アクティブポルト大静脈シャントを使用して、ブタ肝臓調達と同所移植の技術

すべての動物は医学研究と健康、オンタリオ州、カナダの国立研究所によって公開 '' '実験動物の管理のためのガイド」のため国立協会によって定式化' ''実験動物管理の原則」に準拠して人道的なケアを受け。トロント一般研究所の動物管理委員会は、すべての研究を承認しました。 1.オルガン検索移植前1週間のための研究施設では30と35キロの間にハウスの雄ヨークシャーブタ（灌流の結果10,11変更することができます）と住宅事情に動物を順応さストレス誘発物理的反応を防止することができます。前麻酔の導入に6時間の最小値のための豚を高速です。 ケタミン（25 mgの/ kg）を、アトロピン（0.04ミリグラム/ kg）を、およびミダゾラム（0.15ミリグラム/ kg）を混合物の筋肉内（IM）注射によるドナー豚を麻酔。 </li> 挿管の前に、豚が自発的にイソフルランの5％を投与した酸素の2 Lを呼吸することを確認します。仰臥位では、声帯の痙攣を回避するために挿管前に2％リドカイン2分で声帯をスプレー。 35キロの豚については、6.5のFR気管チューブを使用しています。室内空気の3〜5ミリリットルで気管チューブをブロックします。 挿管後、正しい挿管を確認するためにカプノメトリを使用しています。豚の尾のパルス酸素濃度計によって心拍数と酸素飽和度を監視します。 2％のイソフルラン気化器を下げます。 最小限の肺胞内濃度（MAC）値によって麻酔の深さを調整します。 2.5 MAC – 2を目指します。 16呼吸/分および10の一回換気量 – – 15ミリリットル/ kg体重14に人工呼吸器を設定します。 乳酸リンゲル液（200ミリリットル/時間）の注入を可能にするために、耳静脈のいずれかで18 G静脈内（IV）カテーテルを配置します。豚をスクラブし、滅菌ドレープでそれをカバーしています。 無菌状態を確認した後、正中開腹folloを作ります左側拡張によって結婚。左側に移動する前に、大小の腸をカバーするためにタオルを使用してください。 焼灼を使用して、鎌状靱帯と三角靱帯を分割します。 電気メスを使用して、右側の振動板からの肝臓をリリース。静脈とダイヤフラムとの間の上部のためのはさみを使用しています。右側の副腎静脈と左サイドの腎静脈の分岐まで肝臓下の静脈を解剖。 互いに肝臓下静脈および遠位大動脈を分離します。脊椎に大動脈の枝を連結。付着組織から腎動脈を分離し、無料。 2-0タイで各腎動脈を囲みます。 左腎静脈への頭蓋、大動脈および腸間膜動脈を解剖。 2-0のタイとの腸間膜動脈を囲みます。 腸間膜動脈に腹膜頭蓋を開いた後、慎重に腹腔動脈に向かって大動脈に従ってください。 VEのポータルに尾側に腹腔動脈を解剖で;どの分岐後方腹腔動脈から、脾臓、左胃動脈を囲みます。門脈から腹腔動脈を解剖。 膵臓および門脈の間腹膜切開によ​​り門脈をリリース。門脈に膵臓から排出静脈を縛ります。 肝十二指腸間膜から胆管を分離し、遠位連結後、それを分割します。 リンパ管の漏れを防止するために肝十二指腸間膜内リンパ​​管を結紮。ネクタイの間に胃十二指腸動脈と右胃動脈を分割します。小さい静脈を結紮。 心と腹腔トランク間のダイアフラムの背後にある大動脈を解剖。腹腔動脈の頭蓋大動脈の周りに2-0ネクタイを配置します。 胆嚢を削除し、胆嚢床からの出血を焼灼。 絞りを開きます。心臓内ヘパリン1,000 IU / kgのドナー体重を管理またはIV達成するために、5％（> 2.5 MAC）にイソフルランを設定より深い麻酔レベル。循環死​​（DCD）モデルの後のドナーについては、ヘパリン投与後40 mvalのKCl 3分の心臓内注射により心停止を誘発します。温虚血の出発点として、心停止を設定します。 腎臓、脾臓、腸間膜、左胃動脈の周りに予め設定された関係を縛ります。腎臓および腸骨動脈との間に遠位大動脈を縛るとオルガンフラッシュラインと大動脈にカニューレを挿入。 として近位できるだけ門脈を縛ると別の器官フラッシュラインでそれにカニューレを挿入。 近位大動脈の周りに予め設定されたネクタイを閉じた後、大動脈（圧力バッグ）と門脈（重力駆動）を介して二重の灌流を用いた冷ウィスコンシン大学（UW）の溶液2Lで肝臓をフラッシュします。 長い残りのすべての船を残し、肝臓を切除。肝上大静脈の周りに寛大な横隔膜リムのままにしておきます。氷上で滅菌臓器袋に肝臓を置きます。 バック表作成、CLの間にSatinskyクランプを使用して、肝上大静脈をAMPおよび門脈流出が透明になるまで逆行下部下大静脈を介して肝臓にUW液約0.5リットルで2回洗浄します。 大動脈および腹腔トランクのすべての動脈枝を縛ります。 UW液12の残りの0.5リットルで動脈背表圧力灌流を行います。 UW液を用いて胆管をフラッシュします。 まともなサイズに横隔膜パッチをトリミングします。すべて閉じて横隔静脈 – 通常3,1それぞれ左右、および1後部 – 4-0モノフィラメントポリプロピレンステッチを使用して。 臓器袋を閉じて、氷の上に、肝臓を格納します。 2.受信者の肝切除ケタミン（25 mgの/ kg）を、アトロピン（0.04ミリグラム/ kg）を、およびミダゾラム（/ kgの0.15 mg）を混合物の筋肉内注射することにより、受信者の豚を麻酔。 加熱マットの上に手術台に仰臥位で豚を配置します。豚のwiをカバー熱循環毛布番目。 挿管の前に、豚が自発的にイソフルランの5％を投与した酸素の2 Lを呼吸することを確認します。声帯のけいれんを避けるために挿管前に2％リドカイン2分で声帯をスプレーしてください。 35キロの豚については、6.5のFR気管チューブを使用しています。室内空気の3〜5ミリリットルで気管チューブをブロックします。 挿管後、正しい挿管を確認するためにカプノメトリを使用しています。豚の尾のパルス酸素濃度計によって心拍数と酸素飽和度を監視します。ブタの鼻の中に温度プローブを配置し、固定します。 2％（ – 2.5 MAC 2を目標）にイソフルラン気化器を下げます。 16呼吸/分および10の一回換気量 – – 15ミリリットル/ kg体重14に人工呼吸器を設定します。 麻酔下ながら乾燥を防ぐために、目に軟膏を使用してください。 左外頚静脈にシース誘導因子（8.5神父）を挿入するセルジンガー法13を使用してください。アクティブポータル大静脈 – 頸静脈バイパスのために、この後、カテーテルを使用してください。 セルジンガーtechniquを使用してくださいeは右外頸静脈への完全非経口栄養（TPN）は、カテーテル（9.5神父）を挿入します。 無菌条件下で、右頸動脈を切開し、侵襲的動脈圧モニタリングのためのポリプロピレンカテーテル（18 G）を挿入します。緊急連結を可能にするために2-0絹のネクタイと動脈を囲みます。 麻酔の深さを維持するために – （8 / kg /時間のIV 5） – （MAC 2 1.5）とプロポフォールを追加し、1％のイソフルラン気化器を下げてください。鎮痛のために、クエン酸フェンタニル（最も好ましい、2μgの/ kg /時間）またはレミフェンタニル（第二希望、15μgの/ kg /時間）の連続静脈内注入を使用しています。 皮膚切開前に、セフロキシムとメトロニダゾールivの500 mgの1,000 mgを得。 150ミリリットル/時で5％グルコースを乳酸リンゲル液を用いて、輸液ポンプを設定します。 頭頸部領域に熱循環毛布を置きます。豚をスクラブし、滅菌ドレープでそれをカバーしています。 無菌条件下で、正中開腹術を行います。腹部Rを挿入etractor右上腹部への十分なアクセスを取得します。 falciforme靭帯と焼灼を使用して三角靱帯を分割します。 複数のステップでは、ネクタイの間に肝臓に近い肝十二指腸間膜を分割します。特定し、分割し、肝動脈と胆管の分岐をマークします。 胃十二指腸動脈の分割まで逆行肝動脈を解剖。ブルドッグクランプが後クランプするための胃十二指腸動脈に総肝動脈の近位の周りにフィットすることを確認してください。 付着組織から門脈を解放します。 電気メスを使用して右側の後腹膜から大静脈を動員。静脈とダイヤフラムとの間の上部のためのはさみを使用してください。右側の副腎静脈と左サイドの腎静脈の分岐まで肝臓下の静脈を解剖。 脾臓の門を公開します。ほぼ中間脾臓の長さに沿って、注意深く明確付着腹膜層からの脾動脈と静脈F。 4 2-0シルクネクタイと脾動脈と静脈の両方を囲みます。 門脈に向かって遠位方向に向い、脾静脈にカテーテルの先端にある2つの追加の穴と8.5のFRシースデューサを挿入します。 2-0の関係のいずれかでの挿入に遠位カテーテルを修正し、別の2-0タイでの挿入に静脈近位を閉じます。オープン他の2の関係を残しま​​す。 、カテーテルから血液を描くの生理食塩水10mlで、それをフラッシュして、カテーテルのクランプを閉じます。 近位に遠心ポンプヘッドからなるバイパスへの生理食塩水、頚管（3/16 "）、およびポータルブランチ（3/16両方からの流入」）と大静脈の枝（1/4"、ルアーロックコネクタを埋めます開口部）。大静脈チューブの近位端にチューブクランプを置きます。 ポータルとの両方のシース導入器カテーテル（ 図1）へのバイパスの頸静開口部を接続し、conneをシール金属ホースクランプリングとction。そのポンプ位置に遠心ポンプヘッドを置きます。 クロスクランプの前にトラネキサム酸およびヘパリン3分IVの万IU 1,000 mgを得。肝外性の相の時間のために2mg / kg /時間にプロポフォール注入率を低下させます。動脈圧と豚の反応性にイソフルラン濃度を調整します。 シースイントロデューサカテーテルおよびクロスクランプ門脈の両方のクランプを開きます。血液が受動的にバイパスを介して実行されていることを確認してください。 約1,500回/分で遠心ポンプを起動します。 A）豚がcardiovascularly安定であり、b）はバイパスが約500 ml /分で実行されている場合、クロスクランプを続けます。豚は、クロスクランプ、代替ボリューム（クリスタロイド又はコロイド）と強心薬剤（小丸薬でノルエピネフリン）を許容しない場合。 クロスデBakey·ベッククランプを使用して、腎静脈にちょうど頭蓋肝臓下の大静脈をクランプします。肝臓TISSにしっかりと圧力をかけますUEは、残存血液の一部を絞り出します。尾側の肝臓を後退しながらSatinskyクランプを使用して、横隔膜リムを含む肝上大静脈をクロスクランプ。 肝組織との境界で直接肝上大静脈をカットします。次に、肝門部付近の門脈をカット。 肝臓下静脈クランプの約4センチ頭蓋、大静脈の前壁に穴をカット。この穴に、ルアーロックを前方に向けてバイパス「大静脈開口部のコネクタを配置。 1-0シルクネクタイと肝臓下静脈にコネクタを固定します。そして、バイパスの大静脈枝のチューブクランプを開きます。 最後に、既存のポルト頚バイパスに加えて、大静脈、頚静脈バイパスを可能にするために肝臓下静脈クランプを開きます。 1100ミリリットル/分 – 約2,500回/分頚側のバイパス流出は900との間にあるようにポンプ速度を上げます。 その残りのCの肝臓を切除肝臓下のバイパスコネクタに頭蓋onnection、バイパス接続を確保絆が切断されていないことを保証します。よじれを避けるために慎重に管バイパスを配置します。免疫抑制を初期化するために、メチルプレドニゾロンの500 mgを得。 3.船舶の復興肝上大静脈の開口で、受信者側のすべての3つの横隔静脈口近くに4-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸を使用して。受信者側の肝上大静脈の両方の隅に内外二重武装4-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸をステッチ。 アイスボックスからドナー臓器袋を取り出します。 、臓器袋を開けドナーの肝臓を除去し、腹腔内に配置します。 肝上大静脈のエンドツーエンドの吻合のために、受信者側に適合するように、ドナー肝上大静脈をトリミング。受信者側コーナーステッチの内側の針を使用して、suprahの各辺の内外コーナーステッチを行いますepaticドナー静脈。 一緒に右の縫合糸の両端を撃ちました。次に左側の縫合糸の両方の終末を結ぶ、レシピエントとドナー静脈の両方の小孔を近似します。 短い端を撮影して、次のタイに戻って壁を受信者の静脈の外内側のステッチを行います。理想的には、静脈壁を外転、後壁の上に実行してください。 右側に達した後、同じ縫合糸で2-3前壁ステッチを追加し、この縫合結末を撃ちました。左隅からの残りの縫合糸を使用して前壁の上に実行します。一緒に背中と前壁に使用される両方の縫合糸を結びます。右コーナーで他の二つの縫合糸終末を結びます。 適切な長さにドナー門脈をトリミングした後、6-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸を使用して、同様の方法で、エンドツーエンドの門脈吻合を行います。まもなく前壁で終了する前に、別のフラッシュラインと肝臓下の静脈の内腔を挿管し、生理食塩水1LでUW液を洗い流しますRTで肝臓下cavaportal静脈から。 吻合を完了し、成長因子のおよそ0.5cmに残して、縫合糸を結びます。別のデBakey-ベックはドナー肝臓下静脈へクランプ置きます。 肝上大静脈クランプを開き、出血を確認してください。そして、ポータルクランプを開くことによって、肝臓を再灌流。 止血ステッチのための6-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸を使用してください。約1,500回/分にバイパスポンプの回転数を減少させ、ポータルシース導入カテーテルのクランプを閉じます。 肝臓下の大静脈の受信者側がReclamp、バイパスの大静脈部分にチューブクランプを置きます。遠心ポンプを停止します。 大静脈コネクタの絆をカットし、それを削除します。頸静脈カテーテルを介して豚にバイパスからの残りの血液を返します。 頸静脈カテーテルのクランプを閉じ、バイパスを外します。ヘパリンに拮抗するために硫酸プロタミンの100 mgを得。パイの特別な注意を払ってくださいこれらのステップの間にGの血行動態。圧力サポートと代謝性アシドーシスの代替重炭酸ナトリウムのためのカテコールアミンを使用しています。 5-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸を用いて、上記のように再び肝臓下静脈のエンドツーエンドの吻合を実行します。両方のクランプを解除することにより肝臓下の下の静脈を再灌流。 ドナーの腹腔動脈の周りの大動脈パッチをトリミングします。総肝動脈に近い受信者胃十二指腸動脈を縛ります。胃十二指腸動脈の接合部の近位に総肝動脈にブルドッグクランプを置きます。接合部の周りの血管組織を使用して、ポッツはさみと小さな動脈パッチをトリミング。 ヘパリン化生理食塩水10mlでドナー肝動脈をフラッシュし、別のブルドッグは、出血をバック避けるために、さらに遠位クランプ置きます。 6-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸を使用して、実行中のパラシュート法で動脈小孔のエンドツーエンドの吻合。最初OPEによって再灌流寧遠位した後、近位ブルドッグクランプ。 上述の技術を使用して実行されている2 6-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸で胆管のエンドツーエンドの吻合。ブタ胆管は非常に壊れやすく、簡単に涙ためperibiliary組織の大部分が含まれていることを確認してください。 止血のためにチェックした後、脾静脈からシース導入カテーテルを取り除きます。残りの2タイで近位端および遠位端を閉じます。 サイズ1モノフィラメント吸収性縫合糸で腹壁を閉じます。いずれかのスキンステープラーまたは実行中の2-0縫合糸で皮膚を閉じます。 4.術後相豚を暖かく保つために加熱パッドと熱循環ブランケットを使用してください。 毎時サンプル血液ガス。注入速度を増加させることによって脱水を調整します。 麻酔を離​​乳させます。別の2時間豚を換気します。 VEの左頸静脈からのシース導入カテーテルを削除である。プレス数分の出血を防ぐためにしっかりとしました。 豚の首の側にトンネルTPNカテーテルを皮下に。 2-0縫合糸で固定します。 豚は、カテコールアミンのサポートなしで血行力学的に安定であれば、2時間後に動脈ラインを削除します。穿刺側は出血していないことを確認してください。それ以外の場合は、動脈を閉じずに、動脈の穴の周りに6-0巾着ステッチを作ります。切開部位を閉じます。 豚は、独立して呼吸することができたら、換気を停止します。気管チューブからの換気チューブを外します。豚が十分に呼吸している場合、繰り返し確認してください。 加熱ランプを備えた単一の動物ペンに腹臥位で豚を配置します。抜管はかつて豚は、独立して、彼の頭を保持することができます。それは胸骨横臥位を維持するのに十分な意識を取り戻したまで無人動物を放置しないでください。ハウス全体術後期間の別々の豚。 提供します術後に十分な静脈内鎮痛薬（例えば、ブプレノルフィン0.01から0.05ミリグラム/ kgのすべての6時間）。 豚は、独立して飲まれない場合は、十分なボリュームIVを置き換えます （毎朝250mgの術後日（POD）1朝、その後125 mg）で免疫抑制としてメチルプレドニゾロンを続行します。上POD2から一日二回の2mg / kg、経口セファロスポリン起動します。 メトロニダゾール500mgの1日2回セファゾリン1,000mgのと同様に、一日一回POD3までパントプラゾール20mgを投与します。 密接に豚を監視します。それは苦痛の兆候を示している場合、それを生け贄に捧げることを躊躇しないでください（例えば、無気力、再注輸は、永続的なアシドーシスや低血糖症、または出血または腹膜炎の徴候を飲みます）。安楽死のために、肝上大静脈を切断することにより、深いイソフルラン麻酔（5％、> 2.5 MAC）の下に豚を放血。