Tecnica di Suini appalti Fegato e trapianto ortotopico con un attivo Porto-Caval Shunt

Tutti gli animali hanno ricevuto la cura umana nel rispetto dei '' Principi di cura degli animali da laboratorio '' formulate dalla Società Nazionale per la ricerca medica e la '' Guida per la cura di animali da laboratorio '' pubblicato dal National Institutes of Health, Ontario, Canada . Il Comitato del Research Institute di Toronto Generale cura degli animali ha approvato tutti gli studi. 1. Organo Retrieval Casa maschi Yorkshire suini tra i 30 ei 35 kg nella struttura di ricerca per 1 settimana prima del trapianto per evitare una reazione fisica indotta da stress (che possono alterare l'esito del perfusione 10,11) e acclimatare gli animali alle condizioni abitative. Velocemente il maiale per un minimo di 6 ore prima dell'induzione dell'anestesia. Anestetizzare il maiale donatore tramite iniezione intramuscolare (im) di una miscela di ketamina (25 mg / kg), atropina (0,04 mg / kg), e midazolam (0,15 mg / kg). </li> Prima di intubazione, assicurare il maiale respira spontaneamente 2 litri di ossigeno dosato con il 5% di isoflurano. In posizione supina, spruzzare le corde vocali con lidocaina al 2% 2 minuti prima l'intubazione per evitare spasmi delle corde vocali. Per un maiale di 35 kg, utilizzare un tubo tracheale 6.5 p. Bloccare il tubo tracheale con 3-5 ml di aria ambiente. Dopo l'intubazione, utilizzare capnometria per confermare il corretto intubazione. Monitorare la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno per pulsossimetria in coda del maiale. Abbassare il vaporizzatore isoflurano al 2%. Regolare la profondità dell'anestesia da valori di concentrazione alveolare minima (MAC); mirare a 2 – 2,5 MAC. Impostare il ventilatore 14 – 16 respiri / min e un volume corrente di 10 – 15 ml / kg di peso corporeo. Inserire un 18 G endovenosa (iv) del catetere in una vena dell'orecchio per consentire l'infusione di soluzione di lattato di Ringer (200 ml / h). Scrub il maiale e coprire con teli sterili. Dopo aver verificato le condizioni di sterilità, fare un follo mediana laparotomiacon a capo una estensione laterale sinistro. Usare un panno per coprire grandi e piccoli intestino prima di spostarli sul lato sinistro. Dividere il legamento falciforme e il legamento triangolare con una cauterizzazione. Rilasciare il fegato dal diaframma sul lato destro utilizzando un elettrobisturi; utilizzare le forbici per la parte superiore tra la cava e il diaframma. Sezionare cava infraepatica giù al ramo della vena surrenalica sul lato destro e la vena renale sul lato sinistro. Separare cava infraepatica e dell'aorta distale uno dall'altro; legare rami aortici alla colonna vertebrale; isolare e arterie renali liberi dal tessuto aderente. Surround ogni arteria renale con una cravatta 2-0. Cranica alla vena renale sinistra, sezionare l'aorta e l'arteria mesenterica. Circondano l'arteria mesenterica con una cravatta 2-0. Dopo l'apertura del cranio peritoneo per mesenterica, seguire attentamente l'aorta verso il tronco celiaco. Sezionare il tronco celiaco caudalmente al portale vein; circondano le arterie gastriche milza e di sinistra, che si diramano posteriormente fuori dal tronco celiaco. Sezionare il tronco celiaco largo della vena porta. Rilasciare la vena porta da una incisione peritoneale tra il pancreas e vena porta. Legare le vene che drenano dal pancreas alla vena porta. Separare il dotto biliare dal legamento epatoduodenale e dividerlo distale dopo la legatura. Legare i vasi linfatici all'interno del legamento epatoduodenale per evitare perdite linfatico. Dividete l'arteria gastroduodenale e arterie gastriche destra tra legami. Legare le vene più piccole. Sezionare l'aorta dietro il diaframma tra il tronco cuore e per celiaci. Posizionare un pareggio per 2-0 in tutto il cranica all'aorta al tronco celiaco. Rimuovere la cistifellea e cauterizzare qualsiasi sanguinamento dal letto cistifellea. Aprire il diaframma. Somministrare 1.000 UI / kg di peso donatore di eparina intracardiaca o iv Impostare isoflurano al 5% (> 2.5 MAC) per ottenereun livello più profondo anestetico. Per un donatore dopo la morte circolatorio (DCD) modello, indurre arresto cardiaco mediante iniezione intracardial di 40 mval KCl 3 minuti dopo la somministrazione di eparina. Imposta arresto cardiaco come punto di partenza di ischemia calda. Legare largo delle precedentemente impostati fasce intorno renale, della milza, mesenterica, e le arterie gastrica sinistra. Legare l'aorta distale tra le arterie renali e iliache e incannulare l'aorta con una linea a filo organo. Legare la vena porta come prossimale possibile e cannulare con un'altra linea filo organo. Dopo aver chiuso il pre-set cravatta intorno all'aorta prossimale, lavare il fegato con 2 litri di freddo University of Wisconsin soluzione (UW) con doppio perfusione via dell'aorta (sacchetto pressione) e della vena porta (gravità-driven). Accise il fegato, lasciando tutti gli altri pescherecci lungo. Lascia un generoso bordo diaframmatica intorno alla cava sovraepatica. Posizionare il fegato in un sacchetto organo sterile su ghiaccio. Durante back-tavolo di preparazione, clamp cava sovraepatica utilizzando un morsetto Satinsky e sciacquare il fegato una seconda volta con circa 0,5 L di soluzione UW retrogradely tramite la vena cava inferiore inferiore finché il deflusso della vena porta è chiara. Legare tutti i rami arteriosi del tronco dell'aorta e per celiaci. Eseguire una perfusione pressione arteriosa back-tavolo con il restante 0,5 L di soluzione UW 12. Lavare il dotto biliare con soluzione UW. Tagliare la patch diaframmatica di dimensioni adeguate. Chiudere tutte le vene frenico – di solito 3, 1 ciascuno a destra ea sinistra, e 1 posteriore – con 4-0 punti di sutura monofilamento di polipropilene. Chiudere il sacchetto organo e memorizzare il fegato in ghiaccio. 2. Destinatario epatectomia Anestetizzare il maiale destinatario un'iniezione im di una miscela di ketamina (25 mg / kg), atropina (0,04 mg / kg), e midazolam (0,15 mg / kg). Posizionare il maiale in posizione supina su un tavolo operatorio sulla cima di una stuoia di riscaldamento. Coprire il wi maialeth una coperta a ricircolo del calore. Prima di intubazione, assicurare il maiale respira spontaneamente 2 litri di ossigeno dosato con il 5% di isoflurano. Spruzzare le corde vocali con lidocaina al 2% 2 minuti prima l'intubazione per evitare spasmi delle corde vocali. Per un maiale di 35 kg, utilizzare un tubo tracheale 6.5 p. Bloccare il tubo tracheale con 3-5 ml di aria ambiente. Dopo l'intubazione, utilizzare capnometria per confermare il corretto intubazione. Monitorare la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno per pulsossimetria in coda del maiale. Posizionare e fissare una sonda di temperatura nel muso del maiale. Abbassare il vaporizzatore isoflurano al 2% (obiettivo per 2-2,5 MAC). Impostare il ventilatore 14 – 16 respiri / min e un volume corrente di 10 – 15 ml / kg di peso corporeo. Usare pomata sugli occhi per prevenire la secchezza mentre sotto anestesia. Utilizzare Seldinger tecnica 13 per inserire un induttore guaina (8,5 Fr) nella sinistra vena giugulare esterna. Utilizzare questo catetere in seguito per un attivo portale-caval-giugulare bypass. Utilizzare Seldinger technique inserire una nutrizione parenterale (TPN) catetere totale (9,5 Fr) nella vena giugulare destra esterna. In condizioni sterili, sezionare la carotide destra e inserire un catetere di polipropilene (18 G) per il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva. Circondano l'arteria con una cravatta di seta 2-0 per permettere la legatura d'emergenza. Abbassare il vaporizzatore isoflurano al 1% (1,5-2 MAC) e aggiungere propofol (5-8 mg / kg / ora iv) per mantenere la profondità dell'anestesia. Per l'analgesia, utilizzare iv infusione continua di fentanil citrato (più preferito, 2 mg / kg / ora) o remifentanil (seconda scelta, 15 mg / kg / ora). Prima incisione cutanea, dare 1.000 mg di cefuroxima e 500 mg di metronidazolo ev. Impostare una pompa per infusione con Ringer lattato con 5% di glucosio a 150 ml / h. Posizionare la coperta a ricircolo di calore sulla zona della testa e del collo. Scrub il maiale e coprire con teli sterili. In condizioni sterili, fare una laparotomia mediana. Inserire una r addominaleetractor per ottenere un sufficiente accesso al quadrante superiore destro. Dividere il legamento falciforme e il legamento triangolare con cauterizzazione. In più passaggi, dividere il legamento epatoduodenale vicino al fegato tra i legami. Identificare, dividere, e segnare i rami del dotto biliare e dell'arteria epatica. Sezionare l'arteria epatica retrograda fino alla divisione dell'arteria gastroduodenale. Assicurarsi che un morsetto bulldog combacia con la comune dell'arteria prossimale epatica all'arteria gastroduodenale per dopo il serraggio. Liberare la vena porta dal tessuto aderente. Mobilitare la vena cava dal retroperitoneo sul lato destro con un elettrobisturi. Utilizzare forbici per la parte superiore tra la cava e il diaframma. Sezionare cava infraepatica giù al ramo della vena surrenalica sul lato destro e la vena renale sul lato sinistro. Esporre l'ilo della milza. A metà percorso la lunghezza della milza, con attenzione chiaraf splenica e la vena da strati peritoneali aderito. Surround sia splenica e la vena di 4 2-0 cravatte di seta. Inserire un 8.5 Fr guaina induttore con 2 fori supplementari nella punta del catetere nella vena splenica, che punta distale verso la vena porta. Fissare il catetere distale al suo inserimento con uno dei 2-0 legami e chiudere la vena prossimale all'inserimento con un altro 2-0 cravatta. Lasciare le altre 2 legami aperto. Prelevare il sangue dal catetere, lavare con 10 ml di soluzione salina, e chiudere il morsetto del catetere. Riempire soluzione salina in un bypass consiste di una testa centrifuga pompa, un tubo giugulare (3/16 "), e l'afflusso sia un ramo portale (3/16") e un ramo cavale (1/4 ", il connettore Luer Lock prossimale apertura). Mettere un morsetto del tubo sull'estremità prossimale del tubo cava. Collegare il portale e l'apertura giugulare della tangenziale di entrambi i cateteri introduttore (Figura 1) e sigillare la connection con un anello di fascetta metallica. Mettere la testa della pompa centrifuga nella posizione della pompa. Dare 1.000 mg di acido tranexamico e 10.000 UI di eparina 3 min iv prima di clampaggio. Ridurre la velocità di infusione di propofol a 2 mg / kg / ora per il tempo della fase anepatica. Regolare la concentrazione isoflurano per la pressione arteriosa e la reattività del maiale. Aprire i ganci di entrambi i cateteri introduttori guaina e cross-clamp la vena porta. Assicurarsi che il sangue è in esecuzione attraverso il bypass passivamente. Avviare la pompa centrifuga a circa 1.500 giri / min. Continuare bloccaggio trasversale se a) il maiale è cardiovascularly stabile e b) il bypass è in esecuzione a circa 500 ml / min. Se il maiale non tollera il clampaggio, il volume sostituto (cristalloidi o colloidi) e agenti inotropi (noradrenalina in piccolo boli). Croce morsetto della vena cava infraepatica solo cranica alle vene renali utilizzando un morsetto De Bakey-Beck. Applicare una pressione decisa sulle tiss fegatoue per spremere una parte del sangue residuo. Cross-clamp vena cava sovraepatica tra cui un cerchio diaframmatica utilizzando un morsetto Satinsky mentre ritraendo il fegato caudale. Tagliare la vena cava sovraepatica direttamente al suo confine con il tessuto epatico. Quindi, tagliare la vena porta vicino al ilo epatico. Circa 4 cm craniale del morsetto infraepatica cava, praticare un foro nella parete anteriore della vena cava. In questo foro, posizionare il connettore di apertura by-pass 'cavale con il blocco Luer rivolto anteriormente. Fissare il connettore nella cava infraepatica con 1-0 cravatte di seta. Quindi, aprire il morsetto tubo del ramo cavale della tangenziale. Infine, aprire il morsetto cava infraepatica per consentire un bypass caval-giugulare oltre alla esistente bypass porto-giugulare. Aumentare la velocità della pompa a circa 2500 giri / min tale che il deflusso bypass sul lato giugulare è tra 900 – 1.100 ml / min. Accise il fegato nella sua restante connection cranica al connettore bypass infraepatica, assicurando che i legami che fissano il collegamento di bypass non sono tagliati. Posizionare la tangenziale tubatura con attenzione per evitare attorcigliamenti. Dare 500 mg di metilprednisolone per inizializzare immunosoppressione. 3. Vessel Ricostruzione Utilizzando 4-0 suture in polipropilene monofilamento, vicino tutti e 3 ostia vena frenico sul lato beneficiario al diaframma della cava sovraepatica. Stitch suture a doppio braccio 4-0 monofilamento polipropilene dentro-fuori in entrambi gli spigoli della cava sovraepatica sul lato ricevente. Rimuovere la borsa donatore di organi dal contenitore di ghiaccio. Aprire la busta organo, rimuovere il fegato del donatore, e inserirlo nella cavità addominale. Per un anastomosi end-to-end della cava sovraepatica, tagliare il donatore vena sovraepatica cava per adattarsi al lato ricevente. Utilizzando gli aghi interni dei punti angolari lato ricevente, fare un angolo punto interno-esterno su ciascuno dei lati del suprahcava donatore epatico. Girato entrambe le estremità della sutura destra insieme. Approssimativo entrambi ostia di ricevente e donatore cava, poi legare entrambi i finali della sutura sinistra. Girato alla fine più corto e fare un punto esterno-interno della cava destinatario parete posteriore vicino al pareggio. Eseguire oltre il muro posteriore, idealmente eversione le pareti cava. Aggiungere 2-3 punti della parete anteriore con la stessa sutura volta che il lato destro è stato raggiunto, allora girato questa sutura finale. Eseguire il muro frontale con la sutura rimanente dalla sinistra. Legare insieme entrambe le suture utilizzate per la schiena e le pareti frontali. Legare le altre due finali di sutura in alto a destra. Dopo il taglio della vena porta donatore ad una lunghezza appropriata, eseguire una anastomosi vena end-to-end nello stesso modo, usando suture in polipropilene monofilamento 6-0. Poco prima di terminare con la parete frontale, intubare il lume della cava infraepatica con un'altra linea filo e scovare la soluzione UW con 1 L di soluzione salinaa temperatura ambiente attraverso la vena cavaportal infraepatica. Completare l'anastomosi e legare le suture, lasciando circa 0,5 cm di fattore di crescita. In altre De Bakey- Beck morsetto sulla cava infraepatica donatore. Aprire il morsetto cava sovraepatica e controllare il sanguinamento. Poi, reperfuse fegato aprendo il morsetto portale. Utilizzare suture in polipropilene monofilamento 6-0 per i punti emostatici. Diminuire la velocità della pompa di bypass a circa 1.500 giri / min e chiudere il morsetto del catetere introduttore guaina portale. Fissare nuovamente il lato destinatario della vena cava infraepatica e mettere un morsetto del tubo da parte cavale della tangenziale. Fermare la pompa centrifuga. Tagliare i lacci del connettore cavale e rimuoverlo. Restituisce il sangue residuo dalla tangenziale al maiale attraverso il catetere giugulare. Chiudere il morsetto del catetere giugulare e scollegare il bypass. Dare 100 mg di solfato di protamina per antagonizzare l'eparina. Faccia attenzione di piemodinamica di g durante la procedura; utilizzare catecolamine per pressione di supporto e bicarbonato di sodio sostituto di acidosi metabolica. Eseguire una anastomosi end-to-end della cava infraepatica nuovo nel modo sopra descritto, utilizzando 5-0 suture monofilamento di polipropilene. Reperfuse cava inferiore infraepatica rilasciando entrambi i morsetti. Tagliare una patch aortica intorno tronco celiaco del donatore. Legare il destinatario arteria gastroduodenale vicino alla arteria epatica comune. Mettere un morsetto bulldog sul dell'arteria epatica comune prossimale fino al bivio dell'arteria gastroduodenale. Tagliare una piccola patch arteriosa con una forbice Potts, utilizzando il tessuto vascolare attorno alla giunzione. Lavare l'arteria epatica del donatore con 10 ml di soluzione fisiologica eparinizzata e mettere un altro bulldog morsetto ulteriormente distale per evitare indietro sanguinamento. Anastomose il end-to-end ostia arteriosa in una tecnica paracadute correnti, usando una sutura in polipropilene monofilamento 6-0. Reperfuse dapprima opening distale e quindi i morsetti bulldog prossimali. Anastomose la end-to-end del dotto biliare con 2 6-0 suture monofilamento di polipropilene con la tecnica di corsa sopra descritta. Assicurarsi che le grandi porzioni di tessuto peribiliare sono inclusi perché il dotto biliare suina è molto fragile e strappa facilmente. Dopo aver controllato per l'emostasi, rimuovere il catetere introduttore dalla vena splenica. Chiudere le estremità prossimali e distali con i restanti 2 legami. Chiudere la parete addominale con una dimensione 1 monofilamento sutura riassorbibile. Chiudere la pelle o con una spillatrice pelle o qualsiasi esecuzione 2-0 sutura. Fase 4. Post-operatorio Usare la tastiera di riscaldamento e la coperta a circolazione di calore per mantenere il caldo maiale. Emogasanalisi campione orarie. Regolare la disidratazione, aumentando la velocità di infusione. Svezzare il anestesia. Ventilare il maiale per altre 2 ore. Rimuovere il catetere introduttore dalla giugulare sinistra vein. Premere con forza per qualche minuto per prevenire le emorragie. Tunnel catetere sottocutanea TPN al lato del collo del maiale. Fissate con 2-0 punti di sutura. Rimuovere la linea arteriosa dopo 2 ore se il maiale è emodinamicamente stabile senza il supporto di catecolamine. Assicurarsi che il lato di puntura, non è il sanguinamento. In caso contrario, fare un a borsa di punto 6-0 intorno al foro arterioso senza chiudere l'arteria. Chiudere il sito di incisione. Fermare la ventilazione una volta che il maiale è in grado di respirare autonomamente. Staccare il tubo di ventilazione dal tubo tracheale. Ripetutamente controllare se il maiale è la respirazione a sufficienza. Posizionare il maiale in posizione prona in una sola penna animale dotato di una lampada di riscaldamento. Estubare una volta che il maiale è in grado di tenere su la testa in modo indipendente. Non lasciare un animale incustodito fino a quando non ha ripreso conoscenza sufficiente a mantenere decubito sternale. Casa maiale separatamente per l'intero periodo post-operatorio. Forniredolore iv sufficienti di farmaci dopo l'intervento (ad esempio, buprenorfina 0,01-0,05 mg / kg ogni 6 ore). Se il maiale non beve in modo indipendente, sostituire abbastanza volume iv Continuare metilprednisolone come immunosoppressione (giorno 250 mg post-operatorio (POD) 1 del mattino e poi di 125 mg ogni mattina). Avviare cefalosporine 2 mg / kg PO due volte al giorno da POD2 su. Somministrare 500 mg di metronidazolo e 1.000 mg di cefazolina due volte al giorno, e 20 mg di pantoprazolo volta al giorno fino POD3. Monitorare il maiale da vicino. Non esitate a sacrificarlo se mostra segni di sofferenza (per esempio, letargia, rifusione da bere, acidosi persistente o ipoglicemia, o segni di emorragia o di peritonite). Per l'eutanasia, Exsanguinate il maiale sotto anestesia profonda isoflurano (5%,> 2,5 MAC) tagliando la cava sovraepatica.