Догоспитальном этапе тромболизис: Руководство из Берлина
Summary
Идентификация подозрением на инсульт в диспетчерский центр Берлинской пожарной охраны подсказывает развертывание КТ оборудованной машине скорой помощи. Если ишемический инсульт подтверждается и противопоказания исключены догоспитальном этапе тромболизис применяется.
Abstract
В остром ишемическом инсульте, время от появления симптомов до вмешательства является решающим прогностическим фактором. Для того чтобы уменьшить этот раз, добольничные тромболизис на аварийном участке было бы предпочтительнее. Однако, кроме неврологических экспертизы и лабораторных исследований компьютерной томографии (КТ) необходимо исключить геморрагический инсульт до тромболизиса. Таким образом, специализированный автомобиль скорой помощи оснащен сканером КТ и пункт-уход лаборатории был спроектирован и построен. Кроме того, новый ход выявления алгоритм интервью была разработана и внедрена в системе здравоохранения Берлин чрезвычайных ситуациях. С февраля 2011 идентификация подозрением на инсульт в диспетчерский центр Берлинской пожарной охраны подсказывает развертывание этой машине скорой помощи, экстренного хода подвижной (Stemo). По прибытию, невролог, опыт в помощи больным с инсультом и с дополнительной подготовкой в неотложной медицинской помощи, принимает неврологическое обследование. Если инсульт заподозрил экс КТcludes внутричерепное кровоизлияние. CT-сканирование телеметрически передается на нейрорадиологом по вызову. Если состояние коагуляция пациента нормально и истории болезни пациента не обнаруживает противопоказания, на догоспитальном этапе тромболизис применяется в соответствии с действующими руководящими принципами (внутривенное рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, внутривенно RTPA, Alteplase, Actilyse).
После этого пациенты доставлен в ближайшую больницу с сертифицированным блоком хода для дальнейшего лечения и оценки strokeaetiology. После экспериментального этапа, недели были рандомизированы на блоки с или без Stemo помощи. Первичная конечная точка данного исследования является время от тревоги до начала тромболизиса. Мы предположили, что время сигнала к лечению может быть снижена не менее чем 20 мин по сравнению с регулярного ухода.
Introduction
Тромболизис с внутривенного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (RTPA) является единственным доказанным эффективным методом лечения при остром ишемическом инсульте. Преимущества тромболизиса зависят от времени. Эффективность тромболитической терапии для ишемического инсульта уменьшается со временем, прошедшего с момента появления симптомов 1. Таким образом, задержки до начала лечения следует избегать. Однако, есть на догоспитальном этапе и в стационаре причины задержек в начала лечения. Время решение пациентов звонить в экстренные службы и время от экстренного вызова для прибытия в больницу являются факторами в догоспитальном задержки. В больнице, сокращения как времени до КТ и того времени между КТ и начала тромболизиса останется сложной 2. Информационные кампании Ход сократить пациента, связанных с раз экстренного вызова 3, но эффекты носят временный характер и требуют повторения подобных кампаний. Хотя есть успешные примеры снижения в-Hospитал задержать 4,5 многие центры бороться, чтобы оставаться в пределах необходимого 60 мин от двери до иглы. Один из способов избежать этих задержек может быть начало специфического лечения инсульта на месте чрезвычайной ситуации, то есть догоспитальном тромболизиса. До недавнего времени несколько требований не сделал это невозможным. Во-первых, только опытные врачи, лечение инсульта квалифицированы, чтобы сделать острые решения о лечении. Во-вторых, компьютерная томография (КТ) необходимо, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние. В-третьих, лабораторные испытания должны быть доступны, чтобы исключить нарушения свертываемости крови 6. Для того чтобы преодолеть эти проблемы, был построен инсульт аварийного мобильного (STEMO). Эта специальная скорая оснащен компьютерный томограф, лаборатории точки из-санитарной помощи и инфраструктуры для teleradiological поддержки 7. Она функционирует на узкоспециализированные экипажа, состоящего из опытных неврологов, фельдшеров Берлинской пожарной охраны, и радиологии техников 8. Для удовлетворения правовой RequirВЫРАЖЕНИЕ и требования Берлинской медицинской комиссии, каждый невролог участие завершил дополнительную подготовку в неотложной медицинской помощи. Радиологии техников завершили три месяца формального обучения в неотложной помощи 9,10. STEMO была интегрирована в общественных служб скорой медицинской помощи (EMS), предоставляемых Берлинской пожарной бригады. Для идентификации имеющих право пациентов с подозрением на инсульт во время экстренного вызова, специальный алгоритм интервью была разработана и интегрирована в диспетчерской уровне 11. Во время трехмесячного пилотного исследования, мы продемонстрировали безопасность и осуществимость 12. Наши коллеги из Хомбург, Германия, недавно опубликовал свой опыт первого 12 догоспитальном тромболизиса в Саар государства 13. Мы считаем, что на догоспитальном этапе лечение инсульта с помощью Stemo может сократить время тревоги-к-иглы по сравнению с регулярного ухода в конечном итоге приводит к улучшению пациентов заботятся. Однако до реализации конечных результатов достаточно PowereD Исследования должны подтвердить безопасность и эффективность этого подхода. Здесь мы представляем методы, используемые в "догоспитальном острой неврологической терапии и оптимизации медицинской помощи у больных, перенесших инсульт" исследование (PHANTOM-S).
Protocol
Representative Results
Discussion
Догоспитальном этапе тромболизис может быть в состоянии произвести революцию острый специфического лечения инсульта. Тем не менее, это экономически и потребляют ресурсы способ доставки лечения. В общем, "остаться и играть", а не "нагрузка-энд-гоу» подхода должен быть оправдано конкретных характеристик чрезвычайной ситуации под рукой. Ишемический инсульт имеет свои отличительные особенности, которые требуют 'удовольствия и беги "компромисс: Преимущества лечения острого инсульта являются чрезвычайно зависит от времени. Во время ишемического инсульта примерно 2000000 нейроны умирают в минуту 16. Внутривенное лечение RTPA повышает шансы реперфузии и благоприятного функционального результата в пациентов, перенесших инсульт 17. Лечение следует начинать как можно скорее. В настоящее время, это только на основе фактических данных, эффективным и утвержден для лечения острого ишемического инсульта. Связанное с риском сильного кровотечения, исключение внутричерепных кровотечений и других противопоказаний является обязательным PRIO г в тромболизиса. STEMO настроен доказать, что это специфическое лечение можно безопасно вводить в догоспитальном обстановке и на самом деле сейфы времени по сравнению с регулярного ухода 8,12. Первые результаты от 12 добольничном thrombolyses в Саар государства, Германии, кажется перспективным в этом отношении 13. В этом исследовании, Уолтер и его коллеги сообщили, что после рандомизированных недель в период с ноября 2008 года, и в июле 2011 года и промежуточного анализа на 100 из 200 запланированных пациентов (53 на догоспитальном обстановке, 47 в контрольной группе), среднее время от тревоги к решению терапии (первичная конечная точка) был существенно сокращен в 12 случаях догоспитальном тромболизиса: 35 мин (МКР 31-39) против 76 мин, р <0,0001; средней разница 41 мин (95% ДИ 36-48 мин). В целом, дополнительные расходы должны быть взвешены против преимуществ, которые пациенты могут испытывать. Для этого, окончательные результаты продолжающихся PHANTOM-S будет иметь решающее значение. В этом проспективного исследования (t2/show / "целевых =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), недель с и без Stemo при исполнении служебных обязанностей не рандомизированы до 228 пациентов получили внутривенно RTPA в обеих группах лечения. Первичная конечная- точкой исследования является время от тревоги до тромболизиса. Вторичные конечные точки включают изменение по шкале Рэнкин после трех месяцев, эффективность симптоматической внутричерепное кровоизлияние, смертность и стоимость. Результаты этого исследования помогут лицам, принимающим решения, следует ли осуществлять догоспитальную тромболизис острого ишемического инсульта пациенты с специализированных машин скорой помощи в их аварийных систем. сайта специфические приспособления могут быть необходимы. Например, в регионах с нехваткой Неврологи телемедицины может обеспечить экспертизу в отделение неотложной помощи врача на борту. Аналогичным образом, результаты PHANTOM-S исследования могут помочь определить регионы с наиболее вероятным благо для пациентов и экономической эффективности для власти. Пока не известно, является ли на догоспитальном этапе тромболизис является наиболееppropriate подход в мегаполисах, городской или сельской местности 18. Взятые вместе, на догоспитальном этапе тромболизис кажется логичным шагом, когда потребность сокращения времени на лечение серьезно. Только достаточно питание исследование может предоставить доказательств фактического пользу пациентов, перенесших инсульт.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Мы хотели бы выразить признательность всем финансирующих организаций, «Технология Foundation Берлин" (БСЭ) через "Zukunftsfonds Берлине", Федерального министерства образования и научных исследований с помощью гранта ЦСУ (01 ЭО 0801), Фонд Фольксваген (программа Лихтенберг, чтобы Маттиас Endres), ЕС (EuStroke встань) и Немецкий исследовательский фонд (NeuroCure, SFB-TR 43).
Materials
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
| Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
| Device | |||
| ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
| CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
| CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
| EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
| FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
| i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
| OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
| Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
| TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
| Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
| Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
| Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
| Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
| Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
| Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
| Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. |
References
- Meretoja, A., Strbian, D., et al. Reducing in-hospital delay to 20 min in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Herlitz, J., Wireklintsundström, B., et al. Early identification and delay to treatment in myocardial infarction and stroke: differences and similarities. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 18 (48), (2010).
- Worthmann, H., Schwartz, A., et al. Educational campaign on stroke in an urban population in Northern Germany: influence on public stroke awareness and knowledge. Int. J. Stroke. , (2012).
- Köhrmann, M., Schellinger, P. D., et al. Avoiding in hospital delays and eliminating the three-hour effect in thrombolysis for stroke. Int. J. Stroke. 6, 493-497 (2011).
- Ford, A. L., Williams, J. A., et al. Reducing Door-to-Needle Times Using Toyota’s Lean Manufacturing Principles and Value Stream Analysis. Stroke. , (2012).
- Committee ESOEECEW, ., et al. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc. 25 (5), 457-507 (2008).
- Gierhake, D., Weber, J. E., et al. Mobile CT: Technical Aspects of Prehospital Stroke Imaging before Intravenous Thrombolysis. Rofo. , (2012).
- Ebinger, M., Rozanski, M., et al. PHANTOM-S: the prehospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke patients – study. Int. J. Stroke. 7 (4), 348-353 (2012).
- Krebes, S., Ebinger, M., et al. Development and Validation of a Dispatcher Identification Algorithm for Stroke Emergencies (DIASE). Stroke. 43 (3), 776-781 (2012).
- Weber, J. E., Ebinger, M., Rozanski, M., et al. Pre-hospital thrombolysis in acute stroke – results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology. , (2012).
- Walter, S., Kostopoulos, P., et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 11 (5), 397-404 (2012).
- Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., Loefgren, B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int. J. Gen. Med. 5, 117-121 (2013).
- Saver, J. L. Time Is Brain – Quantified. Stroke. 37 (1), 263-266 (2006).
- Lees, K. R., Bluhmki, E. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 375 (9727), 1695-1703 (2010).
- Rothwell, P. M., Buchan, A. M. Mobile acute stroke units: bringing the hospital to the patient. Lancet Neurol. 11 (5), 382-383 (2012).
