قبل دخول المستشفى الجلطات: دليل من برلين
Summary
تحديد المشتبه السكتة الدماغية في مركز إرسالها للفوج إطفاء برلين يطالب بنشر سيارة إسعاف مجهزة CT. اذا ما تاكدت السكتة الدماغية ويتم استبعاد موانع يتم تطبيق الجلطات قبل دخول المستشفى.
Abstract
في السكتة الدماغية الحادة، والوقت من ظهور الأعراض إلى التدخل هو عامل حاسم النذير. من أجل الحد من هذا الوقت، والجلطات قبل دخول المستشفى في موقع الطوارئ يكون من الأفضل. ومع ذلك، وبصرف النظر عن العصبية الخبرات والفحوص المختبرية والتصوير المقطعي المحوسب (CT) المسح هو ضروري لاستبعاد السكتة الدماغية النزفية قبل الجلطات. لذلك، تم تصميم سيارة إسعاف مجهزة المتخصصة ماسح التصوير المقطعي ونقطة من الرعاية المختبرية وشيدت. أبعد من ذلك، وقد وضعت لسكتة دماغية جديدة وتحديد خوارزمية المقابلة وتنفيذها في الخدمات الطبية الطارئة برلين. منذ فبراير 2011 تحديد المشتبه السكتة الدماغية في مركز إرسالها للفوج إطفاء برلين يطالب بنشر هذه الإسعاف والطوارئ المحمول السكتة الدماغية (STEMO). لدى وصوله، طبيب أعصاب، من ذوي الخبرة في مجال الرعاية السكتة الدماغية ومع تدريب إضافي في طب الطوارئ، ويأخذ الفحص العصبي. إذا اشتبه السكتة الدماغية السابقين الاشعة المقطعيةcludes نزيف داخل الجمجمة. وتنتقل في الأشعة المقطعية telemetrically إلى neuroradiologist على المكالمة. إذا كانت حالة التخثر للمريض أمر طبيعي والتاريخ الطبي المريض يكشف أي موانع، يتم تطبيق الجلطات قبل دخول المستشفى وفقا للمبادئ التوجيهية الحالية (في الوريد المؤتلف منشط منشط الأنسجة، والرابع rtPA، alteplase، Actilyse).
بعد ذلك يتم نقل المرضى إلى أقرب مستشفى مع وحدة السكتة الدماغية معتمدة لمزيد من العلاج وتقييم strokeaetiology. بعد-المرحلة التجريبية، تم اختيارهم بصورة عشوائية أسابيع إلى كتل إما مع أو دون رعاية STEMO. نقطة النهاية الأساسي من هذه الدراسة هو الوقت من التنبيه إلى بدء الجلطات. افترضنا أن وقت التنبيه إلى العلاج يمكن أن يخفض بنسبة لا تقل عن 20 دقيقة مقارنة مع الرعاية العادية.
Introduction
الجلطات الوريدية مع الأنسجة المؤتلف منشط البلازمينوجين (rtPA) هو العلاج الفعال الوحيدة المؤكدة في السكتة الدماغية الحادة. فوائد الجلطات هي التي تعتمد على الوقت. فعالية العلاج التخثر للسكتة الدماغية الإقفارية يتناقص مع الوقت المنقضي من أعراض ظهور 1. لذلك، يجب تجنب التأخير حتى بدء العلاج. ومع ذلك، هناك قبل دخول المستشفى وأسباب التأخير في المستشفى لفي بدء العلاج. الوقت المقرر المرضى لاستدعاء خدمات الطوارئ والوقت من مكالمة طوارئ حتى وصوله إلى المستشفى هي عوامل في تأخير قبل دخول المستشفى. في المستشفى، وخفض كل من الوقت للالفحص بالاشعة المقطعية والوقت بين الاشعة المقطعية وبداية الجلطات تظل صعبة 2. حملات التوعية السكتة الدماغية تقصير مرات المريض تتعلق مكالمة طوارئ 3، ولكن الآثار ليست سوى مؤقتة وتتطلب تكرار مثل هذه الحملات. في حين أن هناك أمثلة ناجحة لتخفيض في مشفىتأخير إيتال 4،5 المراكز العديد من يكافحون من أجل البقاء ضمن المطلوب 60 دقيقة من الباب إلى إبرة. طريقة واحدة لتجنب هذه التأخيرات قد تكون بداية علاج السكتة الدماغية المحددة في موقع الطوارئ، أي الجلطات قبل دخول المستشفى. حتى وقت قريب، قدمت عدة متطلبات هذا غير مجدية. أولا، من ذوي الخبرة من الأطباء فقط في مجال الرعاية السكتة الدماغية مؤهلون لاتخاذ قرارات العلاج الحاد. الثانية، التصوير المقطعي (CT) الضروري لاستبعاد نزيف داخل الجمجمة. ثالثا، ينبغي أن تكون الاختبارات المعملية المتاحة لاستبعاد اضطرابات تجلط الدم 6. من أجل التغلب على هذه التحديات، تم بناء الطوارئ المتنقلة السكتة الدماغية (STEMO). وقد تم تجهيز هذا الإسعاف خاصة مع الماسح الضوئي CT، مختبر نقطة من الرعاية وبنية تحتية لدعم teleradiological 7. يتم تشغيله من قبل طاقم متخصص للغاية تتكون من أطباء الأعصاب من ذوي الخبرة ومسعفين من فوج الاطفاء برلين، والفنيين الأشعة 8. لتلبية اشتراطات القانونيةبيانات أدلى ومتطلبات المجلس الطبي برلين، الانتهاء من كل طبيب أعصاب ينطوي على تدريب إضافي في طب الطوارئ. الانتهاء الفنيين الأشعة لمدة ثلاثة أشهر على تدريب رسمي في 9،10 الرعاية في حالات الطوارئ. وقد تم دمج STEMO في الخدمات الطبية الطارئة العامة (EMS) التي تقدمها فوج الاطفاء برلين. لتحديد المرضى المؤهلين مع المشتبه السكتة الدماغية خلال مكالمة طوارئ، وقد تم تطوير خوارزمية مقابلة خاصة ومتكاملة على المستوى المرسل 11. خلال ثلاثة أشهر تجريبية الدراسة، أثبتنا سلامة وجدوى 12. زملائنا من هومبورغ، ألمانيا، نشرت مؤخرا تجربتهم مع أول 12 الجلطات قبل دخول المستشفى في الدولة سارلاند 13. ونحن نعتقد أن الرعاية قبل دخول المستشفى السكتة الدماغية باستخدام STEMO يمكن أن تقلل من وقت التنبيه إلى إبرة مقارنة مع الرعاية العادية مما يؤدي في النهاية إلى تحسين رعاية المرضى. ومع ذلك، قبل تنفيذ النتائج النهائية للبالطاقه بما فيه الكفايةتحتاج الدراسات لتأكيد د سلامة وفعالية هذا النهج. هنا نقدم الأساليب المستخدمة في "العلاج قبل دخول المستشفى العصبية الحادة والاستفادة المثلى من الرعاية الطبية في مرضى السكتة الدماغية" دراسة (PHANTOM-S).
Protocol
Representative Results
Discussion
الجلطات قبل دخول المستشفى قد تكون قادرة على إحداث ثورة في علاج السكتة الدماغية الحادة محددة. ومع ذلك، فإنه هو التكلفة والموارد المستهلكة وسيلة لتقديم العلاج. بشكل عام، وهو "اللعب البقاء و'بدلا من نهج' الحمل والتنقل" يحتاج إلى أن يبرر الخصائص المحددة لحالات الطوارئ في متناول اليد. السكتة الدماغية لديه السمات المميزة التي تستدعي حلا وسطا 'علاج والفر': فوائد علاج السكتة الدماغية الحادة هي بشكل كبير وقت التابعة. أثناء السكتة الدماغية حوالي 2،000،000 الخلايا العصبية تموت في الدقيقة 16. العلاج عن طريق الوريد مع rtPA يعزز من فرص وظيفية ضخه ونتائج إيجابية في مرضى السكتة الدماغية 17. يجب أن تبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن. الآن، هو العلاج المبنية على الأدلة فقط وفعالة والموافقة على السكتة الدماغية الحادة. المرتبطة خطر النزيف الحاد، استبعاد النزيف داخل الجمجمة وموانع أخرى غير إلزامية PRIO r لإذابة الجلطات. تم تعيين STEMO تصل إلى إثبات أن هذا علاج محدد يمكن أن تدار بشكل آمن في بيئة قبل دخول المستشفى وخزائن الوقت مقارنة مع الرعاية العادية 8،12 في الواقع. النتائج الأولى في الفترة من 12 thrombolyses قبل دخول المستشفى في الدولة سارلاند، ألمانيا، يبدو واعدا في هذا الصدد 13. في هذه الدراسة، أفادت والتر وزملاؤه انه بعد أسابيع العشوائية بين نوفمبر 2008 ويوليو 2011، وتحليلا مؤقتة في 100 من 200 مريض المخططة (53 في الإعداد قبل دخول المستشفى، 47 في المجموعة الضابطة)، ومتوسط الوقت من إنذار لقرار العلاج (نقطة النهاية الأولية) وانخفاض كبير في 12 حالة من الجلطات قبل دخول المستشفى: 35 دقيقة (31-39 الربعية) مقابل 76 دقيقة، ف <0.0001؛ متوسط الفرق 41 دقيقة (95٪ CI 36-48 دقيقة). وعموما، فإن تكاليف إضافية يجب أن يكون وزنه ضد الفوائد التي قد تواجه المرضى. لهذا، فإن النتائج النهائية للالجارية PHANTOM-S تكون حاسمة. في هذه الدراسة المحتملين (t2/show / "الهدف =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862)، والعشوائية أسابيع مع وبدون STEMO على واجب حتى تلقى 228 مريضا الرابع rtPA في كل من الأسلحة العلاج. نهاية المرحلة الابتدائية نقطة من هذه الدراسة هو الوقت من التنبيه إلى الجلطات. تشمل الثانوية نقاط نهاية تعديل مقياس رانكين يسجل بعد ثلاثة أشهر، وفعالية أعراض نزيف داخل الجمجمة والوفيات والتكاليف. نتائج هذه الدراسة تساعد صانعي القرار سواء لتنفيذ الجلطات قبل دخول المستشفى من السكتة الدماغية الحادة المرضى الذين يعانون من سيارات الإسعاف المتخصصة في أنظمة طوارئ. قد تكون التعديلات اللازمة محددة الموقع، فعلى سبيل المثال، في المناطق التي تعاني من نقص في أطباء الأعصاب الطب عن بعد قد توفر الخبرة للطبيب الطوارئ على متن الطائرة. وبالمثل، فإن نتائج الدراسة PHANTOM-S قد تساعد لتحديد المناطق ذات فائدة على الأرجح للمرضى والفعالية من حيث التكلفة بالنسبة للسلطات. حتى الآن، وليس معروفا ما إذا كانت الجلطات قبل دخول المستشفى هو الأكثر ونهج ppropriate في المدن الكبرى، والمناطق الحضرية، أو المناطق الريفية 18. أخذت معا، ويبدو الجلطات قبل دخول المستشفى ليكون خطوة منطقية عندما يؤخذ على ضرورة تقصير الوقت للعلاج على محمل الجد. قد لا توفر سوى دراسة مدعوم بما فيه الكفاية الأدلة المنفعة الفعلية للمرضى السكتة الدماغية.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
نود أن نعترف كل من منظمات التمويل، و "مؤسسة تكنولوجيا برلين" (TSB) عن طريق "Zukunftsfonds برلين"، والوزارة الاتحادية للتعليم والبحث العلمي عن طريق ديوان الخدمة المدنية منح (01 EO 0801)، ومؤسسة فولكس واجن (برنامج ليشتنبرغ ماتياس إندريس) والاتحاد الأوروبي (EuStroke، ناشئة) والمؤسسة الألمانية للبحوث (NeuroCure، SFB-TR 43).
Materials
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer-Ingelheim | Licensed drug | |
| Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials. | |||
| Device | |||
| ABX micros 60 | Horiba Medical | Point-of-care laboratory | |
| CereTom | NeuroLogica | CT-Scanner | |
| CoaguChek XSPlus | Roche | Handheld blood analyzer | |
| EBA 20 | HettichLab | centrifuge | |
| FastPack System | Qualigen | Point-of-care immunoassay | |
| i-STAT | Abbot | Handheld blood analyzer | |
| OptiStat | Siemens | Contrast agent delivery system | |
| Pilot A2 | Fresenius | Infusion pump | |
| TGL 12.250 4 x 2 BL | MAN | Vehicle chassis | |
| Van body | Fahrtec Systeme GmbH | Custom-built | |
| Vimed COMM | MEYTEC GmbH | Video communication system | |
| Vimed GATEWAY | MEYTEC GmbH | Network solution | |
| Vimed STEMO-DOC | MEYTEC GmbH | Documentation software | |
| Vimed TELEMED | MEYTEC GmbH | Equipment for telemedicine | |
| Vimed WEB-ENTRY | MEYTEC GmbH | Teleradiology | |
| Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO. |
References
- Meretoja, A., Strbian, D., et al. Reducing in-hospital delay to 20 min in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Herlitz, J., Wireklintsundström, B., et al. Early identification and delay to treatment in myocardial infarction and stroke: differences and similarities. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 18 (48), (2010).
- Worthmann, H., Schwartz, A., et al. Educational campaign on stroke in an urban population in Northern Germany: influence on public stroke awareness and knowledge. Int. J. Stroke. , (2012).
- Köhrmann, M., Schellinger, P. D., et al. Avoiding in hospital delays and eliminating the three-hour effect in thrombolysis for stroke. Int. J. Stroke. 6, 493-497 (2011).
- Ford, A. L., Williams, J. A., et al. Reducing Door-to-Needle Times Using Toyota’s Lean Manufacturing Principles and Value Stream Analysis. Stroke. , (2012).
- Committee ESOEECEW, ., et al. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc. 25 (5), 457-507 (2008).
- Gierhake, D., Weber, J. E., et al. Mobile CT: Technical Aspects of Prehospital Stroke Imaging before Intravenous Thrombolysis. Rofo. , (2012).
- Ebinger, M., Rozanski, M., et al. PHANTOM-S: the prehospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke patients – study. Int. J. Stroke. 7 (4), 348-353 (2012).
- Krebes, S., Ebinger, M., et al. Development and Validation of a Dispatcher Identification Algorithm for Stroke Emergencies (DIASE). Stroke. 43 (3), 776-781 (2012).
- Weber, J. E., Ebinger, M., Rozanski, M., et al. Pre-hospital thrombolysis in acute stroke – results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology. , (2012).
- Walter, S., Kostopoulos, P., et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 11 (5), 397-404 (2012).
- Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., Loefgren, B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int. J. Gen. Med. 5, 117-121 (2013).
- Saver, J. L. Time Is Brain – Quantified. Stroke. 37 (1), 263-266 (2006).
- Lees, K. R., Bluhmki, E. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 375 (9727), 1695-1703 (2010).
- Rothwell, P. M., Buchan, A. M. Mobile acute stroke units: bringing the hospital to the patient. Lancet Neurol. 11 (5), 382-383 (2012).
