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Procedimento de teste de sensibilidade da córnea para pacientes oftalmológicos e optométricos

Published: August 02, 2024
doi:
10.3791/66597
,
1Bascom Palmer Eye Institute, 2Miami Veterans Administration Medical Center, 3Northeastern State University Oklahoma College of Optometry

Summary

O teste de sensibilidade da córnea fornece informações sobre a saúde dos nervos da córnea e ajuda a diagnosticar doenças da superfície ocular. Apresentamos um protocolo conciso para avaliar qualitativamente a sensibilidade da córnea que pode ser prontamente usado por oftalmologistas em ambientes clínicos.

Abstract

A córnea é a estrutura mais densamente inervada do corpo humano, tornando-se um dos tecidos mais sensíveis. Alterações na sensibilidade do nervo corneano podem ser observadas em várias doenças da superfície ocular. A sensibilidade nervosa pode estar aumentada, como é frequentemente observada em pacientes com um componente neuropático à dor ocular, ou diminuída, como é observada em pacientes com ceratite neurotrófica. O teste de sensibilidade da córnea envolve a avaliação da reação de um paciente à breve estimulação da córnea, fornece informações sobre a saúde dos nervos da córnea e fornece valor diagnóstico para avaliar a saúde dos nervos e a interação com a superfície ocular. Atualmente, há orientações publicadas limitadas sobre como realizar testes de sensibilidade da córnea em um ambiente clínico. Este artigo apresenta um protocolo para testar a sensibilidade da córnea usando materiais fáceis de usar e de baixo custo que são facilmente acessíveis aos oftalmologistas (um cotonete, um pedaço de fio dental ou um tecido finamente cônico). Este protocolo permite a avaliação qualitativa da sensibilidade da córnea na qual as respostas à estimulação da córnea são classificadas de 0 (sem resposta) a 3 (resposta de hipersensibilidade). Este teste pode ser realizado rapidamente (em aproximadamente 30 s). Dado seu valor diagnóstico e acessibilidade, o teste de sensibilidade da córnea deve ser incluído como parte do exame oftalmológico padrão para qualquer paciente submetido a um exame da superfície ocular.

Introduction

As principais funções da córnea são proteger o conteúdo do olho e focar a luz na retina1. A córnea é a estrutura mais densamente inervada do corpo humano, com 7000 receptores nervosos por mm2 e, consequentemente, é um de seus tecidos mais sensíveis 2,3. Os nervos da córnea originam-se do ramo oftálmico dos nervos trigêmeos e desempenham um papel fundamental na manutenção da homeostase e integridade da córnea, mediando reflexos protetores, como piscar e produção de lágrimas, fornecendo suporte trófico à superfície ocular e estimulando a cicatrização de feridas liberando neuromediadores 1,4,5,6.

Danos com disfunção subsequente dos nervos da córnea (hipersensibilidade ou hiposensibilidade) podem contribuir para doenças da superfície ocular 3,7,8. De fato, as anormalidades neurossensoriais foram reconhecidas como potenciais contribuintes para os sintomas e sinais da doença do olho seco e foram incorporadas à definição de doença do olho seco do filme lacrimal e da superfície ocular de 2017: “uma doença multifatorial da superfície ocular caracterizada por uma perda da homeostase do filme lacrimal e acompanhada por sintomas oculares, na qual instabilidade do filme lacrimal e hiperosmolaridade, inflamação e danos na superfície ocular e anormalidades neurossensoriais desempenham papéis etiológicos 6,9,10.” Além disso, lesão ou disfunção em qualquer lugar ao longo da via do nervo trigêmeo pode levar à ceratite neurotrófica (NK)11, uma condição degenerativa da córnea; Seus estágios incluem ceratopatia epitelial, ulceração e perfuração, que podem resultar em perda de visão subsequente3.

A dor na superfície ocular pode ser categorizada como de origem nociceptiva ou neuropática8. Na dor neuropática na superfície ocular, os nervos tornam-se hipersensíveis devido aos efeitos de uma lesão ou doença da via somatossensorial, que muitas vezes é causada por cicatrização desadaptativa após trauma ou cirurgia8. Anormalidades nos nervos da córnea também foram relatadas em outras doenças oculares, incluindo glaucoma, doença ocular da tireoide, ceratocone, ceratopatia diabética e distrofia endotelial de Fuch 12,13,14,15, e esses achados são reprodutíveis em modelos animais 6,16,17. Notavelmente, as anormalidades nervosas nem sempre são identificadas como um componente da doença ocular, e um componente neurotrófico ou neuropático da dor é frequentemente perdido, ressaltando a necessidade de mais procedimentos diagnósticos para avaliar a presença de anormalidades nervosas18. Como as doenças da superfície ocular podem envolver ou induzir disfunção do nervo corneano, uma técnica concisa para avaliar a função do nervo corneano fornece um valor diagnóstico considerável.

O teste de sensibilidade da córnea avalia a reação do paciente à estimulação breve da córnea, fornecendo informações funcionais sobre o estado dos nervos da córnea (sensibilidade ausente, reduzida, normal ou aumentada)13,19. Por exemplo, em pacientes com ceratite neurotrófica, estudos encontraram relações positivas entre a sensibilidade da córnea e os parâmetros de inervação do nervo corneano avaliados por microscopia confocal in vivo 20,21, incluindo o comprimento das fibras nervosas da córnea (R2 = 0,2951, P = 0,0016)21. Uma correlação positiva entre a sensibilidade da córnea e a densidade do nervo da córnea também foi observada na ceratite por herpes simples (r = 0,55, P < 0,001) e na doença do olho seco (r = 0,644; P = 0,045)22,23. No entanto, a inervação anormal da córnea nem sempre se correlaciona com a sensibilidade aberrante da córnea13.

Alterações na sensibilidade da córnea foram relatadas na doença do olho seco (incluindo doença do olho seco de Sjögren e doença do olho seco relacionada ao diabetes mellitus); dor neuropática ocular; ceratite neurotrófica; Distrofia endotelial de Fuch; e tratamentos oculares para glaucoma, incluindo gotas tópicas, trabeculoplastia a laser, ciclofotocoagulação transescleral de coagulação lenta e ablação do corpo ciliar micropulsado 3,8,12,24,25,26,27,28,29. Além disso, a hipoestesia de curto prazo pode ser secundária à cirurgia refrativa30. A sensibilidade corneana reduzida ou ausente é uma característica da ceratite neurotrófica e é fundamental para o seu diagnóstico 3,11,31. A sensibilidade reduzida da córnea geralmente se apresenta com baixa produção de lágrimas e ruptura epitelial, e o aumento da sensibilidade pode sinalizar dor neuropática ocular, embora mecanismos neuropáticos possam contribuir para a dor mesmo em indivíduos com sensibilidade corneana reduzida ou normal 9,32.

A sensibilidade da córnea pode ser avaliada usando métodos qualitativos ou quantitativos, embora os métodos quantitativos sejam limitados principalmente a ambientes de pesquisa 2,8,11,31,33,34,35. As avaliações quantitativas são feitas usando o estesiômetro de Cochet-Bonnet ou o estesiômetro de gases de Belmonte; um novo estesiômetro sem contato, o Corneal Esthesiometer Brill, foi recentemente registrado pela European Medicines Agency (EMA) e pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para testes de sensibilidade da córnea 36,37,38,39. As limitações associadas aos estesiômetros gasosos de Cochet-Bonnet e Belmonte, incluindo o custo e o desafio de manter a esterilidade, tornam seu uso pouco frequente na prática clínica3. Os métodos qualitativos podem ser facilmente realizados por oftalmologistas ou extensores médicos, pois são de baixo custo, prontamente disponíveis e requerem pouco treinamento e tempo 8,33,37. Além disso, não há orientação publicada suficiente sobre como realizar testes de sensibilidade da córnea e como os escores de sensibilidade da córnea como parte de uma investigação clínica podem informar o diagnóstico. Aqui, detalhamos um protocolo para testes de sensibilidade da córnea que é econômico, fácil de compreender, acessível e pode ser prontamente adotado por oftalmologistas em ambientes clínicos.

Protocol

Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade de Miami, e os métodos aderiram aos princípios da Declaração de Helsinque. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da participação. Os reagentes e os equipamentos utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais. 1. Preparação pré-procedimento Realizar testes de sensibilidade corneana em pacientes com suspeita de doença da superfície ocular com alterações nos nervos corneanos (Tabela 1)11,31,40,41,42. Certifique-se de que o teste seja realizado antes de administrar qualquer colírio, principalmente colírios anestésicos, pois os colírios anestésicos diminuem a sensibilidade da córnea43 por um período (que varia de acordo com o tipo de colírio usado). Certifique-se de que as lentes de contato sejam removidas antes do teste. 2. Procedimento de ensaio NOTA: A Figura 1 mostra a visão geral do procedimento de teste. Peça ao paciente para se sentar em uma posição confortável em uma cadeira. Use um fio de algodão (de um cotonete estéril); fio dental sem cera e sem sabor; ou uma ponta de tecido finamente afilada como estímulo para avaliação qualitativa da sensibilidade da córnea11,33 (Figura 1, etapa 2).NOTA: Mantenha o estímulo de teste em cada pista para facilitar o acesso. Instrua o paciente a se fixar em um alvo, como um ponto ou letra de um prontuário de teste que esteja à frente44 (Figura 1, etapa 3). Se o paciente apresentar um olho suspeito de afetado, teste primeiro a córnea não afetada.NOTA: Se houver suspeita de uma condição bilateral, teste primeiro a córnea menos afetada. Peça ao paciente para relatar quando sentir o estímulo tocar sua córnea (Figura 1, etapa 4). Aproxime-se do lado lateral do paciente para reduzir as respostas falso-positivas causadas pela reação do paciente ao estímulo antes do contato44,45. Coloque suavemente o estímulo em contato com o centro da córnea e observe o reflexo de piscar, tomando cuidado para não tocar nas pálpebras ou cílios antes de tocar na córnea (Figura 1, etapa 5). Registre a sensibilidade da córnea de cada olho usando uma escala de 0 a 3 (Figura 1, etapa 6): Resposta ausente (0), reduzida (1), normal (2) ou aumentada/hipersensível (3) ao estímulo. Para realizar um exame completo, testar todos os quadrantes da córnea 3,11 no sentido horário usando um novo estímulo (Figura 1, passo 5).NOTA: Uma única medição do centro da córnea geralmente é suficiente para avaliar a sensibilidade da córnea. Alguns pacientes podem não tolerar testes repetidos e podem solicitar que o profissional pare depois que o centro da córnea for avaliado. No entanto, se a sensação atípica estiver presente em outras partes da córnea, testar apenas a sensação central pode levar a um diagnóstico impreciso. Para testar o limbo, peça ao paciente para se fixar em um alvo acima do plano horizontal44. Repita o procedimento de teste da córnea no olho contralateral usando um fio de algodão, fio dental ou lenço de papel não utilizado. 3. Registrando a sensibilidade da córnea Quando o paciente não reage ao estímulo e endossa não sentir o estímulo, coloque a pontuação como “Ausente (0)”. Quando o paciente relatar uma pequena sensação no olho, que pode ou não fazer com que ele pisque, atribua a pontuação como “Reduzido (1)”. Se estiver usando um cotonete ou lenço de papel, aplique um pouco mais de pressão para tocar um diâmetro maior da córnea antes que o paciente responda. Quando o paciente piscar quando o estímulo tocar a córnea ou exibir um reflexo leve (por exemplo, afastar-se suavemente) e indicar que sentiu o estímulo, atribua a pontuação como “Normal (2)”. Quando o paciente apresentar uma resposta de hipersensibilidade, relatar desconforto ou dor extrema, afastar-se fortemente do estímulo ou até mesmo pular da cadeira, atribua a pontuação como “Aumentado/hipersensível (3)”.NOTA: Após análise subsequente, se o paciente tiver um olho não afetado, a resposta do olho não afetado deve ser usada como comparador ao testar o olho afetado. 4. Etapas pós-procedimento Descarte o fio de algodão, fio dental ou lenço de papel após a conclusão do teste. Certifique-se de que não há infecções ou desconforto nos olhos. Retorne para exames de acompanhamento de acordo com as instruções do oftalmologista.

Representative Results

Este artigo tem como objetivo fornecer um protocolo detalhado para testes de sensibilidade da córnea que seja econômico, fácil de compreender, acessível e possa ser prontamente adotado por oftalmologistas em ambientes clínicos. A ausência de resultados de sensibilidade da córnea, ou sem resposta do paciente, indica que ele não sentiu o estímulo e é pontuado como 0. A sensibilidade reduzida se manifesta como uma resposta mínima observável do paciente (embora às vezes possa piscar), na qual ele relata mal sentir o estímulo e é pontuado como 1. A sensibilidade normal é indicada pelo paciente reconhecendo sentir o estímulo, piscar e/ou mostrar um leve reflexo para se afastar, e é pontuada como 2. O aumento da sensibilidade se manifesta como uma resposta dramática a estímulos menores (por exemplo, o paciente pula e/ou indica que o estímulo foi doloroso ou desconfortável) e é pontuado como 3. A avaliação da sensibilidade da córnea pode levar a novas avaliações e diagnósticos potenciais 8,12,13,31. Os resultados representativos dos relatos de casos de pacientes de apresentação clínica, história médica relevante, teste de sensibilidade da córnea e diagnósticos subsequentes são apresentados na Tabela 2; pacientes apresentaram histórico médico e sintomas associados à doença da superfície ocular. No geral, dois pacientes foram diagnosticados com ceratite neurotrófica após exame e teste de sensibilidade da córnea. É importante notar que esses dois pacientes também tinham história de diabetes mellitus ou infecção por herpes simples, que são etiologias-chave para ceratite neurotrófica46. Ambos os pacientes apresentaram irritação e vermelhidão e receberam pontuação de 0 ou 1 no olho afetado. Pacientes com escore de sensibilidade da córnea de 2 (normal) foram posteriormente diagnosticados com doença do olho seco; Pacientes com uma pontuação de sensibilidade da córnea de 3 (hipersensibilidade) foram diagnosticados com doença do olho seco ou dor neuropática na córnea. Imagens representativas dos estágios NK são apresentadas na Figura 2. Figura 1: Visão geral do procedimento de teste de sensibilidade da córnea. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 2: Estágios da ceratite neurotrófica (NK). Imagens representativas da coloração com fluoresceína revelando ceratopatia puntiforme superficial (estágio 1 NK), defeito epitelial persistente (estágio 2 NK) e úlcera de córnea (estágio 3 NK) em pacientes individuais com NK. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Tabela 1: Fatores que apoiam a decisão de realizar testes de sensibilidade da córnea por doença da superfície ocular. Sinais e sintomas que dão suporte ao teste de sensibilidade da córnea em pacientes com ceratite neurotrófica, dor ocular neuropática e doença do olho seco. Clique aqui para baixar esta tabela. Tabela 2: Resumo dos resultados usando testes qualitativos de sensibilidade da córnea. Resultados representativos de relatos de casos de pacientes de apresentação clínica, histórico médico relevante, teste de sensibilidade da córnea e diagnósticos subsequentes. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussion

Este artigo descreveu um procedimento para realizar testes de sensibilidade da córnea usando um método qualitativo que é eficaz na avaliação da sensibilidade da córnea ausente, reduzida, normal ou aumentada. Este procedimento pode ser prontamente realizado por oftalmologistas ou extensores médicos em ambientes clínicos, pois é econômico e acessível, requer treinamento e preparação mínimos e pode ser realizado rapidamente (aproximadamente 30 s)8,33,37. Os resultados são consistentes entre os pacientes com base nas experiências dos autores47, e o procedimento pode ser facilmente incorporado ao fluxo de trabalho do oftalmologista para apoiar uma investigação clínica em pacientes com doenças oculares que afetam os nervos sensoriais da córnea.

Como o teste de sensibilidade da córnea pode ser desconfortável para o paciente, é importante testar os pacientes para os quais o teste de sensibilidade da córnea forneceria informações sobre o diagnóstico de doenças da superfície ocular. Recomendamos a realização de testes de sensibilidade da córnea em pacientes com suspeita de doença da superfície ocular caracterizada por alterações nos nervos da córnea, como doença do olho seco recalcitrante (incluindo olho seco de Sjögren), dor ocular com etiologia neuropática e ceratite neurotrófica. A suspeita de doença da superfície ocular é influenciada pela história do paciente e pelos sinais e sintomas 8,31,48.

É essencial que o teste de sensibilidade da córnea seja realizado antes da administração de qualquer colírio, particularmente colírio anestésico, para obter resultados precisos11. Outros fatores a serem considerados antes de avaliar a sensibilidade da córnea incluem que a sensibilidade da córnea é maior na córnea central, que a sensibilidade diminui com a idade avançada, que a córnea é mais sensível na periferia de pacientes idosos e que a sensibilidade da córnea não é afetada pela cor da íris49. A variação da sensibilidade com a idade pode exigir um ajuste basal da sensibilidade normal. Uma consideração adicional durante o teste surge se a doença suspeita estiver localizada focalmente (por exemplo, no quadrante superior ou inferior do olho). Nesse caso, o procedimento de teste deve ser modificado para começar no olho afetado na área de suspeita de doença para minimizar o desconforto do paciente e limitar o viés do teste. Além disso, os pacientes podem apresentar uma perda transitória da sensibilidade corneana após alguns procedimentos cirúrgicos, como cirurgia de catarata ou LASIK, e isso deve ser considerado ao avaliar os resultados da sensibilidade corneana30.

Os escores de sensibilidade da córnea informam o diagnóstico de doenças oculares caracterizadas por alterações nos nervos da córnea. Para ceratite neurotrófica, a sensibilidade corneana reduzida ou ausente é um componente chave do diagnóstico11,31. Alterações na sensibilidade da córnea têm sido relatadas na doença do olho seco e na dor neuropática ocular,entre outras3,8,12,24,25,26,27. No entanto, a sensibilidade da córnea por si só não é suficiente para diagnosticar doenças oculares, e o teste de sensibilidade da córnea deve ser realizado em conjunto com outros testes para confirmar o diagnóstico. Notavelmente, pacientes com um escore de sensibilidade da córnea dentro da faixa normal podem receber um diagnóstico de doença do olho seco.

As limitações do método incluem a natureza qualitativa da avaliação e o fato de que o teste de sensibilidade da córnea infere indiretamente a saúde dos nervos da córnea. Métodos quantitativos alternativos para avaliar a sensibilidade da córnea estão disponíveis; no entanto, esses métodos têm limitações, incluindo alto custo, desafios para manter a esterilidade, adoção limitada na prática fora de um ambiente de pesquisa e aumento do tempo necessário para treinar pessoal e realizar testes 8,33,37. Os métodos quantitativos são úteis em um ambiente de pesquisa para obter medições precisas da sensibilidade da córnea, mas os métodos qualitativos são mais acessíveis e geralmente são suficientes na clínica como parte de uma avaliação clínica total de um paciente (por exemplo, histórico médico, observações clínicas, etc.). Mais estudos são necessários para avaliar a repetibilidade e reprodutibilidade dos métodos qualitativos de teste de sensibilidade corneana e seu nível de concordância com os métodos quantitativos.

Em conclusão, este procedimento para testes qualitativos de sensibilidade da córnea pode ser prontamente realizado por oftalmologistas em ambientes clínicos. Dado seu valor diagnóstico, o teste de sensibilidade da córnea deve ser incluído como parte do exame padrão da superfície ocular para pacientes apropriados.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

A redação e a assistência editorial foram fornecidas sob a direção dos autores pela MedThink SciCom e financiada pela Dompé US, Inc.

Materials

Cotton-tipped applicators Cardinal Health 5823043 Sterile plastic shaft applicators
Cotton-tipped applicators AMD Ritmed 1191634 Autoclave-ready nonsterile applicators
Cotton-tipped applicators Dukai Corporation 7166142 Sterile wood shaft cotton-tipped applicators
Kimwipes Kimberly Clark Professional 1030492 Kimwipes tissue wipes
Unwaxed dental floss Acclean 1552880 Spool of dental floss
Unwaxed dental floss Sunstar 7127049 6 individual packages of floss
Unwaxed dental floss Procter & Gamble 1090833 Single-use packets of floss
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Galor, A., Lighthizer, N. Corneal Sensitivity Testing Procedure for Ophthalmologic and Optometric Patients. J. Vis. Exp. (210), e66597, doi:10.3791/66597 (2024).
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