כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית: חוויה חד-מרכזית
Summary
כאן אנו מציגים פרוטוקול שלב אחר שלב לביצוע כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית ומשווים את ההשפעות הקליניות שלה ואת התוצאות לאחר הניתוח עם אלה של כריתת כבד קונבנציונלית. ניתוח הנתונים של 82 חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית גילה כי לכריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית היו תוצאות קליניות טובות יותר ושיעורי הישרדות טובים יותר מאשר כריתת כבד קונבנציונלית.
Abstract
כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית (LARH) שימשה בכמה בתי חולים. עם זאת, הנתונים על הכדאיות והבטיחות של הליך זה עדיין מוגבלים, בשל הדרישות הטכניות התובעניות. המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה להשוות את התוצאות הקליניות של LARH עם אלה של כריתת כבד ימנית קונבנציונלית לפרוסקופית (LCRH) בחולים עם קרצינומה גדולה של הכבד הימני, כמו גם לאשר את הבטיחות וההיתכנות של LARH. יתר על כן, המאמר מציג תיאור שלב אחר שלב של ההליכים הכירורגיים עבור LARH כדי לסייע בביצוע ניתוח זה במרפאה. העיקרון של LARH הוא תחילה לתעדף את ההפרדה של צינור הכניסה הכבד תוך הפרדת הרצועה ההיקפית הימנית של הכבד לאחר טרנסנדנטציה של הכבד. מדצמבר 2015 עד יוני 2022 גויסו למחקר 82 חולים עם קרצינומה גדולה של הפטוצלולר הימני (קוטר הגידול המרבי ≥ 5 ס”מ). בקבוצה זו, 54 ו -28 חולים עברו LARH ו- LCRH, בהתאמה. הנתונים הקליניים הפריאופרטיביים ותוצאות ההישרדות של שתי הקבוצות הושוו. בהשוואה ל- LCRH, LARH הציג את היתרונות של פחות מגע ושחול, ובכך הוביל להשגת תוצאות מעולות. לכן, אנו מציעים כי LARH היא הבחירה האופטימלית עבור חולים עם קרצינומה hepatocellular ימין גדול.
Introduction
ניתוח נחשב השיטה היעילה ביותר כדי לשפר את הפרוגנוזה בחולים עם קרצינומה hepatocellular. עם זאת, כריתת כבד ימין היא הליך קשה. בהשוואה לגישה הקונבנציונלית לכריתת כבד ימנית (CA-RH), הגישה הקדמית לכריתת כבד ימנית (AA-RH) יכולה להשיג השפעות טובות יותר לטווח קצר וארוך. Lo et al. דיווחו כי AA-RH כרוך בכריתה נרחבת (p < 0.001) והגיעו למסקנה כי הגישה הקדמית אפשרה גיוס טוב יותר והסרה קלה יותר של גידולים גדולים לאחר דיסקציהשל כבד 1. Beppu et al. דיווחו כי AA-RH עם תמרון תלוי הביא לשיעורי הישרדות כוללת (OS) טובים יותר מאשר CA-RH (p = 0.021), בגלל ירידה באיבוד דם תוך ניתוחי (p < 0.001) מה שהוביל לשיעורי עירוי נמוכים (p < 0.001)2. במטא-אנליזה האחרונה שלהם, ג’יאנג ועמיתיו ניתחו 2297 חולים שנרשמו ל-16 מחקרים ואישרו כי AA-RH הוביל להתאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח ולתוצאות הישרדות טובות יותר מאשר CA-RH3.
בשנת 1996, Lai ועמיתיו היו הראשונים להדגים את היעילות והבטיחות של AA-RH באמצעות ניתוח פרוספקטיבי והשוו תוצאות תוך ניתוחיות ופוסט-ניתוחיות בין AA-RH ו- CA-RH4. כריתת כבד ימנית כוללת את הטרנסקציה המלאה של כלי הזרימה והיציאה של הכבד הימני, בנוסף לטרנסקציה של פרנכימה של הכבד. זמן הגיוס של אונת הכבד הימנית משתנה בהתאם לגישות שונות. Belghiti et al. היו הראשונים להציע תמרון תלוי עבור AA-RH, שבו המאפיינים האנטומיים של החללים האחוריים והכבדים הנחותים משמשים5. קלע הכבד ששימש בתמרון התלייה שלהם היה סרט מהודק העובר מאחורי הכבד וסביב פרנכימה בכבד, ומרומם את הכבד הרחק מפני השטח הקדמיים של הווריד הנבוב התחתון (IVC). בשנת 2012, Troisi et al. חקרו AA-RH לפרוסקופי באמצעות מכשיר מיוחד שנקרא “דיסקטור גולדפינגר” והציעו כי הוא יכול להחליף את תפקיד קלע הכבד בניתוח פתוח6. בשנת 2016, קאי ואחרים אימצו את טכניקת תמרון התלייה “Goldfinger dissector” דרך מנהרת הכבד רטרו7. מאז, הליך זה התקבל בהדרגה בסין.
לאחרונה, פיתוח ניתוחים לפרוסקופיים קידם את הפיתוח של כריתת כבד ימנית קדמית לפרוסקופית (LARH), טכניקה כירורגית הכוללת שילוב של AA-RH ולפרוסקופיה. ו LCRH כרוך בשילוב של CA-RH ולפרוסקופיה. במחקר קודם, Liu et al. השתמשו בהתאמת ציוני נטייה כדי להראות שאיבוד דם תוך ניתוחי (p = 0.049) ושיעורי סיבוכים כלליים (p = 0.028) היו נמוכים יותר ב- LARH מאשר LCRH8. הגישה הקדמית מבוססת על העקרונות של “ללא מגע וללא שחול”, על פי עקרון “ללא גידול” לשיפור הישרדות החולה3. העיקרון של “ללא מגע ולא שחול” נועד להימנעסיבוב ממושך ותזוזה של אונות הכבד, כדי למנוע פגיעה של זרימת afferent ו efferent. יתר על כן, יישום עיקרון זה יכול להפחית את ההסתברות לקרע גידולי, לשפר את פרוגנוזת ההישרדות של החולים ולהפחית את הסיכון לפגיעה בתפקוד הכבד הנגרמת כתוצאה מניוד הכבד.
ב LARH, צינור הכניסה הכבד מנותח הראשון, ואת הרצועה perihepatic הכבד הימני הוא transected לאחר transsection הכבד. בנוסף, בגלל החלל הרשתית בין הכבד לווריד, תמרון התלייה יכול להתבצע בנוחות כדי להנחות את נתיב הכריתה בצורה נכונה. הליך זה יכול להפחית עוד יותר את הקושי בגיוס הכבד הימני ולהגדיל באופן משמעותי את שיעור הכריתה של קרצינומה הפטוצלולרית הגדולה של הכבד הימני. עם זאת, ל- LARH יש זמן פעולה ארוך ודרישות טכניות גבוהות, ומספר המקרים המדווחים כרגע נמוך 6,7. כאן, ערכנו מחקר רטרוספקטיבי כדי להעריך את ההיתכנות והבטיחות של LARH, כאשר הממצאים שלנו מאשרים את כוחו של הליך זה. יתר על כן, השווינו את התוצאות הקליניות של שתי הגישות תחת הנחת היסוד של הטכניקה הלפרוסקופית כדי לשמור טוב יותר על איזון בסיסי ולא לכלול גורמים מבלבלים. לכן, אנו ממליצים על הליך זה לחולים עם סרטן כבד ימין (קוטר גידול מקסימלי ≥ 5 ס”מ) לשיעור כריתה מוגבר ושיפור ההשפעות הקליניות.
כדי להדגים את ההליך שלב אחר שלב, אנו מדווחים על מקרה של אישה בת 44 עם מסת כבד שזוהתה במקרה במהלך אולטרה-סאונד בטן. בדיקה גופנית לא גילתה חריגות משמעותיות. תוצאות בדיקות המעבדה, כולל בדיקות דם שגרתיות, בדיקות קרישה ותפקודי כבד, היו תקינות. בקבלה, סריקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) של הבטן העליונה הדגימה מסה תת-אינטנסיבית בגודל 9.5 ס”מ x 9.0 ס”מ x 7.0 ס”מ התופסת את הכבד הימני (איור 1), שאובחנה כגידול ראשוני בכבד הימני. לאחר השלמת בחינות רלוונטיות, בוצע LARH. בחרנו במקרה זה כדי להדגים כיצד בוצע הניתוח בקרב קבוצה של 82 מטופלים.
Protocol
Representative Results
Discussion
בשל הפיתוח של כלי ניתוח חדשים והתקדמות התיאוריה האנטומית 12,13,14, AA-RH מיושם כיום באופן נרחב במספר מרכזים רפואיים ברחבי העולם. הפרוגנוזה של חולים שעוברים AA-RH הוכחה כעדיפה על אלה שעוברים את ההליך הקונבנציונלי. עם זאת, מחקרים הצביעו על כך שגודל הגידול (קוטר הגידול המרבי ≥5 ס”מ) עשוי להיות גורם קליני חשוב להצלחת AA-RH15. טכניקת AA-RH פותחה במקור באמצעות אופטימיזציה של הגישה הניתוחית CA-RH, ויתרונותיה הרבים הוכחו מאז. LARH ו- LCRH הם הליכים המשלבים את טכניקות AA-RH ו- CA-RH עם לפרוסקופיה, בהתאמה. במחקר זה, מצאנו כי LARH היה עדיף על LCRH בכל הנוגע להשפעות קליניות והישרדות.
תמרון התלייה המשמש ב- LARH מאפשר חשיפה קלה של מבנה כלי הדם, ומאפשר הנחיה אופטימלית של נתיב הכריתה13,16. כדי ליישם טכניקה זו במהלך ההליכים הכירורגיים שלנו, הקמנו מנהרה רטרו כבדית בחלל הכבד רטרו, אזור שתואר לראשונה על ידי Couinaud כחלל רשתית רופף עם מעט כלי דם בין הכבד לווריד17. בעת הקמת מנהרה זו, חשוב לזהות את המרווחים בין ורידי הכבד ולקשור את SHVs. ניתן להשתמש במספר חומרים כדי להרים את הכבד, כולל גומייה, קלע כותנה, או מתלה תוצרת בית 18,19,20. במרכז שלנו בחרנו בצנתר שתן בגלל הנוחות שלו. טכניקת תמרון התלייה שימשה כדי להנחות את מישור החיתוך של הכבד ולהגביר את קצב הכריתה של כריתת כבד לפרוסקופית גדולה. עם זאת, טכניקה זו אינה יכולה לשמש עבור גידולים הנצמדים היטב או פולשים IVC, כמו תכונות אלה להוביל לכישלון של מנהרת הכבד רטרו הוקמה. במקרה שלנו, חולים בקבוצת LARH הראו ירידה משמעותית באיבוד הדם, והזמן שנדרש כדי לעבור את פרנכימה בכבד היה גם פחות מאשר בקבוצת LCRH, מה שמצביע על הבטיחות וההיתכנות של טכניקה זו. יתר על כן, הזמן הדרוש להקמת מנהרת הכבד רטרו היה בטווח מקובל, והזמנים של פרינגל היו דומים בין שתי הקבוצות, מה שאישר את יעילותה של טכניקה זו. בנוסף, יצירת מנהרת כבד רטרו בגישה הקדמית הייתה מוצלחת בכל המקרים, שכן לא כללו חולים בהם הגידול נצמד באופן הדוק ל- IVC.
השימוש בגישה הקדמית במהלך דיסקציה פרנכימה בכבד מונע נגעים שיוריים תוך שמירה על כמה שיותר מהכבד הרגיל 2,15. הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר הניתוח בכל החולים היו זיהום ואי ספיקת כבד. התוצאות שלנו מראות כי הגישה הכירורגית הקונבנציונלית הייתה קשורה לאיבוד דם תוך ניתוחי מוגזם ולעלייה אפשרית בסיכון לזיהום לאחר הניתוח בקבוצת LCRH. בנוסף, הגישה הקונבנציונלית הגבירה את דחיסת הכבד הרגיל, וכתוצאה מכך חוסר כבד מוגבר בקבוצת LCRH בהשוואה לקבוצת LARH. לבסוף, משך השהות בבית החולים היה קצר יותר בקבוצת LARH, מה שמצביע על כך שטכניקה זו מאפשרת התאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח לאחר הניתוח. מספר מחקרים אישרו כי שיעורי הסיבוכים העיקריים יכולים להיות מופחתים על ידי יישום טכניקה זו במקום הגישה הקונבנציונלית 21,22.
ניוד פריהפטי עלול לגרום לשחול וקרע של גידול יאטרוגני, להקל על התפשטות התאים הסרטניים למחזור הדם המערכתי, ובכך להגדיל משמעותית את הסיכון להתפשטות הגידול והישנות 22,23,24. לעומת זאת, LARH היא טכניקה ללא מגע וללא אקסטרוזיה שבה זרימת הדם בכבד נשלטת לפני הפרדת הכבד כדי למנוע התפשטות הגידול ולהפחית ביעילות את שיעור הישנות הגידול לאחר הניתוח 24,25,26. עם זאת, הישנות לאחר הניתוח של קרצינומה hepatocellular נשאר שיקול חשוב עבור מנתחי hepatobiliary. יתר על כן, שיעור DFS של קרצינומה hepatocellular לאחר ניתוח הוא גורם חשוב המשפיע על הפרוגנוזה של החולים. ככזה, הערכה של שיעורי DFS ו- OS חיונית כאשר שופטים את היעילות של הליך כירורגי. הניתוח שלנו גילה שיעורי מערכת הפעלה דומים בין קבוצות LARH ו- LCRH; עם זאת, לקבוצת LARH היה שיעור DFS גבוה יותר, אשר ייתכן שנגרם על ידי גודל המדגם הקטן במחקר שלנו. ניתוח רב-משתני של מודל הסיכון לרגרסיה פרופורציונלית של קוקס הראה כי טיפול ב- LARH, היעדר פקקת גידול וסקולרית ואיבוד דם < 250 מ"ל היו קשורים כולם ל- DFS ארוך יותר. הממצאים שלנו מאשרים את הפרוגנוזה הטובה יותר של LARH לעומת LCRH, אשר עולה בקנה אחד עם התוצאות של רוב המחקרים העכשוויים. לכן, בחירת LARH במקרים המתאימים חשובה לשיפור הפרוגנוזה של המטופל. עם זאת, קוטר הגידול ורמת AFP לא נמצאו כגורמי סיכון ל- DFS, אשר עשויים להיות קשורים לגודל המדגם הקטן.
למחקר זה היו כמה מגבלות, כולל עקומת הלמידה התלולה, תקופת לימוד ארוכה והטיה בבחירה הקשורה למחקרים רטרוספקטיביים. ניתן לייחס את עקומת הלמידה התלולה להבנתו של המחבר את יתרונות הגישה הקדמית, מה שמקל על בחירת גישה זו בהמשך המחקר. בנוסף, הגישה הקונבנציונלית נבחרה בעיקר בשלב המוקדם של המחקר, ואילו הגישה הקדמית נבחרה בדרך כלל במחצית השנייה. גורמים אלה עשויים להשפיע על בחירת שיטות כירורגיות והשוואת השפעות קליניות. בנוסף, גודל המדגם היה קטן. מחקרים עתידיים עם מדגם גדול יותר נדרשים כדי לחשוף באופן מלא את המשמעות והיעילות של LARH.
בהתבסס על התוצאות שלנו, הגענו למסקנה כי LARH יכול להפחית ביעילות את איבוד הדם, להאיץ את פעולת הכבד ולהפחית את הישנות הגידול בהשוואה ל- LCRH. LARH כרוך פחות מגע ושחול, אשר מסכים עם “עיקרון ללא גידול”. לכן, אנו מציעים כי LARH יכול להיות אסטרטגיית טיפול שימושית עבור קרצינומה hepatocellular ימין גדול.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס ‘82072627).
Materials
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- . EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M. Anterior approach in right hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 7, 351-352 (2018).
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
