Oftalmolojik ve Optometrik Hastalar için Kornea Duyarlılığı Test Prosedürü
Summary
Kornea duyarlılığı testi, kornea sinirlerinin sağlığı hakkında bilgi sağlar ve oküler yüzey hastalıklarının teşhisine yardımcı olur. Kornea hassasiyetini kalitatif olarak değerlendirmek için göz sağlığı sağlayıcıları tarafından klinik ortamlarda kolayca kullanılabilecek kısa bir protokol sunuyoruz.
Abstract
Kornea, insan vücudundaki en yoğun innerve edilen yapıdır ve bu da onu en hassas dokulardan biri yapar. Kornea siniri duyarlılığındaki değişiklikler çeşitli oküler yüzey hastalıklarında gözlenebilir. Oküler ağrıya nöropatik bileşeni olan hastalarda sıklıkla görüldüğü gibi sinir duyarlılığı artabilir veya nörotrofik keratitli hastalarda görüldüğü gibi azalabilir. Kornea duyarlılık testi, bir hastanın kısa kornea stimülasyonuna tepkisini değerlendirmeyi içerir, kornea sinirlerinin sağlığı hakkında fikir verir ve sinirlerin sağlığını ve oküler yüzeyle etkileşimi değerlendirmek için tanısal değer sağlar. Şu anda, klinik bir ortamda kornea duyarlılığı testinin nasıl yapılacağına dair sınırlı sayıda yayınlanmış kılavuz bulunmaktadır. Bu makale, göz sağlığı uzmanlarının kolayca erişebileceği, kullanımı kolay, düşük maliyetli malzemeler (pamuklu çubuk, bir parça diş ipi veya ince konik bir doku) kullanarak kornea hassasiyetini test etmek için bir protokol sunmaktadır. Bu protokol, kornea stimülasyonuna verilen yanıtların 0 (yanıt yok) ile 3 (aşırı duyarlı yanıt) arasında derecelendirildiği kornea duyarlılığının kalitatif değerlendirmesine izin verir. Bu test hızlı bir şekilde yapılabilir (yaklaşık 30 saniye içinde). Tanısal değeri ve erişilebilirliği göz önüne alındığında, oküler yüzey muayenesi yapılan herhangi bir hasta için standart göz muayenesinin bir parçası olarak kornea duyarlılık testi dahil edilmelidir.
Introduction
Korneanın temel işlevleri gözün içeriğini korumak ve ışığı retinaya odaklamaktır1. Kornea,mm2’de 7000 sinir reseptörü ile insan vücudundaki en yoğun innerve edilen yapıdır ve sonuç olarak en hassas dokularından biridir 2,3. Kornea sinirleri, trigeminal sinirlerin oftalmik dalından köken alır ve göz kırpma ve gözyaşı üretimi gibi koruyucu reflekslere aracılık ederek, oküler yüzeye trofik destek sağlayarak ve nöromediatörleri serbest bırakarak yara iyileşmesini uyararak kornea homeostazının ve bütünlüğünün korunmasında anahtar rol oynar 1,4,5,6.
Kornea sinirlerinin müteakip işlev bozukluğu (aşırı duyarlılık veya hiposensitivite) ile hasar oküler yüzey hastalıklarına katkıda bulunabilir 3,7,8. Aslında, nörosensoriyel anormallikler kuru göz hastalığı semptom ve bulgularına potansiyel katkıda bulunanlar olarak kabul edilmiştir ve kuru göz hastalığının 2017 Gözyaşı Filmi ve Oküler Yüzey tanımına dahil edilmiştir: “gözyaşı filminin homeostaz kaybı ile karakterize edilen ve gözyaşı filmi instabilitesi ve hiperosmolaritesinin eşlik ettiği oküler yüzeyin çok faktörlü bir hastalığı, oküler yüzey iltihabı ve hasarı ve nörosensoriyel anormallikler etiyolojik rol oynar 6,9,10.” Ek olarak, trigeminal sinir yolu boyunca herhangi bir yerde yaralanma veya işlev bozukluğu, korneanın dejeneratif bir durumu olan nörotrofik keratit (NK)11’e yol açabilir; Evreleri arasında epitelyal keratopati, ülserasyon ve perforasyon bulunur ve bu da daha sonra görme kaybına neden olabilir3.
Oküler yüzey ağrısı nosiseptif veya nöropatik kökenli olarak kategorize edilebilir8. Nöropatik oküler yüzey ağrısında, genellikle travma veya cerrahi sonrası uyumsuz iyileşmenin neden olduğu somatosensoriyel yolun bir lezyonu veya hastalığının etkileri nedeniyle sinirler aşırı duyarlı hale gelir8. Glokom, tiroid göz hastalığı, keratokonus, diyabetik keratopati ve Fuch’un endotel distrofisi 12,13,14,15 dahil olmak üzere diğer göz hastalıklarında da kornea sinirlerinde anormallikler bildirilmiştir ve bu bulgular hayvan modellerinde tekrarlanabilir 6,16,17. Özellikle, sinir anormallikleri her zaman göz hastalığının bir bileşeni olarak tanımlanmaz ve ağrının nörotrofik veya nöropatik bir bileşeni genellikle gözden kaçar, bu da sinir anormalliklerinin varlığını değerlendirmek için daha fazla tanısal prosedüre duyulan ihtiyacın altını çizer18. Oküler yüzey hastalıkları kornea sinir disfonksiyonunu içerebileceğinden veya indükleyebileceğinden, kornea sinir fonksiyonunu değerlendirmek için özlü bir teknik önemli bir tanısal değer sağlar.
Kornea duyarlılığı testi, bir hastanın kısa kornea stimülasyonuna tepkisini değerlendirerek kornea sinirlerinin durumu hakkında işlevsel bir bakış açısı sağlar (duyarlılık yok, azalmış, normal veya artmış)13,19. Örneğin, nörotrofik keratitli hastalarda, çalışmalar, kornea sinir lifi uzunluğu (R2 = 0.2951, P = 0.0016) dahil olmak üzere in vivo konfokal mikroskopi20,21 kullanılarak değerlendirildiği gibi kornea duyarlılığı ile kornea sinir innervasyonu parametreleri arasında pozitif ilişkiler bulmuştur21. Herpes simpleks keratitinde (r = 0.55, P < 0.001) ve kuru göz hastalığında (r = 0.644; P = 0.045)22,23. Bununla birlikte, anormal kornea innervasyonu her zaman anormal kornea duyarlılığı ile ilişkili değildir13.
Kuru göz hastalığında kornea hassasiyetinde değişiklikler bildirilmiştir (hem Sjögren kuru göz hastalığı hem de diabetes mellitus ile ilişkili kuru göz hastalığı dahil); oküler nöropatik ağrı; nörotrofik keratit; Fuch endotel distrofisi; ve topikal damlalar, lazer trabeküloplasti, yavaş pıhtılaşma, transskleral siklofotokoagülasyon ve mikropulse siliyer cisim ablasyonu dahil olmak üzere glokom için oküler tedaviler 3,8,12,24,25,26,27,28,29. Ek olarak, kısa süreli hipoestezi refraktif cerrahiye ikincil olabilir30. Kornea duyarlılığının azalması veya olmaması, nörotrofik keratitin ayırt edici özelliğidir ve tanısının anahtarıdır 3,11,31. Azalmış kornea duyarlılığı genellikle düşük gözyaşı üretimi ve epitel bozulması ile kendini gösterir ve artan duyarlılık oküler nöropatik ağrıya işaret edebilir, ancak nöropatik mekanizmalar azalmış veya normal kornea duyarlılığı olan bireylerde bile ağrıya katkıda bulunabilir 9,32.
Kornea duyarlılığı kalitatif veya kantitatif yöntemler kullanılarak değerlendirilebilir, ancak kantitatif yöntemler öncelikle araştırma ayarlarıylasınırlıdır 2,8,11,31,33,34,35. Kantitatif değerlendirmeler Cochet-Bonnet estesteziyometresi veya Belmonte’nin gaz esteziyometresi kullanılarak yapılır; yeni bir temassız esteziyometre olan Korneal Esteziyometre Brill, yakın zamanda hem Avrupa İlaç Ajansı (EMA) hem de ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kornea duyarlılığı testi 36,37,38,39 için tescil edildi. Cochet-Bonnet ve Belmonte’nin gaz estezometreleri ile ilişkili sınırlamalar, steriliteyi korumanın maliyeti ve zorluğu da dahil olmak üzere, klinik uygulamada kullanımlarını seyrek hale getirir3. Kalitatif yöntemler, düşük maliyetli oldukları, kolayca bulunabilmeleri ve az eğitim ve zaman gerektirmeleri nedeniyle göz sağlığı sağlayıcıları veya doktor genişleticiler tarafından kolayca uygulanabilir 8,33,37. Ayrıca, kornea duyarlılık testinin nasıl yapılacağı ve klinik çalışmanın bir parçası olarak kornea duyarlılığı puanlarının tanıyı nasıl bilgilendirebileceği konusunda yayınlanmış yeterli kılavuz yoktur. Burada, kornea duyarlılığı testi için uygun maliyetli, anlaşılması kolay, erişilebilir ve klinik ortamlarda göz doktoru sağlayıcıları tarafından kolayca benimsenebilecek bir protokolü detaylandırıyoruz.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu makale, eksik, azalmış, normal veya artmış kornea duyarlılığını değerlendirmede etkili olan kalitatif bir yöntem kullanılarak kornea duyarlılığı testi yapmak için bir prosedürü açıklamıştır. Bu prosedür, uygun maliyetli ve erişilebilir olması, minimum eğitim ve hazırlık gerektirmesi ve hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi (yaklaşık 30 saniye) nedeniyle göz sağlığı sağlayıcıları veya doktor genişleticiler tarafından klinik ortamlarda kolayca gerçekleştirilebilir8,33,37. Sonuçlar, yazarlarındeneyimlerine 47 dayalı olarak hastalar arasında tutarlıdır ve prosedür, duyusal kornea sinirlerini etkileyen oküler hastalıkları olan hastalarda klinik bir çalışmayı desteklemek için göz doktorunun iş akışına kolayca dahil edilebilir.
Kornea duyarlılık testi hasta için rahatsız edici olabileceğinden, kornea duyarlılık testinin oküler yüzey hastalıklarının teşhisi hakkında fikir vereceği hastaları test etmek önemlidir. Kornea sinirlerinde değişiklikler ile karakterize oküler yüzey hastalığı şüphesi olan hastalarda kornea duyarlılık testi yapılmasını öneriyoruz, örneğin inatçı kuru göz hastalığı (Sjögren kuru gözü dahil), nöropatik etiyolojili oküler ağrı ve nörotrofik keratit. Oküler yüzey hastalığı şüphesi, hastanın öyküsü ve belirti ve semptomlarından etkilenir 8,31,48.
Doğru sonuçlar elde etmek için herhangi bir göz damlası, özellikle anestezik göz damlası uygulanmadan önce kornea hassasiyet testinin yapılması önemlidir11. Kornea duyarlılığını değerlendirmeden önce göz önünde bulundurulması gereken diğer faktörler arasında kornea duyarlılığının merkezi korneada en yüksek olması, duyarlılığın yaşlılıkla birlikte azalması, korneanın yaşlı hastaların çevresinde daha hassas olması ve kornea duyarlılığının iris renginden etkilenmemesiyer alır 49. Yaşa göre değişen hassasiyet, normal hassasiyetin temel olarak ayarlanmasını gerektirebilir. Test sırasında ek bir husus, şüphelenilen hastalığın fokal olarak yerleşmiş olması durumunda ortaya çıkar (ör., gözün üst veya alt kadranında). Bu durumda, hasta rahatsızlığını en aza indirmek ve test yanlılığını sınırlamak için test prosedürü, şüphelenilen hastalık alanındaki etkilenen gözde başlayacak şekilde değiştirilmelidir. Ayrıca, hastalar katarakt ameliyatı veya LASIK gibi bazı cerrahi işlemlerden sonra kornea hassasiyetinde geçici bir kayıp yaşayabilir ve bu, kornea hassasiyeti sonuçlarını değerlendirirken dikkate alınmalıdır30.
Kornea duyarlılık skorları, kornea sinirlerindeki değişikliklerle karakterize göz hastalıklarının tanısını bildirir. Nörotrofik keratit için, kornea duyarlılığının azalması veya olmaması, tanının önemli bir bileşenidir11,31. Diğerlerinin yanı sıra kuru göz hastalığı ve oküler nöropatik ağrıda kornea duyarlılığında değişiklikler bildirilmiştir 3,8,12,24,25,26,27. Bununla birlikte, kornea duyarlılığı tek başına göz hastalığını teşhis etmek için yeterli değildir ve tanıyı doğrulamak için kornea duyarlılığı testi diğer testlerle birlikte yapılmalıdır. Özellikle, normal aralıkta kornea hassasiyet skoru olan hastalara kuru göz hastalığı teşhisi konulabilir.
Yöntemin sınırlamaları arasında, değerlendirmenin kalitatif doğası ve kornea duyarlılık testinin dolaylı olarak kornea sinirlerinin sağlığı hakkında çıkarımda bulunması yer alır. Kornea duyarlılığını değerlendirmek için alternatif kantitatif yöntemler mevcuttur; Bununla birlikte, bu yöntemlerin yüksek maliyet, steriliteyi sürdürme zorlukları, bir araştırma ortamı dışında uygulamaya sınırlı benimseme ve personeli eğitmek ve test yapmak için gereken sürenin artması gibi sınırlamaları vardır 8,33,37. Kantitatif yöntemler, kornea duyarlılığının kesin ölçümlerini elde etmek için bir araştırma ortamında yararlıdır, ancak kalitatif yöntemler daha erişilebilirdir ve genellikle bir hastanın toplam klinik değerlendirmesinin bir parçası olarak klinikte yeterlidir (örneğin, tıbbi geçmiş, klinik gözlemler, vb.). Kalitatif kornea duyarlılığı test yöntemlerinin tekrarlanabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini ve bunların kantitatif yöntemlerle uyum düzeylerini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak, kalitatif kornea duyarlılığı testi için bu prosedür, klinik ortamlarda göz doktoru sağlayıcıları tarafından kolayca gerçekleştirilebilir. Tanısal değeri göz önüne alındığında, kornea duyarlılık testi, uygun hastalar için standart oküler yüzey muayenesinin bir parçası olarak dahil edilmelidir.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Yazım ve editoryal yardım, yazarların yönetimi altında MedThink SciCom tarafından sağlandı ve Dompé US, Inc. tarafından finanse edildi.
Materials
| Cotton-tipped applicators | Cardinal Health | 5823043 | Sterile plastic shaft applicators |
| Cotton-tipped applicators | AMD Ritmed | 1191634 | Autoclave-ready nonsterile applicators |
| Cotton-tipped applicators | Dukai Corporation | 7166142 | Sterile wood shaft cotton-tipped applicators |
| Kimwipes | Kimberly Clark Professional | 1030492 | Kimwipes tissue wipes |
| Unwaxed dental floss | Acclean | 1552880 | Spool of dental floss |
| Unwaxed dental floss | Sunstar | 7127049 | 6 individual packages of floss |
| Unwaxed dental floss | Procter & Gamble | 1090833 | Single-use packets of floss |
References
- Mastropasqua, L., Massaro-Giordano, G., Nubile, M., Sacchetti, M. Understanding the pathogenesis of neurotrophic keratitis: the role of corneal nerves. J Cell Physiol. 232 (4), 717-724 (2017).
- Bonini, S., Rama, P., Olzi, D., Lambiase, A. Neurotrophic keratitis. Eye (Lond). 17 (8), 989-995 (2003).
- Dua, H. S., et al. Neurotrophic keratopathy. Prog Retin Eye Res. 66, 107-131 (2018).
- Labetoulle, M., et al. Role of corneal nerves in ocular surface homeostasis and disease. Acta Ophthalmol. 97 (2), 137-145 (2019).
- Peterson, D. C., Hamel, R. N. . Corneal Reflex. , (2022).
- Vereertbrugghen, A., Galletti, J. G. Corneal nerves and their role in dry eye pathophysiology. Exp Eye Res. 222, 109191 (2022).
- Hwang, J., Dermer, H., Galor, A. Can in vivo confocal microscopy differentiate between sub-types of dry eye disease? A review. Clin Exp Ophthalmol. 49 (4), 373-387 (2021).
- Sanchez, V., Cohen, N. K., Felix, E., Galor, A. Factors affecting the prevalence, severity, and characteristics of ocular surface pain. Expert Rev Ophthalmol. 18 (1), 19-32 (2023).
- Craig, J. P., et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf. 15 (3), 276-283 (2017).
- Guerrero-Moreno, A., Baudouin, C., Melik Parsadaniantz, S., Réaux-Le Goazigo, A. Morphological and functional changes of corneal nerves and their contribution to peripheral and central sensory abnormalities. Front Cell Neurosci. 14, 610342 (2020).
- Neurotrophic Keratopathy Study Group. Neurotrophic keratopathy: An updated understanding. Ocul Surf. 30, 129-138 (2023).
- Ahuja, Y., Baratz, K. H., McLaren, J. W., Bourne, W. M., Patel, S. V. Decreased corneal sensitivity and abnormal corneal nerves in Fuchs endothelial dystrophy. Cornea. 31 (11), 1257-1263 (2012).
- Patel, S., Hwang, J., Mehra, D., Galor, A. Corneal nerve abnormalities in ocular and systemic diseases. Exp Eye Res. 202, 108284 (2021).
- Sherwin, T., Brookes, N. H. Morphological changes in keratoconus: Pathology or pathogenesis. Clin Exp Ophthalmol. 32, 211-217 (2004).
- Priyadarsini, S., et al. Diabetic keratopathy: Insights and challenges. Surv Ophthalmol. 65 (5), 513-529 (2020).
- Stepp, M. A., et al. Reduced intraepithelial corneal nerve density and sensitivity accompany desiccating stress and aging in C57BL/6 mice. Exp Eye Res. 169, 91-98 (2018).
- Vereertbrugghen, A., et al. An ocular Th1 immune response promotes corneal nerve damage independently of the development of corneal epitheliopathy. J Neuroinflammation. 20 (1), 120 (2023).
- Ebrahimiadib, N., Yousefshahi, F., Abdi, P., Ghahari, M., Modjtahedi, B. S. Ocular neuropathic pain: An overview focusing on ocular surface pains. Clin Ophthalmol. 14, 2843-2854 (2020).
- Belmonte, C., Acosta, M. C., Schmelz, M., Gallar, J. Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesiometer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 40 (2), 513-519 (1999).
- Pedrotti, E., et al. Eight months follow-up of corneal nerves and sensitivity after treatment with cenegermin for neurotrophic keratopathy. Orphanet J Rare Dis. 17 (1), 63 (2022).
- Wu, Y., et al. Clinical outcomes of minimally invasive corneal neurotization after cerebellopontine angle neurosurgical procedures. Curr Eye Res. 47 (5), 670-676 (2022).
- Posarelli, M., et al. Corneal nerve regeneration is affected by scar location in herpes simplex keratitis: A longitudinal in vivo confocal microscopy study. Ocul Surf. 28, 42-52 (2023).
- Labbé, A., et al. The relationship between subbasal nerve morphology and corneal sensation in ocular surface disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 53 (8), 4926-4931 (2012).
- Lee, Y., Kim, M., Galor, A. Beyond dry eye: How co-morbidities influence disease phenotype in dry eye disease. Clin Exp Optom. 105 (2), 177-185 (2022).
- Terai, N., Müller-Holz, M., Spoerl, E., Pillunat, L. E. Short-term effect of topical antiglaucoma medication on tear-film stability, tear secretion, and corneal sensitivity in healthy subjects. Clin Ophthalmol. 5, 517-525 (2011).
- Chadha, N., Belyea, D. A., Grewal, S. Herpetic stromal keratitis following selective laser trabeculoplasty. Case Rep Ophthalmol Med. 2016, 5768524 (2016).
- Perez, C. I., Han, Y., Rose-Nussbaumer, J., Ou, Y., Hsia, Y. C. Neurotrophic keratitis after micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation. Am J Ophthalmol Case Rep. 15, 100469 (2019).
- Sayed, M. S., Khodeiry, M. M., Elhusseiny, A. M., Sabater, A. L., Lee, R. K. Neurotrophic keratopathy after slow coagulation transscleral cyclophotocoagulation. Cornea. 42 (12), 1582-1585 (2023).
- De Paiva, C. S., Pflugfelder, S. C. Corneal epitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stimulation. Am J Ophthalmol. 137 (1), 109-115 (2004).
- Yang, A. Y., Chow, J., Liu, J. Corneal innervation and sensation: the eye and beyond. Yale J Biol Med. 91 (1), 13-21 (2018).
- Dana, R., et al. Expert consensus on the identification, diagnosis, and treatment of neurotrophic keratopathy. BMC Ophthalmol. 21 (1), 327 (2021).
- Belmonte, C., et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 15 (3), 404-437 (2017).
- Milner, M. S., et al. Dysfunctional tear syndrome: Dry eye disease and associated tear film disorders – new strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 27 (suppl 1), 3-47 (2017).
- Faulkner, W. J., Varley, G. A., Krachmer, J. H., Mannis, M. J., Holland, E. J. Corneal diagnostic techniques. Cornea: Fundamentals of Cornea and External Disease. 1, 275-281 (1996).
- Sacchetti, M., Lambiase, A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis. Clin Ophthalmol. 8, 571-579 (2014).
- Merayo-Lloves, J., et al. Corneal sensitivity with non-contact air jet esthesiometry compared with mechanical esthesiometry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 63 (7), 1201-A0201 (2022).
- Patel, S., Mehra, D., Cabrera, K., Galor, A. How should corneal nerves be incorporated into the diagnosis and management of dry eye. Curr Ophthalmol Rep. 9 (3), 65-76 (2021).
- Golebiowski, B., Papas, E., Stapleton, F. Assessing the sensory function of the ocular surface: Implications of use of a non-contact air jet aesthesiometer versus the Cochet-Bonnet aesthesiometer. Exp Eye Res. 92 (5), 408-413 (2011).
- . Corneal Esthesiometer Brill. Instructions for use Available from: https://brillengines.com/wp-content/uploads/2024/04/231122_IFUestesiometro_EN2.pdf (2023)
- Moshirfar, M., Benstead, E. E., Sorrentino, P. M., Tripathy, K. . Ocular Neuropathic Pain. , (2023).
- Patel, S., Mittal, R., Sarantopoulos, K. D., Galor, A. Neuropathic ocular surface pain: Emerging drug targets and therapeutic implications. Expert Opin Ther Targets. 26 (8), 681-695 (2022).
- Dry Eye syndrome questionnaires. Available from: https://eyewiki.aao.org/Dry_Eye_Syndrome_Questionnaires (2023)
- NaPier, E., Camacho, M., McDevitt, T. F., Sweeney, A. R. Neurotrophic keratopathy: Current challenges and future prospects. Ann Med. 54 (1), 666-673 (2022).
- Millodot, M., Eskridge, J. B., Amos, J. F., Bartlett, J. D. . Clinical Procedures in Optometry. , (1991).
- American Academy of Ophthalmology. Chapter 2: Examination Techniques for the External Eye and Cornea Available from: https://www.aao.org/education/bcscsnippetdetail.aspx?id=dd3cc217-5e32-438d-b269-05044fae9a73 (2021)
- Bian, Y., et al. Neurotrophic keratopathy in the United States: An intelligent research in sight registry analysis. Ophthalmology. 129 (11), 1255-1262 (2022).
- Managing the painful eye with underwhelming findings. Ophthalmology Management Available from: https://www.ophthalmologymanagement.com/newsletters/the-cornea-and-ocular-surface/september-2021 (2021)
- Zeev, M. S. -. B., Miller, D. D., Latkany, R. Diagnosis of dry eye disease and emerging technologies. Clin Ophthalmol. 8, 581-590 (2014).
- Rocha, K. M. Diagnostic clues: Thorough history-taking and confirmatory testing reveal neurotrophic keratitis. CRS Today. 2020, 7-9 (2020).
