Techniek van varkenslever Procurement en Orthotope transplantatie met behulp van een actieve Porto-Caval Shunt

Alle dieren kregen humane zorg in overeenstemming met de 'Principles of Laboratory Animal Care' 'door de National Society geformuleerd voor Medisch Onderzoek en de' Gids voor de verzorging van proefdieren '', gepubliceerd door de National Institutes of Health, Ontario, Canada . Het Animal Care Committee van de Toronto General Research Institute goedgekeurd alle studies. 1. Organ Retrieval House mannelijke Yorkshire varkens tussen 30 en 35 kg in de onderzoeksfaciliteit voor 1 week vóór de transplantatie om door stress veroorzaakte fysieke reactie (waarbij de perfusie het resultaat 10,11 kan veranderen) en de dieren wennen aan de behuizing condities te voorkomen. Fast het varken gedurende minimaal 6 uur voor anesthesie. Verdoven de donor varken door een intramusculaire (im) injectie van een mengsel van ketamine (25 mg / kg), atropine (0,04 mg / kg), en midazolam (0,15 mg / kg). </li> Voorafgaand aan intubatie, zorgen voor de varken spontaan ademt 2 L van zuurstof gedoseerd met 5% van isofluraan. In rugligging, spuit de stembanden met 2% lidocaïne 2 min voor intubatie te stembanden spasmen voorkomen. Voor een 35 kg varken, gebruik dan een 6,5 Fr tracheatube. Blokkeer de tracheale buis met 3-5 ml van de lucht in de ruimte. Na intubatie, gebruiken capnometry om correcte intubatie bevestigen. Bewaken van de hartslag en de zuurstofverzadiging van pulsoximetrie in de staart van het varken. Laat de isofluraan vaporizer tot 2%. Stel de diepte van de anesthesie door minimale alveolaire concentratie (MAC) waarden; streven naar 2-2,5 MAC. Zet het beademingsapparaat 14-16 ademhalingen / minuut en een tidal volume van 10-15 ml / kg lichaamsgewicht. Een 18 G intraveneuze (iv) een katheter van het oor aders infusie van Ringer's lactaat-oplossing (200 ml / h) toe. Schrob de varkens- en bedek het met steriele doeken. Na zorgen steriele omstandigheden, maak een middellijn laparotomie followo door een linker laterale uitbreiding. Gebruik een handdoek om grote en kleine darmen bedekken alvorens ze te verplaatsen naar de linkerkant. Verdeel de ligamentum falciforme en de driehoekige ligament met een cauterisatie. Laat de lever van het middenrif rechts behulp van een elektro-cauterisatie; gebruiken schaar voor het bovenste gedeelte tussen de cava en het middenrif. Ontleden de infrahepatic cava naar de tak van de bijnier ader aan de rechterkant en de renale ader aan de linkerkant. Scheid de infrahepatic cava en distale aorta van elkaar; ligeren aorta takken van de wervelkolom; isoleren en vrij nierslagaders van aanhangende weefsels. Surround elke nierslagader met een 2-0 gelijkspel. Craniale naar links nierader, ontleden de aorta en mesenterica. Omringen de mesenterica met een 2-0 gelijkspel. Na het openen van het buikvlies craniaal van de mesenterica, volg de aorta naar de coeliakie kofferbak. Ontleden de coeliakie stam caudaal naar de portal vein; omringen de milt en linker maag slagaders, welke tak posterieur van de coeliakie stam. Ontleden de coeliakie kofferbak van de poortader. Laat de poortader door een peritoneale incisie tussen de alvleesklier en de poortader. Bind off aderen drainage van de alvleesklier naar de poortader. Scheid de galwegen van de hepatoduodenale ligament en verdeel het distaal na ligatie. De lymfevaten binnen de hepatoduodenale ligament ligeren aan lymfatische lekkage te voorkomen. Verdeel de gastroduodenale slagader en rechts maag slagaders tussen de banden. Afbinden kleinere aderen. Ontleden aorta achter het membraan tussen het hart en coeliakie stam. Plaats een 2-0 gelijkspel rond de aorta craniaal van de coeliakie kofferbak. Verwijder de galblaas en cauterize eventuele bloeden uit de galblaas bed. Open het middenrif. Dien 1000 IU / kg donor gewicht heparine intracardiaal of IV isofluraan tot 5% (> 2,5 MAC) om te komeneen dieper niveau verdoving. Voor een donor na de bloedsomloop dood (DCD) model, veroorzaken hartstilstand door intracardiale injectie van 40 Mval KCl 3 minuten na toediening van heparine. Stel hartstilstand als het beginpunt van warme ischemie. Bind van de eerder ingestelde banden rond de nier, milt, mesenterische en linker maag slagaders. Bind de aorta distaal tussen nier- en bekkenslagaders en canule de aorta met een orgel flush lijn. Bind de poortader zo proximaal mogelijk en canule met een ander orgaan flush lijn. Na het sluiten van de vooraf ingestelde band rond de proximale aorta, spoelen van de lever met 2 L van koude University of Wisconsin (UW) oplossing met dual perfusie via aorta (drukzak) en poortader (zwaartekracht aangedreven). Accijnzen de lever, alle resterende vaartuigen lang verlaten. Laat een royale middenrif rand rond de suprahepatic cava. Plaats de lever in een steriele orgaanzak op ijs. Tijdens de back-tafel voorbereiding, clamp het suprahepatic cava met een Satinsky klem en spoelen van de lever een tweede keer met ongeveer 0,5 L van UW-oplossing retrogradely via de onderste vena cava inferior totdat de poortader uitstroom is duidelijk. Bind korting op alle slagaderlijke takken van de aorta en coeliakie stam. Voer een arteriële back-tafel druk perfusie met de resterende 0,5 L van UW-oplossing 12. Spoel de galwegen met UW-oplossing. Trim het middenrif patch om een ​​behoorlijke omvang. Sluit alle diafragma aderen – meestal 3, 1 elk links en rechts, en 1 achterste – met 4-0 monofilament polypropyleen steken. Sluit de orgaanzak en bewaar de lever op ijs. 2. Ontvanger hepatectomy Verdoven de ontvanger varken door een intramusculaire injectie van een mengsel van ketamine (25 mg / kg), atropine (0,04 mg / kg), en midazolam (0,15 mg / kg). Plaats het varken in rugligging op een chirurgische tabel op de top van een verwarming mat. Bedek het varken with een warmte-circulerende deken. Voorafgaand aan intubatie, zorgen voor de varken spontaan ademt 2 L van zuurstof gedoseerd met 5% van isofluraan. Spuit de stembanden met 2% lidocaïne 2 min voor intubatie te stembanden spasmen voorkomen. Voor een 35 kg varken, gebruik dan een 6,5 Fr tracheatube. Blokkeer de tracheale buis met 3-5 ml van de lucht in de ruimte. Na intubatie, gebruiken capnometry om correcte intubatie bevestigen. Bewaken van de hartslag en de zuurstofverzadiging van pulsoximetrie in de staart van het varken. Plaats en bevestig een temperatuur sonde in de snuit van het varken. Laat de isofluraan vaporizer tot 2% (streven naar 2-2,5 MAC). Zet het beademingsapparaat 14-16 ademhalingen / minuut en een tidal volume van 10-15 ml / kg lichaamsgewicht. Gebruik zalven ogen tot droog voorkomen terwijl onder narcose. Gebruik Seldinger techniek 13 een huls inducer (8,5 Fr) in de linker uitwendige halsader voegen. Gebruik deze katheter later voor een actieve portal-cavale-halsader bypass. Gebruik Seldinger technique een totale parenterale voeding (TPN) katheter (9,5 Fr) in de rechter externe vena jugularis voegen. Onder steriele omstandigheden, ontleden de rechter halsslagader en steek een polypropyleen katheter (18 G) voor invasieve arteriële druk monitoring. Omring de slagader met een 2-0 zijden stropdas op noodsituaties ligatie mogelijk te maken. Zet het isofluraan vaporizer tot 1% (1,5-2 MAC) en voeg propofol (5-8 mg / kg / uur iv) om de diepte van de anesthesie te handhaven. Voor analgesie Gebruik continue intraveneuze infusie van fentanylcitraat (meeste voorkeur, 2 ug / kg / uur) of remifentanil (tweede keus, 15 ug / kg / h). Voordat huidincisie, geef 1.000 mg cefuroxim en 500 mg metronidazol iv. Opzetten van een infuuspomp met Ringers Lactaat met 5% glucose bij 150 ml / uur. Plaats de warmte-circulerende deken op het hoofd-halsgebied. Schrob de varkens- en bedek het met steriele doeken. Onder steriele omstandigheden, maak een middellijn laparotomie. Plaats een abdominale retractor om voldoende toegang tot de rechter bovenste kwadrant te krijgen. Verdeel de falciforme ligament en de driehoekige ligament met cauterisatie. In meerdere stappen, verdeel de hepatoduodenale ligament dicht bij de lever tussen de banden. Identificeren, te verdelen, en markeer de takken van de leverslagader en galwegen. Ontleden de leverslagader retrograde tot de verdeling van de gastroduodenale slagader. Zorg ervoor dat een bulldog klem past rond de leverslagader proximaal van de gastroduodenale slagader voor later klemmen. Bevrijd de poortader van de aanhangende weefsels. Middelen uit het vena cava van de retroperitoneum rechts via een elektro-cauterisatie. Gebruik een schaar om het bovenste gedeelte tussen de cava en het middenrif. Ontleden de infrahepatic cava naar de tak van de bijnier ader aan de rechterkant en de renale ader aan de linkerkant. Expose de navel van de milt. Ongeveer halverwege de milt van de lengte, zorgvuldig uit de buurt vanf de milt slagader en ader uit gehandeld peritoneale lagen. Omring zowel de milt slagader en ader met 4 2-0 zijden dassen. Plaats een 8,5 Fr schede inducer met 2 extra gaten in tip van de katheter in de milt ader, wijzend distaal de richting van de poortader. Bevestig de katheter distaal de invoeging, met een van de banden 2-0 en sluit de ader proximaal van de insertie met een 2-0 band. Laat de andere 2 banden geopend. Trekken bloed uit de katheter, spoelen met 10 ml zoutoplossing, en sluit de klem van de katheter. Vul saline in een bypass bestaande uit een centrifugale pompkop, een jugularis buis (3/16 ") en instroom zowel een portaal branch (3/16") en een caval branch (1/4 "Luer Lock connector op proximale opening). Plaats een slangklem op het proximale uiteinde van de buis caval. Sluit de portal en de halsader opening van de rondweg om zowel schachtinbrenginrichting katheters (figuur 1) en sluit de connectie met een metalen slangklem ring. Plaats de centrifugaalpomp hoofd in zijn positie pomp. Geef 1000 mg tranexaminezuur en 10.000 IE heparine 3 min iv vóór cross-klemmen. Verlaag de propofol infusiesnelheid tot 2 mg / kg / uur gedurende de periode van de anhepatische fase. Pas de isofluraan concentratie van de arteriële druk en reactiviteit van het varken. Open de klemmen van beide schachtinbrenginrichting katheters en cross-clamp de poortader. Zorg ervoor dat het bloed loopt door de bypass passief. Start de centrifugaalpomp bij ongeveer 1500 rondjes / min. Verder kruis klemming indien a) het varken cardiovascularly stabiel en b) de bypass wordt uitgevoerd bij ongeveer 500 ml / min. Als het varken de cross-klemmen, vervanger volume (kristalloïden of colloïden) en inotrope middelen (noradrenaline in kleine Boli) niet tolereren. Cross klem de infrahepatic vena cava net craniaal van de renale aderen met een De Bakey-Beck klem. Breng stevige druk op de lever tissue te persen uit een deel van het overblijfsel bloed. Cross-klem de suprahepatic vena cava, waaronder een middenrif rand met een Satinsky klem, terwijl het terugtrekken van de lever caudaal. Snijd de suprahepatic vena cava direct aan zijn grens met het leverweefsel. Daarna, snijd de poortader in de buurt van de lever hilus. Ongeveer 4 cm schedel van de infrahepatic cava klem, een gat in de voorste wand van de vena cava. In dit gat, plaatst u de connector van de bypass 'caval opening van de Luer Lock naar voren. Bevestig de connector in de infrahepatic cava met 1-0 zijden dassen. Open vervolgens de slangklem van de caval tak van de bypass. Tot slot opent de infrahepatic cava klem aan een caval-halsader bypass in aanvulling op de bestaande porto-halsader bypass mogelijk te maken. Verhoog de pompsnelheid ongeveer 2.500 rounds / min zodat de bypass aan de jugulaire uitstroming kant ligt tussen 900 – 1100 ml / min. Accijnzen de lever op zijn resterende cDownloaded from www.vandenborre.be Basisaansluitingen craniaal van de infrahepatic bypass-aansluiting, ervoor te zorgen dat de banden waarmee de bypass-verbinding worden niet gesneden. Plaats de bypass slang zorgvuldig te knikken te voorkomen. Geef 500 mg methylprednisolon tot immunosuppressie initialiseren. 3. Vessel Wederopbouw Met behulp van 4-0 monofilament polypropyleen hechtingen, sluit alle 3 diafragma ader ostia op de ontvanger kant bij opening van de suprahepatic cava's. Stiksel met dubbele gewapend met 4-0 monofilament polypropyleen hechtingen binnen-buiten in beide hoeken van de suprahepatic cava op de ontvanger kant. Verwijder het donororgaan zak uit de ice box. Open het orgel zak, verwijder de donorlever, en plaats het in de buikholte. Voor een end-to-end anastomose van de suprahepatic cava, trim de donor suprahepatic vena cava aan de ontvanger kant passen. De binnenkant naalden van de ontvanger zijhoek steken, doe een binnen-buitenhoek steek op elke zijde van de suprahepatic donor cava. Shot beide einden van het rechter hechtdraad elkaar. Geschatte beide ostia van de ontvanger en de donor cava, dan bind beide uiteinden van de linker hechtdraad. Schoot de kortere einde en doe een buiten-binnenzijde steek van de ontvanger cava achterwand naast de band. Ren over de achterwand, idealiter everting de cava muren. Voeg 2-3 voorwand steken met dezelfde hechtdraad eenmaal rechts bereikt, dan schoot dit hechtdraad einde. Ren over de voorwand met behulp van de resterende hechtdraad uit de linker hoek. Bind samen beide hechtingen gebruikt voor de rug en zijwanden. Bind de andere twee hechtdraad eindes in de rechterhoek. Na het op maat donor poortader tot een geschikte lengte, het uitvoeren van een end-to-end anastomose poortader op dezelfde wijze, met behulp 6-0 monofilament polypropyleen hechtingen. Kort voor het einde van de voorwand, intuberen het lumen van de infrahepatic cava met een andere flush lijn en spoelen van de UW-oplossing met 1 L van een zoutoplossingbij kamertemperatuur via de infrahepatic cavaportal ader. Voltooi de anastomose en bind de hechtingen, laat ongeveer 0,5 cm van de groeifactor. Zet een andere De Bakey- Beck klem op de donor infrahepatic cava. Open de suprahepatic cava klem en controleer bloeden. Vervolgens reperfusie van de lever door het openen van de portal klem. Gebruik 6-0 monofilament polypropyleen hechtingen voor hemostase steken. Verlaag de snelheid van de bypass-pomp tot ongeveer 1.500 rondes / min en sluit de klem van het portaal schachtinbrenginrichting katheter. Span de ontvanger kant van de infrahepatic vena cava en zet een slangklem op de caval deel van de bypass. Stop de centrifugaalpomp. Snij de banden van de caval connector en verwijder deze. Zet de resterende bloed uit de bypass naar het varken door de halsader katheter. Sluit de klem van de halsader katheter en verwijder de bypass. Geef 100 mg van protamine sulfaat met heparine antagoniseren. Neem speciale zorg van de pig's hemodynamiek tijdens deze stappen; Gebruik catecholamine voor druk ondersteuning en vervangende natriumbicarbonaat voor metabole acidose. Voer een end-to-end anastomose van de infrahepatic cava opnieuw op de hierboven beschreven wijze, met behulp 5-0 polypropyleen monofilament hechtdraden. Reperfusie de infrahepatic lagere cava door het vrijgeven van beide klemmen. Trim een ​​aortal patch rond coeliakie romp van de donor. Bind de ontvanger gastroduodenale slagader in de buurt van de leverslagader. Zet een bulldog klem op de leverslagader proximaal aan de kruising van de gastroduodenale slagader. Trim een ​​kleine arteriële patch met een Potts schaar, met behulp van het vaatweefsel rond de kruising. Spoel de donor leverslagader met 10 ml gehepariniseerde zoutoplossing en zet een ander bulldog klem verder distaal terug te voorkomen bloeden. Het arteriële anastomose ostia end-to-end in een lopende parachute techniek waarbij een 6-0 monofilament polypropyleen hechtdraad. Reperfusie door eerst opening van de distale en vervolgens de proximale bulldog klemmen. Anastomose de galwegen end-to-end met 2 6-0 polypropyleen monofilament hechtdraden met de running hierboven beschreven techniek. Zorg ervoor dat grote delen van peribiliary weefsel worden opgenomen, omdat de varkens galwegen is zeer fragiel en tranen gemakkelijk. Na het inchecken voor hemostase, verwijder de schede inbrenger katheter uit de milt ader. Sluit de proximale en distale uiteinden van de resterende 2 banden. Sluit de buikwand met een grootte 1 monofilament absorbeerbare hechtdraad. Sluit de huid, hetzij met een huid nietmachine of hardlopen met 2-0 hechtdraad. 4. Postoperatieve Phase Gebruik de verwarming pad en warmte circuleren deken om het varken warm te houden. Monster bloed gassen per uur. Pas uitdroging door het verhogen van de infusiesnelheid. Spenen de narcose. Ventileer het varken voor nog eens 2 uur. Verwijder het omhulsel inbrengkatheter van links jugulaire vein. Druk stevig voor een paar minuten om het bloeden te voorkomen. Tunnel de TPN katheter subcutaan aan de zijkant van de nek van het varken. Bevestig het met 2-0 hechtingen. Verwijder de arteriële lijn na 2 uur als het varken is hemodynamisch stabiel zonder catecholamine ondersteuning. Zorg ervoor dat de punctie kant niet bloedt. Anders, maak een 6-0 portemonnee-string steek rond de arteriële gat zonder het sluiten van de slagader. Sluit de incisie. Stop de ventilatie zodra het varken is in staat om zelfstandig te ademen. Koppel de ventilatie slang van de tracheale tube. Herhaaldelijk controleren of het varken voldoende ademt. Plaats het varken in een buikligging in een enkel dier pen voorzien van een warmtelamp. Extuberen zodra het varken is in staat om zelfstandig te houden zijn hoofd. Laat een dier niet onbeheerd verlaten totdat het voldoende bewustzijn heeft herwonnen om borstligging behouden. Huis het varken voor de hele post-operatieve periode afzonderlijk. Voorzieniv voldoende pijnmedicatie na operatie (bijvoorbeeld buprenorfine 0,01-0,05 mg / kg elke 6 uur). Als het varken niet zelfstandig drinken, vervangen genoeg volume iv Verder methylprednisolon zoals immunosuppressie (250 mg postoperatieve dag (POD) 1 ochtends en 125 mg elke ochtend). Start cefalosporine 2 mg / kg po tweemaal per dag vanaf POD2 op. Dien 500 mg metronidazol en 1000 mg cefazoline tweemaal daags en 20 mg pantoprazol eenmaal daags tot Pod3. Monitor het varken nauw. Aarzel niet om te offeren als het tekenen van het lijden (bijvoorbeeld, lethargie, Refusion te drinken, aanhoudende acidose of hypoglykemie, of tekenen van bloeding of peritonitis). Voor euthanasie, exsanguinate het varken onder diepe isofluraananesthesie (5%,> 2,5 MAC) door het snijden van de suprahepatic cava.