Technique de porc approvisionnement du foie et la transplantation orthotopique utilisant un Active Porto-Caval Shunt

Tous les animaux ont reçu des soins humains dans le respect des '' Principes de protection des animaux de laboratoire '' formulées par la Société nationale pour le '' Guide pour le soin des animaux de laboratoire »de la recherche médicale et 'publié par les Instituts nationaux de la santé, Ontario, Canada . Le Comité de l'Institut de recherche Toronto General Animal Care approuvé toutes les études. 1. prélèvement d'organes Maison masculins Yorkshire porcs entre 30 et 35 kg dans le centre de recherche pour 1 semaine avant la transplantation pour prévenir une réaction physique induite par le stress (qui peut altérer le résultat de la perfusion 10,11) et d'acclimater les animaux aux conditions de logement. Jeûner le porc pour un minimum de 6 heures avant l'induction de l'anesthésie. Anesthésier le cochon donneur par une administration intramusculaire (im) d'injection d'un mélange de kétamine (25 mg / kg), l'atropine (0,04 mg / kg), et le midazolam (0,15 mg / kg). </li> Avant l'intubation, assurer le cochon respire spontanément 2 L d'oxygène dosé à 5% d'isoflurane. En position couchée, pulvériser les cordes vocales avec 2% de lidocaïne 2 min avant l'intubation pour éviter des spasmes des cordes vocales. Pour un 35 kg de porc, utiliser un tube de 6,5 Fr trachéale. Bloquer le tube trachéal avec 3 – 5 ml d'air de la pièce. Après l'intubation, utiliser capnométrie pour confirmer correcte intubation. Surveiller la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls à la queue du cochon. Abaisser le vaporisateur isoflurane à 2%. Régler la profondeur de l'anesthésie par concentration alvéolaire minimale (MAC) des valeurs; viser 2 à 2,5 MAC. Régler le ventilateur à 14-16 respirations / min et un volume courant de 10 à 15 ml / kg de poids corporel. Passer une 18 G intraveineuse (iv) un cathéter dans une veine de l'oreille pour permettre la perfusion de la solution de lactate de Ringer (200 ml / h). Frotter le porc et le couvrir avec des draps stériles. Après garantir des conditions stériles, faire une laparotomie médiane Follomené par une extension latérale gauche. Utilisez une serviette pour couvrir de grandes et de petites entrailles avant de les déplacer vers le côté gauche. Diviser le ligament falciforme et le ligament triangulaire utilisant un cautère. Relâchez le foie de la membrane sur le côté droit en utilisant un électro-cautérisation; utiliser des ciseaux pour la partie supérieure entre la cave et le diaphragme. Disséquer la veine infrahepatic vers la branche de la veine surrénale sur le côté droit et la veine rénale sur le côté gauche. Séparer la veine infrahepatic aorte distale et de l'autre; ligaturer les branches de l'aorte à la colonne vertébrale; isoler et artères rénales gratuits de tissus adhérents. Entourez chaque artère rénale avec une cravate 2-0. Crânienne à la veine rénale gauche, disséquer l'aorte et l'artère mésentérique. Entourez l'artère mésentérique avec une cravate 2-0. Après l'ouverture du péritoine crânienne à l'artère mésentérique, suivre attentivement l'aorte vers le tronc cœliaque. Disséquer le tronc cœliaque caudale vers le portail vedans; entourer les artères gastriques spléniques et gauche, qui branche arrière hors du tronc cœliaque. Disséquer le tronc cœliaque au large de la veine porte. Relâchez la veine porte par une incision péritonéale entre le pancréas et la veine porte. Nouez veines qui drainent du pancréas à la veine porte. Séparer le conduit de la bile du pédicule hépatique et le diviser distale après la ligature. Ligaturer les vaisseaux lymphatiques au sein de l'épiploon pour empêcher une fuite lymphatique. Diviser l'artère gastro-duodénale et les artères gastriques droite entre les liens. Ligaturer les veines plus petites. Disséquer l'aorte derrière la membrane entre le cœur et tronc cœliaque. Placez une cravate 2-0 autour du crâne aorte au tronc cœliaque. Retirer la vésicule biliaire et cautériser le saignement du lit de la vésicule biliaire. Ouvrez le diaphragme. Administrer 1000 UI / kg de poids du donneur d'héparine intracardiaque ou iv Réglez l'isoflurane à 5% (> 2,5 MAC) afin de parvenir àun niveau d'anesthésie profonde. Pour un donneur après la mort circulatoire (DCD) modèle, provoquer un arrêt cardiaque par injection intracardiaque de 40 mval KCl 3 minutes après l'administration d'héparine. Arrêt cardiaque définir comme point d'ischémie chaude de départ. Nouez les liens déjà établis dans le rénale, splénique, mésentérique, et les artères gastrique gauche. Nouez l'aorte distale entre rénales et les artères iliaques et canuler l'aorte avec un organe ligne de rinçage. Nouez la veine porte en tant proximale que possible et canuler avec un autre organe ligne de rinçage. Après la fermeture de la pré-set cravate autour de l'aorte proximale, rincer le foie avec 2 L de l'Université du Wisconsin à froid (UW) solution en utilisant double perfusion via aorte (sac de pression) et la veine porte (axée sur la gravité). Exciser le foie, laissant tous les navires restants de long. Laisser un rebord diaphragmatique généreuse autour de la veine sus-hépatique. Placer le foie dans un sac stérile d'organes sur de la glace. Pendant retour table de préparation, clAmpère la veine sus-hépatique en utilisant une pince Satinsky et rincer le foie une deuxième fois avec environ 0,5 L de solution UW rétrograde par la veine cave inférieure inférieure jusqu'à ce que la sortie de la veine porte est clair. Nouez toutes les branches artérielles de l'aorte et tronc cœliaque. Effectuez une pression artérielle perfusion back-table avec le 0,5 L restante de la solution UW 12. Rincer le canal biliaire en utilisant la solution UW. Coupez le patch diaphragmatique à une taille décente. Fermez toutes les veines phréniques – habituellement de 3, 1 chacun gauche et à droite, et 1 postérieure – en utilisant 4-0 points de suture monofilament de polypropylène. Fermez le sac d'organes et de stocker le foie sur de la glace. 2. Bénéficiaire hépatectomie Anesthésier le cochon receveur par une injection im d'un mélange de kétamine (25 mg / kg), l'atropine (0,04 mg / kg), et le midazolam (0,15 mg / kg). Placez le porc en position couchée sur une table chirurgicale sur le dessus d'un tapis chauffant. Couvrir le wi de porcth une couverture thermique à circulation. Avant l'intubation, assurer le cochon respire spontanément 2 L d'oxygène dosé à 5% d'isoflurane. Vaporiser les cordes vocales avec 2% de lidocaïne 2 min avant l'intubation pour éviter des spasmes des cordes vocales. Pour un 35 kg de porc, utiliser un tube de 6,5 Fr trachéale. Bloquer le tube trachéal avec 3 – 5 ml d'air de la pièce. Après l'intubation, utiliser capnométrie pour confirmer correcte intubation. Surveiller la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls à la queue du cochon. Placez et fixer une sonde de température dans le museau du porc. Abaisser le vaporisateur isoflurane à 2% (viser 2 à 2,5 MAC). Régler le ventilateur à 14-16 respirations / min et un volume courant de 10 à 15 ml / kg de poids corporel. Utilisez pommade sur les yeux pour prévenir la sécheresse sous anesthésie. Utiliser une technique Seldinger 13 pour insérer un inducteur de la gaine (8,5 Fr) dans la veine jugulaire externe gauche. Utilisez ce cathéter plus tard pour un portail-cave-jugulaire dérivation active. Utilisez Seldinger technique pour insérer une nutrition parentérale totale (NPT) cathéter totale (9,5 Fr) dans la veine jugulaire externe droite. Dans des conditions stériles, disséquer l'artère carotide droite et insérer un cathéter de polypropylene (18 g) pour la surveillance invasive de la pression artérielle. Entourez l'artère avec une cravate de soie 2-0 pour permettre la ligature d'urgence. Baissez le vaporisateur isoflurane à 1% (de 1,5 à 2 MAC) et ajouter propofol (5-8 mg / kg / h iv) de maintenir la profondeur de l'anesthésie. Pour l'analgésie, utilisez continue perfusion intraveineuse de citrate de fentanyl (plus préféré, 2 pg / kg / h) ou rémifentanil (deuxième choix, 15 ug / kg / h). Avant incision de la peau, donner 1 000 mg de céfuroxime et 500 mg de métronidazole iv. Mettre en place une pompe à perfusion en utilisant le lactate de Ringer glucose à 5% à 150 ml / h. Placez la couverture de chaleur circulant sur la région de la tête et du cou. Frotter le porc et le couvrir avec des draps stériles. Dans des conditions stériles, faire une laparotomie médiane. Insérez une r abdominaleetractor pour obtenir un accès suffisant à le quadrant supérieur droit. Diviser le ligament falciforme et le ligament triangulaire utilisant la cautérisation. En plusieurs étapes, il faut diviser le ligament hépato proche du foie entre les liens. Identifier, diviser, et marquer les branches de la conduite de l'artère et de la bile hépatique. Disséquer l'artère hépatique rétrograde jusqu'à ce que la division de l'artère gastro-duodénale. Assurez-vous que une pince bulldog adapte autour de la partie proximale de l'artère hépatique commune à l'artère gastro-duodénale pour serrer plus tard. Libérez la veine porte du tissu adhérent. Mobiliser la veine cave du rétropéritoine sur le côté droit en utilisant un électro-cautérisation. Utilisez des ciseaux pour la partie supérieure entre la cave et le diaphragme. Disséquer la veine infrahepatic vers la branche de la veine surrénale sur le côté droit et la veine rénale sur le côté gauche. Exposer le hile de la rate. Environ à mi-chemin le long de la longueur de la rate, soigneusement claire def l'artère splénique et la veine de couches péritonéale adhéré. Entourez la fois artère splénique et la veine avec 4 2-0 cravates en soie. Insérez une gaine Fr 8,5 inducteur avec 2 trous supplémentaires dans la pointe du cathéter dans la veine splénique, pointant distale vers la veine porte. Fixer le cathéter de manière distale pour son insertion avec l'un des liens 2-0 et fermer la proximale de la veine à l'insertion avec un autre 2-0 cravate. Laissez les 2 autres liens ouverte. Prélever le sang du cathéter, rincer avec 10 ml de solution saline, et fermer la pince du cathéter. Remplir une solution saline dans une dérivation composée d'un chef de la pompe centrifuge, un tube jugulaire (3/16 "), et l'afflux de fois une branche de portail (3/16") et une branche de la veine cave (1/4 ", connecteur Luer Lock sur proximale ouverture). Mettre une pince de tube sur l'extrémité proximale du tube caval. Connectez le portail et l'ouverture jugulaire de la rocade à deux cathéters gaine d'introduction (Figure 1) et sceller la connection avec une bague de collier de serrage métallique. Placez la tête de pompe centrifuge dans sa position de pompe. Donnez 1,000 mg d'acide tranexamique et 10 000 UI d'héparine 3 min iv avant clampage. Réduire le taux de perfusion de propofol à 2 mg / kg / h pendant le temps de la phase anhépatique. Ajuster la concentration d'isoflurane à la pression artérielle et la réactivité du porc. Ouvrez les crochets des deux cathéters introducteurs de gaines et de clampage de la veine porte. Veiller à ce que le sang coule à travers la dérivation passive. Démarrer la pompe centrifuge à environ 1500 tours / min. Continuer clampage si a) le cochon est cardiovascularly stable et b) la dérivation est en cours d'exécution à environ 500 ml / min. Si le cochon ne tolère pas le clampage, le volume substitut (cristalloïdes ou de colloïdes) et des agents de inotropes (noradrénaline dans le petit boli). Croix serrer la veine cave crânienne infrahepatic simplement les veines rénales en utilisant une pince De Bakey-Beck. Appliquer une pression ferme sur les tiss du foieue de faire sortir une partie du sang reste. Croix-serrer la veine cave sus-hépatique, y compris une jante diaphragmatique aide d'une pince Satinsky tout en rétractant le foie caudale. Couper la veine cave sus-hépatique directement à sa frontière pour le tissu hépatique. Ensuite, couper la veine porte près du hile hépatique. Environ 4 cm crânienne de la pince infrahepatic de cava, découper un trou dans la paroi antérieure de la veine cave. Dans ce trou, placer le connecteur de l'ouverture de dérivation »de cave avec le Luer Lock face antérieure. Fixez le connecteur dans la veine infrahepatic avec 1-0 cravates en soie. Ensuite, ouvrez la pince de tube de la branche cave de la rocade. Enfin, ouvrir la veine pince infrahepatic pour permettre une dérivation cave-jugulaire en plus de la dérivation porto-jugulaire existant. Augmenter la vitesse de la pompe à environ 2500 tours / min de telle sorte que l'écoulement de dérivation sur le côté jugulaire est entre 900 – 1100 ml / min. Exciser le foie au reste de son connection crânienne au connecteur de dérivation infrahepatic, veiller à ce que les liens de fixation du raccord de dérivation ne sont pas coupés. Positionner le tube bypass avec précaution pour éviter le vrillage. Donnez 500 mg de méthylprednisolone pour initialiser immunosuppression. 3. la reconstruction du navire Utilisation 4-0 monofilament de polypropylène sutures, fermez toutes les 3 phrénique ostia des veines sur le côté du destinataire à l'ouverture de l'cava sus-hépatique. Piquez sutures en polypropylène double armé 4-0 monofilament intérieur-extérieur dans les deux coins de la veine sus-hépatique sur le côté du destinataire. Retirer le sac de donneur d'organes à partir de la boîte de glace. Ouvrez le sac d'organes, enlever le foie d'un donneur, et le placer dans la cavité abdominale. Pour une anastomose de la veine sus-hépatique de bout en bout, couper la veine sus-hépatique donateurs cava pour tenir du côté du destinataire. En utilisant les aiguilles à l'intérieur des points d'angle de côté des bénéficiaires, faire une piqûre de coin intérieur-extérieur sur chacun des côtés de la suprahcava donneur epatic. Tourné deux extrémités de la droite suture ensemble. Rapprocher les deux ostia du receveur et le donneur cava, puis attacher les deux terminaisons de la suture gauche. Tourné l'extrémité la plus courte et faire une maille à l'extérieur-intérieur de la veine destinataire paroi arrière à côté de la cravate. Courir sur le mur du fond, idéalement éversant les murs de la cave. Ajouter 2-3 points de façade avec le même suture fois le côté droit a été atteint, puis abattu cette suture fin. Exécutez-dessus le mur avant à l'aide de la suture reste du coin gauche. Nouez les deux sutures utilisées pour le dos et les murs avant. Attachez les deux autres terminaisons de suture dans le coin droit. Après le parage de la veine porte des bailleurs de fonds à une longueur appropriée, effectuer une anastomose veine bout-en-bout de la même manière, en utilisant 6-0 monofilament de polypropylène sutures. Peu de temps avant de finir avec la paroi frontale, intuber la lumière de la veine infrahepatic avec une autre ligne de rinçage et débusquer la solution UW avec 1 L de solution salineà la température ambiante par la veine cavaportal infrahepatic. Compléter l'anastomose et nouer les sutures, laissant environ 0,5 cm de facteur de croissance. Autrement De Bakey- Beck pince sur le cava donneur d'infrahepatic. Ouvrez la veine sus-hépatique pince et vérifier saignement. Ensuite, reperfuser le foie en ouvrant la pince portail. Utilisez 6-0 monofilament sutures de polypropylène pour les points d'hémostatiques. Diminuer la vitesse de la pompe de dérivation à environ 1500 tours / min et fermer la pince de la gaine portail introducteur cathéter. Reclamper du côté du destinataire de la veine cave infrahepatic et de mettre un collier de tube sur la partie cave de la rocade. Arrêter la pompe centrifuge. Coupez les attaches du connecteur cave et le retirer. Retour le sang restant de la dérivation pour le porc à travers le cathéter jugulaire. Fermez la pince du cathéter jugulaire et débranchez le bypass. Donnez 100 mg de sulfate de protamine à antagoniser l'héparine. Prenez soin de pil'hémodynamique g au cours de ces étapes; utiliser catécholamine pour support de pression et de bicarbonate de sodium pour remplacer l'acidose métabolique. Effectuer une anastomose de la veine infrahepatic bout à bout encore une fois de la manière décrite ci-dessus, en utilisant 5-0 sutures monofilament de polypropylène. Reperfuser la veine inférieure infrahepatic en libérant les deux pinces. Coupez un correctif aortique autour du tronc cœliaque du donateur. Nouez le destinataire artère gastro-duodénale à proximité de l'artère hépatique commune. Mettez une pince bulldog sur l'artère hépatique commune proximale à la jonction de l'artère gastro-duodénale. Coupez un petit patch artérielle avec une paire de ciseaux de Potts, utilisant le tissu vasculaire autour de la jonction. Rincer l'artère hépatique du donneur avec 10 ml de sérum physiologique hépariné et de mettre une autre bulldog serrer encore distale pour éviter le retour de saignement. Anastomose bout-à-bout ostia artériel dans une technique de parachute cours d'exécution, en utilisant une suture 6-0 polypropylène monofilament. Reperfuser d'abord opeNing distale puis les pinces bulldog proximales. Anastomoser la fin à la fin de la voie biliaire avec 2 6-0 sutures monofilament de polypropylène en utilisant la technique de course décrit ci-dessus. Veiller à ce que de grandes portions de tissu péribiliaire sont inclus parce que le canal biliaire porcine est très fragile et se déchire facilement. Après vérification de l'hémostase, retirer le cathéter introducteur de la veine splénique. Fermez les extrémités proximales et distales avec les 2 liens restants. Fermez la paroi abdominale avec un monofilament résorbable taille 1. Fermez la peau soit avec une agrafeuse de la peau ou toute 2-0 surjet. Phase 4. post-opératoire Utilisez le pavé de chauffage et couverture de chaleur circulant à garder au chaud de porc. Exemples de gaz du sang horaires. Ajuster la déshydratation en augmentant la vitesse de perfusion. Sevrer l'anesthésie. Aérer le porc pendant 2 heures. Retirer le cathéter introducteur de la jugulaire gauche ve. Appuyez fermement pendant quelques minutes pour prévenir les saignements. Tunnel de cathéter sous-cutané TPN sur le côté du cou du porc. Fixez-le avec 2-0 points de suture. Retirer la ligne artérielle après 2 heures si le porc est hémodynamiquement stable sans catécholamines de soutien. Assurez-vous que le côté de ponction ne saigne pas. Sinon, faire un 6-0 sac-string maille autour du trou artérielle sans fermer l'artère. Fermez le site d'incision. Arrêtez la ventilation une fois que le cochon est capable de respirer de façon autonome. Déconnecter le tuyau de ventilation de la sonde trachéale. À plusieurs reprises vérifier si le porc est la respiration suffisamment. Placer le porc dans une position couchée dans un enclos seul animal muni d'une lampe de chauffage. Extuber fois le cochon est capable de tenir sa tête indépendamment. Ne pas laisser un animal sans surveillance tant qu'il a repris conscience suffisante pour maintenir décubitus sternal. Maison du porc séparément pour l'ensemble de la période post-opératoire. Fournirmédicaments contre la douleur iv suffisante post-opératoire (par exemple, la buprénorphine de 0,01 à 0,05 mg / kg toutes les 6 heures). Si le cochon ne boit pas indépendamment, substituer assez iv de volume Continuer méthylprednisolone comme l'immunosuppression (jour 250 mg post-opératoire (POD) 1 matin, puis 125 mg chaque matin). Lancer la céphalosporine 2 mg / kg par voie orale deux fois par jour à partir de POD2 sur. Administrer 500 mg de métronidazole et 1,000 mg de céfazoline deux fois par jour, ainsi que 20 mg de pantoprazole une fois par jour jusqu'à ce que POD3. Surveiller de près le cochon. Ne pas hésiter à sacrifier si elle montre des signes de souffrance (par exemple, la léthargie, la refusion à boire, l'acidose ou l'hypoglycémie persistante, ou de signes d'hémorragie ou d'une péritonite). Pour l'euthanasie, le cochon être exsangue sous anesthésie profonde isoflurane (5%,> 2,5 MAC) en coupant la veine sus-hépatique.