Pancreatoduodenectomía robótica para el cáncer de cabeza pancreática: un informe de caso de una técnica estandarizada

El presente protocolo sigue las directrices éticas de la UMC de Ámsterdam. Se obtuvo el consentimiento escrito y oral de la paciente para utilizar sus datos médicos y video operativo para la publicación de este artículo. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de esta revista. 1. Examen preoperatorio Evalúe la tomografía computarizada para determinar la extensión del tumor y verifique si hay vasculatura aberrante y determine un enfoque quirúrgico en consecuencia. Comprobar las contraindicaciones relativas para la RPD, como un IMC >35 kg/m2 y afectación tumoral en la vena porta o vena mesentérica superior que requiera reconstrucción vascular y cirugía abdominal mayor previa con posibles adherencias.NOTA: Es posible realizar una reconstrucción vascular durante la RPD, una vez que el equipo quirúrgico tenga suficiente experiencia (es decir, experiencia >80-100 RPD). 2. Instalación NOTA: El procedimiento es realizado por dos cirujanos experimentados: el cirujano de consola y el cirujano de mesa. Estos dos cirujanos pueden intercambiar posiciones después de que se haya completado la fase de resección. Alternativamente, algunos centros informan un enfoque en el que el cirujano de mesa es reemplazado por un compañero quirúrgico experimentado, residente o enfermera de fregado. El consejo es completar la curva de aprendizaje completa con un enfoque de dos cirujanos. Posicionamiento del paciente Coloque al paciente en una posición supina de Trendelenburg inversa de 20° con una inclinación izquierda de 20°, el brazo derecho bajado sobre una tabla de brazo y el brazo izquierdo abducido. Separe las extremidades inferiores en la posición francesa con la pierna izquierda horizontal para facilitar la posición del cirujano junto a la mesa. Coloque las medias de compresión, el dispositivo de compresión secuencial, el dispositivo de calentamiento para las piernas y un catéter urinario. Posición del cirujano Aplique clorohexidina y cree una exposición estéril. Coloque al primer cirujano entre las piernas del paciente y al segundo cirujano en el lado izquierdo y al asistente en el lado derecho del paciente. Medición de neumoperitoneo y trócar Comience el procedimiento por vía laparoscópica. Coloque una aguja Veress en el punto de Palmer para inducir una presión neumoperitoneal de CO2 de hasta 10-12 mmHg. Mida y marque la posición de los trocares del robot y del cirujano de mesa. Marque el puerto de la cámara a 11-12 cm del margen costal hacia una posición de 2-3 cm a la derecha del ombligo (Figura 2). Marque el puerto de visión y la segunda posición del puerto de 12 mm a 7 cm del puerto de la cámara. Marque un puerto robótico de 7 cm a la izquierda del puerto de la cámara en la línea mediaclavicular izquierda (brazo 4) y un puerto robótico de 7 cm a la derecha del puerto de la cámara en la línea media delclavicular derecha (brazo 2). Marque el puerto del robot para el brazo 1, 7 cm cráneo-lateral del brazo 2 trocar. Ubicación del puerto Coloque el puerto de visión, el segundo puerto de 12 mm y los 4 puertos robóticos en las ubicaciones marcadas. Coloque un puerto de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, a través del cual se coloca un retractor de hígado de serpiente angulado (45 °) debajo del segmento hepático 3-4. Opcionalmente, retraiga el ligamento Teres cranealmente usando una aguja recta percutánea. Laparoscopia diagnóstica y movilización inicial Realizar una laparoscopia diagnóstica completa para las metástasis. 3. Resección NOTA: La secuencia de instrumentos durante cada paso operativo se ve en la Tabla 1. Ligamento de Treitz Cranealizar el epiplón mayor y el colon. Diseccionar el lado izquierdo del ligamento de Treitz para liberar la parte más distal del duodeno y la primera parte del yeyuno de la aorta. Movilización ascendente del colon Diseccionar a lo largo de la curvatura mayor hacia el píloro y movilizar completamente el colon ascendente y la flexión hepática para facilitar la disección uncinada segura. Diseccionar el ligamento gastrocólico. Acoplamiento Coloque y acople el robot sobre el hombro derecho del paciente a los trócares colocados previamente. El brazo robótico 1 está equipado con pinzas cadiere, el brazo 2 está equipado con fórceps bipolares fenestrados, el brazo 3 está equipado con la cámara y el brazo 4 está equipado con gancho de cauterización. El cirujano de mesa está equipado con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.NOTA: Si toda la mesa de operaciones se gira 45 ° con las piernas del paciente a la izquierda en la sala de operaciones, el robot puede ingresar cranealmente sobre el hombro derecho para proporcionar suficiente espacio para la pantalla 3D junto al robot y proporcionar espacio para la enfermera de exfoliación con una mesa. De esta manera, el cirujano de mesa puede usar cómodamente la pantalla 3D con rotación limitada del cuello. Bursa omental (Saco menor) Retraer el estómago cranealmente. Abra la bolsa omental (saco menor) dividiendo el ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm por debajo del pedículo gastroepiploico. Continuar la movilización hacia la flexión hepática. Maniobra de Kocher Kocher hasta la vena renal izquierda, mientras que el brazo 1 está retrayendo el estómago y el duodeno hacia la izquierda de los pacientes. Retraer el yeyuno proximal a través del ligamento del defecto de Treitz en el cuadrante superior supracólico derecho (creación del asa yeyunal para la fase de reconstrucción).NOTA: Tenga cuidado de no rasgar las ramas del SMV debido a la tracción del duodeno. La tracción se puede minimizar retrayendo el colon a la izquierda de los pacientes. Transección del yeyuno proximal Transecte el yeyuno aproximadamente a 10 cm distalmente del páncreas con una grapadora lineal vascular de 60 mm. Linealización del duodeno Movilice el duodeno hasta la cabeza pancreática con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma. Disección y transección de la arteria gástrica derecha (RGA) Movilice, recorte y transecte la arteria gástrica derecha con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma. Transección del estómago distal Esqueletizar el estómago distal justo antes del píloro. Retraiga la sonda nasogástrica 10 cm y transecte el estómago 1-2 cm proximal al píloro con una grapadora lineal de 60 mm de espesor. Disección del portal Comience la disección del portal con el brazo 1 retrayendo la línea de grapa hacia el cuadrante inferior derecho. Ganglio linfático de la arteria hepática (8a) Identifique la estación 8a de los ganglios linfáticos (ganglio linfático de la arteria hepática), movilice, extraiga en una bolsa de extracción (alternativamente: corte el dedo del guante quirúrgico) y envíelo a patología. Movilizar la arteria hepática común. Esqueletización de la arteria gastroduodenal (GDA) y reemplazo de la arteria hepática derecha Esqueletizar la arteria hepática derecha reemplazada y GDA. Coloque bucles de recipientes alrededor de ambos recipientes y fije con clips como medio de retracción como se muestra en la Figura 3. Gire la muestra hacia la izquierda del paciente para que el ligamento hepato-duodenal se pueda visualizar desde el lado derecho. Levante el cuello de la vesícula biliar con el brazo robótico 1 y movilice la arteria hepática derecha reemplazada. Coloque los bucles de los recipientes y fije con clips. Disección y transección del conducto hepático común Diseccionar y transectar el sistema biliar. Luego transecte el conducto hepático común con tijeras frías entre bulldogs (alternativamente grapado con un cartucho vascular). Transección de GDA Después de que se haya confirmado la anatomía arterial, pruebe con pinza el GDA y el transecto. Transecte con una grapadora lineal vascular de 60 mm y coloque dos clips metálicos adicionales en el lado de la arteria hepática. Exposición del páncreas y vena mesentérica superior. Exponer el borde inferior del páncreas Tunelización del páncreas Cree un túnel ancho debajo del páncreas, tunelizando el páncreas utilizando un dispositivo de sellado de vasos de punta roma. Transección pancreática Rodee el páncreas con un asa de vaso, fije con un clip y retraiga cranealmente con el brazo 1. Transecte el páncreas con tijeras diatérmicas, pero tenga cuidado de no cerrar el conducto pancreático con la diatermia. Identificación del conducto pancreático Identificar el conducto pancreático para la transección “fría” y la hemostasia. Usando las tijeras sin rodeos, movilice cuidadosamente la vena porto-mesentérica lejos de la cabeza pancreática para exponer el ‘mesopancreas’. Proceso de uncinado Diseccionar en las siguientes tres fases. Movilización venosa Movilice todo el lado ventral de la vena mesentérica superior desde el cuello pancreático hasta el proceso uncinado utilizando un gancho de diatermia en el brazo robótico 4.NOTA: Cuide la vena gastroepiloide derecha y (potencialmente) la vena colónica derecha. Transección de la vena gastroepiloide derecha Recorte la vena gastroepiloide derecha y transecte entre los clips con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma. Disección a lo largo de la AME Utilice el brazo robótico 1 para retraer el duodeno cerca del proceso uncinado al cuadrante inferior derecho del paciente. Diseccionar entre la cabeza pancreática y la arteria mesentérica superior utilizando un dispositivo de sellado de vasos de punta roma. Identifique el origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior y asegúrela con clip (de metal) antes de transectar con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.NOTA: Tenga cuidado de no dañar la primera rama venosa yeyunal. Disección a lo largo de la arteria hepática derecha Diseccionar aún más la cabeza pancreática diseccionando proximalmente con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma a lo largo de la vena mesentérica superior y la vena porta. Transecte cualquier rama venosa que se origine en la cabeza pancreática. Identifique y recorte la vena pancreaticoduodenal lateral superior (vena de Belcher) antes de transectar con un dispositivo de sellado de vasos de punta roma.NOTA: En caso de una arteria hepática derecha reemplazada, la arteria pancreaticoduodenal inferior y superior puede tener variaciones anatómicas. Linfadenectomía y endobolsaNOTA: Debido a que este paciente tiene una arteria hepática derecha reemplazada, los ganglios linfáticos detrás de la vena porta y la arteria hepática derecha pueden tener que ser diseccionados por separado. Coloque la muestra (y los ganglios linfáticos si corresponde) en una endobolsa grande. Coloque la endobolsa en el cuadrante inferior derecho. Colecistectomía (si corresponde)NOTA: Este paciente tenía antecedentes de colecistectomía; de lo contrario, la colecistectomía se realiza como la parte final de la fase de disección. Coloque la vesícula biliar en una endobolsa separada y coloque esta endobolsa (más pequeña) en la parte superior del hígado.NOTA: La colecistectomía es un buen procedimiento para un residente quirúrgico experimentado o un compañero que completó el entrenamiento básico de robots anteriormente. 4. Reconstrucción Colocación del drenaje Coloque un drenaje quirúrgico completamente en el abdomen. Coloque el drenaje (# 1) a través de Winslow y retraiga hacia la izquierda, con el extremo del drenaje debajo de la endobolsa.NOTA: Después de completar las anastomosis pancreáticas y de las vías biliares, la sección final de este drenaje se extraerá a través del puerto robótico para el brazo 1, de modo que drene ambas anastomosis. Pancreatico- y hepatico-yeyunostomía Equipe el brazo robótico 1 con pinzas cadiere. Equipe el brazo robótico 2 con un controlador de aguja grande con corte de sutura. Equipe el brazo robótico 4 con un controlador de aguja grande y cambie a tijeras curvas monopolares para ambas enterotomías. Configura el bucle yeyunal. Pancreatico-yeyunostomía (PJ) Realice el PJ en un método de conducto a mucosa de dos capas, de extremo a lado, de acuerdo con la técnica de Blumgart modificada. Mattrass Coloque tres suturas de colchón de seda 2-0 de 18 cm. Conduzca la sutura de seda 2-0 en el lado craneal del páncreas a través de todo el páncreas, aproximadamente a 1 cm del margen cortado. Conduzca la sutura a través del yeyuno desde una posición craneal a la caudal. Conduzca la aguja hacia atrás a través del páncreas hacia el plano anterior y sostenga ambos extremos con el brazo 1. Repita esto en la posición central del páncreas alrededor del conducto pancreático y sostenga con el brazo 1. Por último, repita esto en la posición caudal del páncreas. Ata la sutura en la posición caudal del páncreas. Coloque un stent urológico de asa única francés de 7 cm de 6 cm en el conducto pancreático. Ate la sutura en la posición central del páncreas y retire el stent después de atar.NOTA: Sea suave para evitar suturar el conducto pancreático. Por último, ate la sutura en el lado craneal del páncreas y deje todas las agujas en las suturas. Conducto a la mucosa (DTM) Realizar enterotomía con tijeras diatérmicas en el brazo 4. Coloque de 3 a 5 suturas de 3 a 5 paredes posteriores 5-0 (polidioxanona) PDS de 8 cm de conducto a mucosa, comenzando con la posición de las 8 en punto. Retraiga ambos extremos con el brazo 1. Reemplace el stent del conducto pancreático. Esto se puede utilizar para evitar el cierre accidental del conducto con suturas anteriores en caso de un conducto pancreático estrecho. Ahora coloque 3-5 suturas anteriores de 5-0 PDS de 8 cm, inicialmente sin atarse para permitir una vista óptima en el conducto (a menudo estrecho). Después de colocar, ate todas las suturas de PDS. Contrafuerte Reutilizar las mismas tres agujas de seda, utilizadas anteriormente para la capa posterior, para la capa anterior del PJ. Conduce la sutura a través del yeyuno en dirección oblicua en las esquinas y en dirección lateral en el medio y átalas para completar la anastomosis.NOTA: Es esencial que el yeyuno “se superponga” en el páncreas. Hepatico-yeyunostomía (HJ) Cree un bucle de unos 10 cm entre PJ y HJ. Usando tijeras diatérmicas en el brazo 4, abra el intestino antimesentérico. Realice una anastomosis de una sola capa utilizando de 8 a 10 suturas interrumpidas de 5-0 PDS de 8 cm o dos suturas de 4-0 púas de 15 cm. Ambas técnicas se describen a continuación. Técnica de carrera Use tijeras curvas monopolares para realizar la enterotomía. Anclar la primera sutura de púas en la posición de las 7 en punto (conducto biliar de adentro hacia afuera). Ejecute la sutura dos veces al fondear debido a la falta de ganchos en el primer cm de la sutura. Anclar la segunda sutura de púas en la posición de las 9 en punto (conducto biliar de afuera hacia adentro), nuevamente dos veces, y cuelgue con el brazo 1. Ejecute la sutura para la fila posterior hacia la posición de las 3 en punto. Ejecute la sutura para la fila posterior hacia la posición de las 3 en punto. Ata las dos suturas de púas para completar la anastomosis. Coloque una gasa en la anastomosis HJ para verificar si hay posibles fugas de bilis.NOTA: Solo use suturas de púas para una pared gruesa del conducto biliar para evitar la perforación debido a los ganchos. Técnica interrumpida Comience con la colocación de las suturas posteriores. Comience en la fila posterior en la posición de las 6 en punto y ate, luego coloque 2 suturas a cada lado y ate. Coloca las suturas en las esquinas y ata. Coloque y ate las suturas en la fila anterior para completar la anastomosis. Coloque una gasa en la anastomosis HJ para verificar si hay posibles fugas de bilis.NOTA: En caso de una pared delgada del conducto biliar, se puede colocar una sutura de estancia entre el yeyuno y el lecho de la vesícula biliar. Preparación para gastroyeyunostomía (GJ) Introduce un extremo de una sutura de púas de 60 cm de largo (con aguja), y agarra con el brazo 1 a la palanca del HJ. Use brazos robóticos 2 y 4 y ‘camine’ 60 cm sobre el intestino junto con la sutura. Coloque dos puntos de seda 3-0 en el yeyuno para marcar la posición intestinal correcta para el GJ: doble extremo en el lado proximal (‘doble = duodeno’) y un solo distal. Refleja el epiplón y mesocolon cephalad por el asistente laparoscópico y localiza el asa yeyunal y ambas suturas. Coloque el lazo junto al estómago, que se sostiene por el brazo 1, con la sutura de doble extremo a la izquierda. Sutura este asa a la superficie posterior del extremo grapado del estómago con suturas de permanencia. Extracción de drenaje Revise la gasa en HJ para detectar fugas de bilis y retírela. Retire el brazo robótico 1. Extraiga la sección final del drenaje # 1 colocado anteriormente con un agarrador laparoscópico y fije en la piel. Parche de ligamentos y pinzas laparoscópicas Movilice y coloque el ligamento redondo en la parte superior de la vena porta, entre el muñón de la arteria gastroduodenal (GDA) y el PJ. Asegure ambos extremos de la endobolsa con clips y agarre esta y la ubicación de la gastroeyunostomía con dos pinzas laparoscópicas. Retire el retractor hepático. Desacoplamiento Desacople el robot de los trócares y retire el robot de la mesa de operaciones. Gastroyeyunostomía y extracción de muestras Haga una incisión transversal con preservación muscular en el cuadrante superior izquierdo desde el trócar de 5 mm hasta el medial, a través de la vaina del recto. Introduce un puerto de mano medio y extrae ambas bolsas de endo. Extraiga el sitio de gastroyeyunostomía. Realice una gastroyeyunostomía de una sola capa (GJ) con suturas PDS 3-0. Esta es una anastomosis de tipo niño. Enterotomía y anastomosis GJ Retire las líneas de grapa en el lado del estómago y realice la enterotomía en el yeyuno. Suturar las paredes posterior y anterior de la anastomosis de manera corriente. Marcado eferente Inyecte 2 ml de azul tatuaje en la extremidad eferenta del yeyuno para facilitar la colocación endoscópica de un tubo de alimentación naso-yeyunal (‘el azul es para usted’), si es necesario. Realizar la GJ a través de la incisisión transversal, preservación muscular.NOTA: El GJ es una anastomosis cosida a mano, antecólica, de extremo a lado. 5. Cierre Cierre del sitio de extracción Cierre la fascia en dos capas, utilizando dos suturas PDS 2-0 de una sola aguja. Colocación del drenaje #2 Vuelva a insuflar y comprobar la anastomosis GJ por vía laparoscópica. Retire cualquier líquido por succión. Coloque el drenaje # 2 a través del robot trocar 4 hasta debajo del segmento hepático 3 y fije. Cierre del sitio de Trocar Cierre la fascia de todos los sitios de trocar de 12 mm y la piel por vía intracutánea. 6. Gestión postoperatoria Cierre la sonda nasogástrica a las 06:00 h de la mañana siguiente. Si la retención es de <200 ml, retirar después de 4 h y comenzar con una dieta líquida blanda durante 72 h. Evalúe la amilasa de drenaje en los días uno y tres y la PCR sérica en los días tres y cuatro. Comience a caminar supervisado el primer día postoperatorio. Realizar una TC de abdomen si la PCR no disminuye entre el día tres y cuatro con al menos un 10%. Dar de alta a los pacientes una vez que todas las complicaciones médicas o quirúrgicas se han manejado por completo. Retire los drenajes cuando la amilasa es menos de tres veces el límite superior de la amilasa sérica normal y la producción es inferior a 250 ml / 24 horas.