Лапароскопическая передняя правая гепатэктомия: одноцентровый опыт
Summary
Здесь мы представляем пошаговый протокол проведения лапароскопической передней правой гепатэктомии и сравниваем ее клинические эффекты и послеоперационные результаты с таковыми при обычной гепатэктомии. Анализ данных 82 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой показал, что лапароскопическая передняя правая гепатэктомия имела лучшие клинические исходы и выживаемость, чем обычная гепатэктомия.
Abstract
Лапароскопическая передняя правая гепатэктомия (LARH) используется в некоторых больницах. Однако данные о целесообразности и безопасности этой процедуры все еще ограничены из-за жестких технических требований. Основной целью данного исследования было сравнение клинических исходов ЛАРГ с таковыми при лапароскопической традиционной гепатэктомии правой стороны (ЛКРГ) у пациентов с большой гепатоцеллюлярной карциномой правой руки, а также подтверждение безопасности и целесообразности применения ЛАРГ. Кроме того, в статье представлено пошаговое описание хирургических процедур при ЛАРГ, которые помогут выполнить эту операцию в клинике. Принцип LARH заключается в том, чтобы сначала отдавать приоритет отделению входного протока печени, а затем отделять правую печеночную перипепатическую связку после пересечения печени. С декабря 2015 г. по июнь 2022 г. в исследование было набрано 82 пациента с большой гепатоцеллюлярной карциномой правой руки (максимальный диаметр опухоли ≥ 5 см). В этой когорте 54 и 28 пациентов прошли ЛАРГ и ЛКРЗ соответственно. Сравнивали периоперационные клинические данные и выживаемость в двух группах. По сравнению с LCRH, LARH продемонстрировал преимущества меньшего контакта и экструзии, что привело к достижению превосходных результатов. Таким образом, мы предполагаем, что ЛАРГ является оптимальным выбором для пациентов с большой гепатоцеллюлярной карциномой правой руки.
Introduction
Хирургическое вмешательство считается наиболее эффективным методом улучшения прогноза у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Тем не менее, правая гепатэктомия является сложной процедурой. По сравнению с традиционным подходом для правой гепатэктомии (CA-RH), передний доступ для правой гепатэктомии (AA-RH) может достичь лучших краткосрочных и долгосрочных эффектов. Lo et al. сообщили, что АА-РГ включает обширную резекцию (p < 0,001) и пришли к выводу, что передний доступ позволяет лучше мобилизовать и легче удалять крупные опухоли после диссекции печени1. Beppu et al. сообщили, что АА-РЗ с маневром подвешивания приводит к лучшим показателям общей выживаемости (ОВ), чем СА-РЗ (p = 0,021), из-за снижения интраоперационной кровопотери (p < 0,001), что приводит к низкой частоте трансфузии (p < 0,001)2. В своем последнем мета-анализе Jiang et al. проанализировали 2297 пациентов, включенных в 16 исследований, и подтвердили, что AA-RH приводит к более быстрому послеоперационному восстановлению и лучшим исходам выживаемости, чем CA-RH3.
В 1996 году Lai et al. были первыми, кто продемонстрировал эффективность и безопасность АА-РГ с помощью проспективного анализа и сравнил интраоперационные и послеоперационные исходы между АА-РГ и СА-РГ4. Правая гепатэктомия включает в себя полное рассечение входящих и выходных сосудов правой печени, а также рассечение паренхимы печени. Время мобилизации правой доли печени варьируется в зависимости от подхода. Belghiti et al. были первыми, кто предложил висячий маневр для АА-РГ, где используются анатомические характеристики заднего и нижнего печеночных пространств5. Печеночная повязка, используемая в маневре подвешивания, представляла собой зажатую ленту, которая проходит позади печени и вокруг печеночной паренхимы, поднимая печень от передней поверхности нижней полой вены (НПВ). В 2012 году Troisi et al. исследовали лапароскопическую АА-РГ с помощью специального устройства под названием «диссектор Голдфингера» и предположили, что оно может заменить роль печеночного слинга воткрытой хирургии. В 2016 году Cai et al. применили технику «диссектора Голдфингера» через ретро-печеночный туннель7. С тех пор эта процедура постепенно стала приниматься в Китае.
В последнее время развитие лапароскопической хирургии способствовало развитию лапароскопической передней правой гепатэктомии (LARH), хирургической техники, включающей комбинацию АА-РГ и лапароскопии. А LCRH включает в себя комбинацию CA-RH и лапароскопии. В предыдущем исследовании Liu et al. использовали сопоставление показателей склонности, чтобы показать, что интраоперационная кровопотеря (p = 0,049) и общая частота осложнений (p = 0,028) были ниже при LARH, чем при LCRH8. Передний доступ основан на принципах «бесконтактного и неэкструзионного доступа» в соответствии с принципом «без опухоли» для повышения выживаемости пациентов3. Принцип «бесконтактности и неэкструзии» направлен на то, чтобы избежать длительной ротации и смещения печеночных долей, избежать нарушения афферентной и эфферентной циркуляции. Кроме того, применение этого принципа может снизить вероятность разрыва опухоли, улучшая прогноз выживаемости пациентов и снижая риск нарушения функции печени, вызванного мобилизацией печени.
При ЛАРГ сначала рассекается входной проток печени, а после рассечения печени – правая печеночная перипепатическая связка. Кроме того, благодаря ретикулярному пространству между печенью и веной, маневр висения может быть удобно выполнен для правильного направления траектории резекции. Эта процедура может еще больше снизить трудности в мобилизации правой печени и значительно увеличить частоту резекции большой гепатоцеллюлярной карциномы правой печени. Тем не менее, LARH имеет длительное время работы и высокие технические требования, а число зарегистрированных случаев в настоящее время невелико– 6,7. Здесь мы провели ретроспективное исследование для оценки целесообразности и безопасности LARH, и наши результаты подтвердили эффективность этой процедуры. Кроме того, мы сравнили клинические исходы двух подходов в рамках лапароскопической техники, чтобы лучше поддерживать исходный баланс и исключить искажающие факторы. Поэтому мы рекомендуем эту процедуру пациентам с раком правой печени (максимальный диаметр опухоли ≥ 5 см) для увеличения частоты резекции и улучшения клинических эффектов.
Для демонстрации пошаговой процедуры мы приводим случай 44-летней женщины со случайно обнаруженным печеночным образованием во время УЗИ брюшной полости. Физикальное обследование не выявило существенных отклонений. Результаты лабораторных исследований, включая рутинные анализы крови, коагулограммы и функциональные пробы печени, были в норме. При поступлении на расширенной компьютерной томографии (КТ) верхней части брюшной полости было выявлено гипоинтенсивное образование размером 9,5 см х 9,0 см х 7,0 см, занимающее правую печень (рис. 1), которое было диагностировано как первичная опухоль правой печени. После прохождения соответствующих обследований была проведена LARH. Мы выбрали этот случай, чтобы продемонстрировать, как операция была проведена в когорте из 82 пациентов.
Protocol
Representative Results
Discussion
Благодаря разработке новых хирургических инструментов и развитию анатомической теории 12,13,14, АА-РГ в настоящее время широко применяется в нескольких медицинских центрах по всему миру. Было показано, что прогноз пациентов, перенесших АА-РГ, лучше, чем у тех, кто проходит традиционную процедуру. Тем не менее, исследования показали, что размер опухоли (максимальный диаметр опухоли ≥5 см) может быть важным клиническим фактором, определяющим успех АА-РГ15. Метод АА-РГ был первоначально разработан путем оптимизации хирургического подхода СА-РГ, и с тех пор его многочисленные преимущества были доказаны. LARH и LCRH — это процедуры, которые сочетают в себе методы AA-RH и CA-RH с лапароскопией соответственно. В этом исследовании мы обнаружили, что LARH превосходит LCRH в отношении клинических эффектов и выживаемости.
Маневр подвешивания, используемый в LARH, облегчает обнажение сосудистой структуры, позволяя оптимально направлять путь резекции 13,16. Чтобы внедрить эту технику во время наших хирургических процедур, мы установили ретропеченочный туннель в ретропеченочном пространстве, области, впервые описанной Куино как рыхлое ретикулярное пространство с небольшим количеством кровеносных сосудов между печенью и веной17. При создании этого туннеля важно определить промежутки между печеночными венами и перевязать SHV. Для подъема печени можно использовать несколько материалов, в том числе резинку, хлопчатобумажный слинг или самодельную подтяжку 18,19,20. В нашем центре мы выбрали мочевой катетер из-за его удобства. Техника маневра виса была использована для направления плоскости разреза печени и увеличения скорости иссечения при большой лапароскопической гепатэктомии. Однако этот метод не может быть использован для опухолей, которые плотно прилегают или вторгаются в НПВ, так как эти особенности приводят к недостаточности установленного ретро-печеночного туннеля. В нашем случае у пациентов в группе ЛАРГ наблюдалось достоверное снижение кровопотери, а время, необходимое для пересечения паренхимы печени, также было меньше, чем в группе ЛКРГ, что свидетельствует о безопасности и целесообразности данной методики. Кроме того, время, необходимое для создания ретро-печеночного туннеля, находилось в приемлемом диапазоне, а время Прингла было одинаковым в обеих группах, что подтверждает эффективность этого метода. Кроме того, создание ретро-печеночного туннеля с использованием переднего доступа было успешным во всех случаях, так как мы исключили пациентов, у которых опухоль плотно прилегала к НПВ.
Использование переднего доступа при расслоении печеночной паренхимы предотвращает остаточные поражения, сохраняя при этом как можно большую часть нормальной печени 2,15. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у всех пациентов были инфекция и печеночная недостаточность. Наши результаты показывают, что традиционный хирургический подход ассоциировался с чрезмерной интраоперационной кровопотерей и возможным повышением риска послеоперационной инфекции в группе LCRH. Кроме того, традиционный подход увеличивал компрессию нормальной печени, что приводило к увеличению печеночной недостаточности в группе LCRH по сравнению с группой LARH. Наконец, продолжительность пребывания в стационаре была короче в группе LARH, что указывает на то, что этот метод способствует более быстрому послеоперационному восстановлению после операции. Несколько исследований подтвердили, что частоту серьезных осложнений можно снизить, применяя этот метод вместо традиционного подхода21,22.
Перипеченочная мобилизация может вызывать ятрогенную экструзию и разрыв опухоли, способствуя распространению раковых клеток в системный кровоток и тем самым значительно увеличивая риск диссеминации и рецидива опухоли 22,23,24. И наоборот, LARH является бесконтактным и неэкструзионным методом, при котором печеночный кровоток контролируется перед отделением печени, чтобы избежать распространения опухоли и эффективно снизить частоту послеоперационных рецидивов опухолей 24,25,26. Тем не менее, послеоперационный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы остается важным фактором для гепатобилиарных хирургов. Кроме того, частота развития гепатоцеллюлярной карциномы после операции является важным фактором, влияющим на прогноз пациентов. Таким образом, оценка частоты DFS и OS имеет важное значение при оценке эффективности хирургического вмешательства. Наш анализ выявил схожие показатели ОВ между группами LARH и LCRH; тем не менее, группа LARH имела более высокий уровень DFS, что, возможно, было вызвано небольшим размером выборки в нашем исследовании. Многофакторный анализ модели пропорционального регрессионного риска Кокса показал, что лечение LARH, отсутствие тромба сосудистой опухоли и кровопотеря < 250 мл были связаны с более длительным DFS. Наши результаты подтверждают превосходный прогноз ЛАРГ по сравнению с ЛКРГ, что согласуется с результатами большинства современных исследований. Таким образом, выбор ЛАРГ в соответствующих случаях важен для улучшения прогноза пациента. Однако диаметр опухоли и уровень АФП не были признаны факторами риска развития СДС, что может быть связано с небольшим размером выборки.
Это исследование имело некоторые ограничения, в том числе крутую кривую обучения, длительный период обучения и систематическую ошибку отбора, связанную с ретроспективными исследованиями. Крутая кривая обучения может быть связана с пониманием автором преимуществ переднего подхода, что облегчает выбор этого подхода на более поздних этапах исследования. Кроме того, традиционный подход был выбран преимущественно на ранней стадии исследования, в то время как передний подход чаще выбирался во второй половине. Эти факторы могли повлиять на выбор хирургических методов и сравнение клинических эффектов. Кроме того, размер выборки был небольшим. Необходимы будущие исследования с большим размером выборки, чтобы полностью раскрыть значимость и эффективность LARH.
Основываясь на полученных результатах, мы пришли к выводу, что ЛАРГ может эффективно уменьшать кровопотерю, ускорять операции в печени и уменьшать рецидив опухоли по сравнению с ЛКРЗ. LARH предполагает меньший контакт и экструзию, что согласуется с «безопухолевым принципом». Таким образом, мы предполагаем, что LARH может быть полезной стратегией лечения большой гепатоцеллюлярной карциномы правой руки.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Работа выполнена при поддержке Национального фонда естественных наук Китая (No 82072627).
Materials
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- . EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M. Anterior approach in right hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 7, 351-352 (2018).
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
