Technik der Schweineleber Beschaffung und orthotopen Transplantation mit einem Active Porto-Kava-Shunt

Alle Tiere erhielten humane Pflege im Einklang mit den '' Principles of Laboratory Animal Care '' von der Nationalen Gesellschaft für Medizinische Forschung und dem "Leitfaden für die Pflege von Labortieren" formuliert "von den National Institutes of Health, Ontario, Canada veröffentlicht . Die Animal Care Committee der Toronto General Research Institute stimmten allen Studien. 1. Organ Retrieval Haus männlichen Yorkshire Schweine zwischen 30 und 35 kg in der Forschungsanlage für 1 Woche vor der Transplantation, eine spannungsinduzierte körperliche Reaktion (der die Durchblutung des Ergebnisses 10,11 verändern können) und um die Tiere, um die Wohnverhältnisse zu akklimatisieren zu verhindern. Schnell das Schwein für mindestens 6 Stunden vor der Einleitung der Narkose. Betäuben das Spenderschwein durch eine intramuskuläre (im) Injektion einer Mischung aus Ketamin (25 mg / kg), Atropin (0,04 mg / kg) und Midazolam (0,15 mg / kg). </li> Vor Intubation, sicherzustellen, das Schwein spontan atmet 2 L von Sauerstoff mit 5% Isofluran dosiert. In Rückenlage, sprühen die Stimmbänder mit 2% Lidocain 2 min vor der Intubation zu Stimmbandkrämpfe zu vermeiden. Für einen 35 kg Schwein, verwenden Sie ein 6,5 Fr Trachealtubus. Sperrung der Trachealtubus mit 3-5 ml Raumluft. Nach der Intubation, benutzen Kapnometrie korrekte Intubation zu bestätigen. Überwachen Sie die Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie bei der Schweineschwanz. Senken Sie die Isofluran-Verdampfer bis 2%. Stellen Sie die Tiefe der Anästhesie durch Werte minimal alveolare Konzentration (MAC); Ziel für 2-2,5 MAC. Stellen Sie das Beatmungsgerät 14 bis 16 Atemzüge / min und einem Atemvolumen von 10 bis 15 ml / kg Körpergewicht. Ein 18G intravenöse (iv) Katheter nach einem der Ohrvenen der Infusion von Ringer-Laktat-Lösung (200 ml / h) zu ermöglichen. Scrub die Schweine- und decken Sie es mit sterilen Tüchern. Nachdem er sich vergewissert sterilen Bedingungen, machen Sie eine Mittellinie Laparotomie Follodurch eine linke seitliche Erweiterung heiraten. Verwenden Sie ein Handtuch auf großen und kleinen Darm, bevor sie auf die linke Seite zu decken. Teilen Sie das Ligamentum falciforme und den dreieckigen Ligament mit einem Brenneisen. Lassen Sie die Leber vor der Membran auf der rechten Seite unter Verwendung eines elektro cautery; mit einer Schere für den oberen Teil zwischen dem Cava und Zwerchfell. Sezieren die infrahepatische cava auf dem Zweig des Nebennierenvene auf der rechten Seite und der Nierenvene auf der linken Seite. Trennen Sie die infrahepatische Cava und Aorta distal voneinander; ligieren Aortenäste an der Wirbelsäule; isolieren und kostenlos Nierenarterien von anhaftendem Gewebe. Umgeben Sie jedes Nierenarterie mit einem 2-0 Unentschieden. Kranial der linken Nierenvene, sezieren die Aorta und A. mesenterica. Umgeben die A. mesenterica mit einem 2-0 Unentschieden. Nach dem Öffnen des Bauchfells kranial der A. mesenterica, befolgen Sie die Aorta in Richtung des Truncus coeliacus. Präparieren Sie die Truncus coeliacus kaudal zum Portal vein; umgeben die Milz und linken Magen-Arterien, die Niederlassung nach hinten aus dem Truncus coeliacus. Präparieren Sie die Zöliakie-Stamm aus der Pfortader. Lassen Sie die Pfortader durch eine Peritonealdialyse Einschnitt zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Pfortader. Abbinden Venen aus der Bauchspeicheldrüse in die Pfortader. Trennen Sie den Gallengang aus dem Ligamentum hepatoduodenale und teilen sie distal nach der Ligation. Ligieren die Lymphgefäße im Ligamentum hepatoduodenale zu lymphatischen Auslaufen zu verhindern. Teilen Sie die gastroduodenalen Arterie und rechts Magen Arterien zwischen Krawatten. Ligieren kleineren Adern. Präparieren Sie die Aorta hinter der Membran zwischen dem Herzen und Truncus coeliacus. Legen Sie eine 2-0 Krawatte um die Aorta kranial des Truncus coeliacus. Entfernen Sie die Gallenblase und kauterisieren Blutung aus der Gallenblase Bett. Öffnen Sie die Blende. Verwalten 1.000 IE / kg Spendergewicht von Heparin intrakardial oder iv Set Isofluran bis 5% (> 2,5 MAC), um zu erreichenein tieferer Narkoseniveau. Auf ein Spender nach Kreislauf Tod (DCD) Modell, induzieren Herzstillstand durch intrakardiale Injektion von 40 mval KCl 3 min nach Heparingabe. Stellen Herzstillstand als Startpunkt der warmen Ischämie. Binden Sie die zuvor eingestellte Krawatten um den Nieren, Milz, mesenterialen und linken Magen-Arterien. Binden Sie die Aorta distal zwischen Nieren- und Beckenarterien und kanülieren die Aorta mit einer Orgel Spülleitung. Binden Sie die Pfortader als proximal wie möglich und kanülieren es mit einem anderen Organ Spülleitung. Nach dem Schließen der voreingestellten Krawatte um den proximalen Aorta, spülen Sie die Leber mit 2 l kaltem University of Wisconsin (UW) Lösung mit Dual-Perfusion via Aorta (Drucksack) und Pfortader (schwerkraftgetriebenen). Auszuschneiden die Leber, lange verlassen alle verbleibenden Schiffe. Lassen Sie eine großzügige Zwerchfell Rand um die suprahepatischen cava. Legen Sie die Leber in eine sterile Orgel Tasche auf Eis. Während der Rück Tisch Vorbereitung, clamp die suprahepatischen Cava mit einem Satinsky Klemme und spülen Sie die Leber ein zweites Mal mit etwa 0,5 l UW-Lösung retrograd über die untere untere Hohlvene bis die Pfortader Abfluss ist klar. Binden Sie alle Arterienäste der Aorta und Truncus coeliacus. Führen Sie eine arterielle zurück-Tabelle Druck Perfusion mit dem restlichen 0,5 l UW-Lösung 12. Spülen Sie den Gallengang mit UW-Lösung. Schneiden Sie die Zwerchfell-Patch, um eine anständige Größe. Schließen Sie alle Zwerchfellvenen – in der Regel 3, 1 jeweils links und rechts, und 1 posterior – mit 4-0-Monofilament Polypropylen Stiche. Schließen Sie die Orgel Beutel und lagern Sie die Leber auf Eis. 2. Empfänger Hepatektomie Betäuben den Empfänger Schwein durch eine im Injektion eines Gemisches von Ketamin (25 mg / kg), Atropin (0,04 mg / kg) und Midazolam (0,15 mg / kg). Legen Sie das Schwein in Rückenlage auf einen Operationstisch auf einem Heizmatte. Decken Sie die Schweine with eine wärme zirkulierenden Decke. Vor Intubation, sicherzustellen, das Schwein spontan atmet 2 L von Sauerstoff mit 5% Isofluran dosiert. Sprühen Sie die Stimmbänder mit 2% Lidocain 2 min vor der Intubation zu Stimmbandkrämpfe zu vermeiden. Für einen 35 kg Schwein, verwenden Sie ein 6,5 Fr Trachealtubus. Sperrung der Trachealtubus mit 3-5 ml Raumluft. Nach der Intubation, benutzen Kapnometrie korrekte Intubation zu bestätigen. Überwachen Sie die Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie bei der Schweineschwanz. Platzieren und befestigen eine Temperatursonde in das Schwein Schnauze. Senken Sie die Isofluran-Verdampfer bis 2% (Ziel für 2-2,5 MAC). Stellen Sie das Beatmungsgerät 14 bis 16 Atemzüge / min und einem Atemvolumen von 10 bis 15 ml / kg Körpergewicht. Verwenden Salbe auf die Augen bis zur Trockenheit während der Narkose zu verhindern. Verwenden Seldinger-Technik 13, einen Mantel Induktor (8,5 Fr) in die linke Vena jugularis externa einfügen. Verwenden Sie diese Katheter später für ein aktives Portal-Kava-Halsschlag Bypass. Verwenden Seldinger technique, um eine totale parenterale Ernährung (TPN) Katheter (9,5 Fr) in die rechte äußere Jugularvene einzufügen. Unter sterilen Bedingungen, sezieren die rechte Halsschlagader und legen Sie eine Polypropylen-Katheter (18 G) zur invasiven arteriellen Drucküberwachung. Umgeben die Arterie mit einem 2-0 Seidenkrawatte Notfallligation zu ermöglichen. Drehen Sie die Isofluran-Verdampfer bis 1% (1,5-2 MAC) und fügen Propofol (5-8 mg / kg / h iv), um die Narkosetiefe zu erhalten. Zur Analgesie, benutzen kontinuierlichen iv-Infusion von Fentanyl-Citrat (am meisten bevorzugt 2 & mgr; g / kg / h) oder Remifentanil (zweite Wahl, 15 ug / kg / h). Vor der Hautschnitt, geben 1000 mg Cefuroxim und 500 mg Metronidazol iv. Up eine Infusionspumpe mit Ringer-Laktat mit 5% Glucose bei 150 ml / h eingestellt. Setzen Sie den Kühlumlauf Decke auf den Kopf und Nackenbereich. Scrub die Schweine- und decken Sie es mit sterilen Tüchern. Unter sterilen Bedingungen, machen Sie eine Mittellinie Laparotomie. Legen Sie eine Bauch retractor ausreichenden Zugang zu der rechten oberen Quadranten zu bekommen. Teilen Sie die falciforme Band und den dreieckigen Ligament mit Brenneisen. In mehreren Schritten, teilen Sie die Ligamentum hepatoduodenale Nähe der Leber zwischen Krawatten. Zu identifizieren, zu teilen, und markieren Sie die Zweige der Leberarterie und Gallengang. Präparieren Sie die Leberarterie retrograde, bis die Teilung der gastroduodenalen Arterie. Stellen Sie sicher, dass ein Bulldog Klemme passt um die gemeinsame Leberarterie proximal der gastroduodenalen Arterie für die spätere Spannen. Befreien Sie die Pfortader von anhaftendem Gewebe. Zu mobilisieren, die Vena cava von Retroperitoneums auf der rechten Seite unter Verwendung eines elektro Kauterisation. Mit einer Schere für den oberen Teil zwischen dem Cava und Zwerchfell. Sezieren die infrahepatische cava auf dem Zweig des Nebennierenvene auf der rechten Seite und der Nierenvene auf der linken Seite. Setzen Sie den Hilus der Milz. Etwa auf halbem Weg entlang der Milz Länge, sorgfältig weg vonf der Milz Arterie und Vene aus halten Bauchfellschichten. Umgeben Sie beide Milz Arterie und Vene mit 4 2-0 Seidenkrawatten. Legen Sie eine 8,5 Fr Hülle Induktor mit 2 zusätzlichen Löcher in die Katheterspitze in die Milzvene und deutete distal in Richtung der Pfortader. Befestigen Sie den Katheter distal um seine Einführung mit einer der Bindungen 2-0 und schließen Sie die Vene proximal der Insertion mit einem anderen 2-0 Krawatte. Lassen Sie die anderen 2 Bindungen geöffnet. Zeichnen Sie Blut aus dem Katheter, spülen Sie es mit 10 ml Kochsalzlösung, und schließen Sie die Klemme des Katheters. Füllen Kochsalzlösung in einem Bypass, bestehend aus einer Kreiselpumpe Kopf, einer Halsschlagrohr (3/16 "), und der Mittelzufluss aus sowohl einem Portal Zweig (3/16") und einer Kava-Zweig (1/4 ", Luer-Lock-Anschluss am proximalen Öffnung). Setzen Sie ein Schlauchklemme auf das proximale Ende des Kava-Schläuche. Schließen Sie das Portal und die Halsschlag Öffnung des Umgehungs sowohl Mantelintubator Katheter (Abbildung 1) und dichten die connection mit einem Metallschlauch Klemmring. Legen Sie die Zentrifugalpumpenkopf in seine Pumpenposition. Geben Sie 1000 mg Tranexamsäure und 10.000 IE Heparin 3 min iv vor Querspann. Reduzieren Sie die Propofol-Infusionsrate bis 2 mg / kg / h für die Zeit des anhepatischen Phase. Stellen Sie die Isofluran-Konzentration auf den arteriellen Druck und das Schwein Reaktivität. Öffnen Sie die Klemmen beider Mantelintubator Katheter und Kreuzklemme der Pfortader. Stellen Sie sicher, dass das Blut durch den Bypass läuft passiv. Starten Sie die Kreiselpumpe bei etwa 1.500 U / min. Weiterhin Kreuzklemm wenn a) das Schwein kardiovaskulären stabil und b) der Bypass bei etwa 500 ml / min ausgeführt wird. Wenn das Schwein nicht die Querspann, Ersatzvolumen (Kristalloide oder Kolloide) und inotrope Mittel (Noradrenalin in kleinen Boli) nicht tolerieren. Quer klemmen die infrahepatische Hohlvene nur kranial der Nierenvenen mit einer De Bakey-Beck Klemme. Festem Druck auf die Leber tissue den Squeeze-out ein Teil des Restblut. Quer klemmen die suprahepatischen Hohlvene mit einer Zwerchfell Felge mit einem Satinsky Klemme, während das Zurückziehen der Leber kaudal. Schneiden Sie die suprahepatischen Hohlvene direkt an der Grenze zu dem Lebergewebe. Als nächstes schneiden die Pfortader in der Nähe der Leberpforte. Ca. 4 cm kranial des infrahepatische cava Klemme, schnitt ein Loch in die vordere Wand der Vena Cava. In dieses Loch, positionieren Sie den Stecker des Bypass 'Kava-Öffnung mit der Luer-Lock mit Blick nach vorn. Sichern Sie den Stecker in der infrahepatische cava mit 1-0 Seidenkrawatten. Öffnen Sie dann die Schlauchklemme des Kava-Zweig der Bypass. Schließlich öffnen Sie die infrahepatische cava Klemme, eine Kava-Halsschlag Bypass zusätzlich zu der bestehenden porto-Halsschlag Bypass zu ermöglichen. Erhöhen Sie die Pumpendrehzahl auf über 2500 U / min, so dass der Bypass-Abfluss an der Halsschlagseite ist zwischen 900 – 1.100 ml / min. Auszuschneiden die Leber an seinem verbleibenden cnschluss kranial der infrahepatische Bypass-Anschluss, um sicherzustellen, dass die Bande Sicherung der Bypass-Anschluss werden nicht abgeschnitten. Positionieren Sie den Bypass-Schlauch vorsichtig um Knicken zu vermeiden. Geben Sie 500 mg Methylprednisolon Immunsuppression zu initialisieren. 3. Vessel Wiederaufbau Verwendung 4-0 Monofilament Polypropylen Nähte, schließen Sie alle 3 phrenic Venenmündungen auf der Empfängerseite an der suprahepatischen cava der Blende. Stich-Doppel bewaffnet 4-0 Monofilament Polypropylen Nähte von innen nach außen in beiden Ecken des suprahepatischen cava auf der Empfängerseite. Entfernen Sie das Spenderorgan Tasche aus dem Eisschrank. Öffnen Sie die Orgel Tasche, nehmen Sie die Spenderleber, und legen Sie sie in die Bauchhöhle. Für eine End-to-End-Anastomose des suprahepatischen cava, schneiden Sie die Geber suprahepatischen Hohlvene, um die Empfängerseite passen. Mit Hilfe der im Inneren Nadeln der Empfängerseite Ecke Stiche, tun ein Innen-Außen Ecke Masche auf jeder der Seiten des suprahepatic Spender cava. Erschossen die beiden Enden des rechten Naht zusammen. Nähern sowohl Ostien von Empfänger und Spender cava, dann binden Sie die beiden Enden des linken Naht. Schoss das kürzere Ende und machen einen Außen-Innen-Stich des Empfängers cava Rückwand neben der Krawatte. Führen Sie über die Rückwand, ideal Umstülpen des Cava Wänden. In 2-3 Vorderwand Stiche mit der gleichen Naht einmal die rechte Seite erreicht worden ist, dann schoss dieses Naht Ende. Führen Sie über die Vorderwand mit der restlichen Naht von der linken Ecke. Verknüpfen Sie die beiden Fäden für die hinteren und vorderen Wände verwendet. Binden Sie die beiden anderen Nahtenden in der rechten Ecke. Nach dem Trimmen den Spender Pfortader auf eine geeignete Länge, führen Sie eine End-to-End-Anastomose Pfortader auf die gleiche Weise, mit 6-0 Monofilament Polypropylen Nähte. Kurz vor dem Abschluss mit der Vorderwand, intubieren das Lumen des infrahepatische Cava mit einem anderen Spülleitung und spülen, die UW-Lösung mit 1 l Kochsalzlösungbei RT über die infrahepatische cavaportal Vene. Füllen Sie das Anastomose und binden Sie die Fäden, so dass ca. 0,5 cm von Wachstumsfaktor. Anders De Bakey- Beck Klammer auf die Spender infrahepatische cava. Öffnen Sie die suprahepatischen cava Klemme und prüfen Blutungen. Dann reperfuse der Leber durch das Öffnen der Klemm Portal. Verwenden Sie 6-0 Monofilament Polypropylen Nähte für blutstillende Stiche. Verringern Sie die Drehzahl der Bypasspumpe bis etwa 1500 U / min, und schließen Sie die Klemme des Portals Mantelintubator Katheter. Umspannen der Empfängerseite des infrahepatische Hohlvene und legte eine Schlauchklemme auf der Kava-Teil des Bypass. Stoppen Sie die Kreiselpumpe. Schneiden Sie die Bindungen des Kava-Stecker und entfernen. Schicken Sie das restliche Blut vom Bypass zum Schwein durch die Jugularkatheter. Schließen Sie die Klemme des Jugularkatheter und ziehen Sie den Bypass. Gib 100 mg Protaminsulfat, um die Heparin antagonisieren. Besondere Vorsicht der pig die Hämodynamik während dieser Schritte; benutzen Katecholamin für Druckunterstützung und Ersatz Natriumbicarbonat für metabolische Azidose. Durchführen eines End-zu-End-Anastomose des infrahepatische cava wieder in der oben beschriebenen Weise, mit 5-0 Monofilament-Polypropylen-Nähte. Reperfuse die infrahepatische unteren cava durch die Freigabe beide Klemmen. Schneiden Sie einen Aorta Patch um Truncus des Spenders. Binden Sie den Empfänger A. gastroduodenalis in der Nähe der gemeinsamen Leberarterie. Legen Sie eine Bulldogge Klammer auf die gemeinsame Leberarterie proximal zu der Kreuzung der gastroduodenalen Arterie. Schneiden Sie einen kleinen arteriellen Patch mit einem Potts Schere, mit der Gefäßgewebe rund um die Kreuzung. Spülen Sie die Spenderleberarterie mit 10 ml heparinisierter Kochsalzlösung und legte eine andere Bulldog Klemme weiter distal zu vermeiden, wieder zu bluten. Anastomosieren den arteriellen Ostien Ende-zu-Ende in einer Lauffallschirm-Technik unter Verwendung eines 6-0-Monofilament Polypropylen Naht. Indem zunächst ope Reperfusening die distale und die proximale Bulldogklemmen. Anastomosieren den Gallengang Ende-zu-Ende mit 2 6-0 Monofilament-Nahtmaterial aus Polypropylen mit der oben beschriebenen Technik ausgeführt. Stellen Sie sicher, dass große Teile der peribiliären Gewebe sind enthalten, weil die Schweine-Gallengang ist sehr zerbrechlich und leicht reißt. Nach Überprüfung zur Blutstillung, entfernen Sie die Hülle Einführkatheter aus der Milzvene. Schließen der proximalen und distalen Enden mit den verbleibenden 2 Krawatten. Schließen Sie die Bauchwand mit einer Größe 1 Monofilament resorbierbares Nahtmaterial. Schließen Sie die Haut entweder mit einem Hautklammergerät oder einem Lauf 2-0 Nahtmaterial. 4. postoperativen Phase Verwenden Sie das Heizkissen und Wärmezirkulation Decke, das Schwein warm zu halten. Probe Blutgasen stündlich. Passen Austrocknung durch die Erhöhung der Infusionsrate. Wean die Anästhesie. Lüften Sie das Schwein für weitere 2 Std. Entfernen Sie die Hülle Einführkatheter von der linken Halsschlag vein. Drücken Sie fest für ein paar Minuten, um Blutungen zu verhindern. Tunnel der TPN Katheter subkutan an der Seite des Halses des Schweins. Sichern Sie sie mit 2-0 Nähten. Entfernen Sie die arterielle Leitung nach 2 Stunden, wenn das Schwein ist ohne Katecholamin Unterstützung hämodynamisch stabil. Stellen Sie sicher, dass die Punktionsseite nicht bluten. Ansonsten machen einen 6-0 Tabaksbeutelstich um den arteriellen Loch ohne Schließen der Arterie. Schließen Sie die Einschnittstelle. Stoppen Sie die Lüftungs einmal das Schwein ist in der Lage, selbständig zu atmen. Trennen Sie das Lüftungsschlauch vom Trachealtubus. Immer wieder zu überprüfen, ob das Schwein ausreichend atmen. Legen Sie das Schwein in Bauchlage in einem einzigen Tiergehege mit einer Wärmelampe zur Verfügung gestellt. Extubieren einmal das Schwein ist in der Lage, unabhängig zu halten den Kopf. Haben ein Tier nicht unbeaufsichtigt lassen, bis er wieder zu sich kam, um ausreichende Brustlage zu halten. Haus das Schwein gesondert für die gesamte postoperativen Phase. Lieferniv ausreichend Schmerzmittel nach der Operation (zB Buprenorphin 0,01 bis 0,05 mg / kg alle 6 Stunden). Wenn das Schwein nicht unabhängig zu trinken, zu ersetzen genügend Volumen iv Weiter Methylprednisolon als Immunsuppression (250 mg postoperativen Tag (POD) 1 Morgen und dann 125 mg jeden Morgen). Beginnen Cephalosporin 2 mg / kg zweimal täglich po aus POD2 auf. Verabreichen 500 mg Metronidazol und 1,000 mg Cefazolin zweimal täglich sowie 20 mg Pantoprazol einmal täglich bis Pod3. Überwachen Sie die Schweine eng. Zögern Sie nicht, es zu opfern, wenn es Anzeichen von Leiden (zB Lethargie, refusion zu trinken, persistent Azidose oder Hypoglykämie, oder Anzeichen von Blutungen oder Bauchfellentzündung). Um Sterbehilfe, exsanguinate das Schwein unter tief Isofluran-Narkose (5%,> 2,5 MAC) durch Schneiden des suprahepatischen cava.