Laparoskopische vordere rechte Hepatektomie: eine einzentrische Erfahrung
Summary
Hier stellen wir ein Schritt-für-Schritt-Protokoll für die Durchführung der laparoskopischen vorderen rechten Hepatektomie vor und vergleichen dessen klinische Effekte und postoperative Ergebnisse mit denen konventioneller Hepatektomien. Die Analyse der Daten von 82 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom ergab, dass die laparoskopische vordere rechte Hepatektomie bessere klinische Ergebnisse und Überlebensraten aufwies als die konventionelle Hepatektomie.
Abstract
Die laparoskopische vordere rechte Hepatektomie (LARH) wurde in einigen Krankenhäusern eingesetzt. Die Daten zur Machbarkeit und Sicherheit dieses Verfahrens sind jedoch aufgrund der hohen technischen Anforderungen noch begrenzt. Das primäre Ziel dieser Studie war es, die klinischen Ergebnisse der LARH mit denen der laparoskopischen konventionellen Rechtshepatektomie (LCRH) bei Patienten mit großem rechtshepatozellulärem Karzinom zu vergleichen und die Sicherheit und Durchführbarkeit der LARH zu bestätigen. Darüber hinaus enthält der Artikel eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der chirurgischen Eingriffe für LARH, um diese Operation in der Klinik durchzuführen. Das Prinzip der LARH besteht darin, zunächst die Trennung des Lebereingangskanals zu priorisieren und gleichzeitig das rechte perihepatische Leberband nach der Durchtrennung der Leber zu trennen. Von Dezember 2015 bis Juni 2022 wurden 82 Patientinnen und Patienten mit einem großen rechten hepatozellulären Karzinom (maximaler Tumordurchmesser ≥ 5 cm) für die Studie rekrutiert. In dieser Kohorte erhielten 54 bzw. 28 Patienten eine LARH bzw. LCRH. Die perioperativen klinischen Daten und Überlebensergebnisse der beiden Gruppen wurden verglichen. Im Vergleich zu LCRH wies LARH die Vorteile von weniger Kontakt und Extrusion auf, was zu besseren Ergebnissen führte. Daher schlagen wir vor, dass LARH die optimale Wahl für Patienten mit großem hepatozellulärem Karzinom rechts ist.
Introduction
Die Operation gilt als die effektivste Methode, um die Prognose bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom zu verbessern. Die richtige Hepatektomie ist jedoch ein schwieriges Verfahren. Im Vergleich zum konventionellen Ansatz für die rechte Hepatektomie (CA-RH) kann der anteriore Zugang zur rechten Hepatektomie (AA-RH) bessere kurz- und langfristige Effekte erzielen. Lo et al. berichteten, dass die AA-RH eine ausgedehnte Resektion beinhaltet (p < 0,001) und kamen zu dem Schluss, dass der anteriore Zugang eine bessere Mobilisierung und einfachere Entfernung großer Tumore nach Leberdissektion ermöglichte1. Beppu et al. haben berichtet, dass AA-RH mit hängendem Manöver zu besseren Gesamtüberlebensraten (OS) führte als CA-RH (p = 0,021), da der intraoperative Blutverlust verringert wurde (p < 0,001), was zu niedrigen Transfusionsraten führte (p < 0,001)2. In ihrer neuesten Metaanalyse analysierten Jiang et al. 2297 Patienten, die an 16 Studien teilnahmen, und bestätigten, dass AA-RH zu einer schnelleren postoperativen Genesung und besseren Überlebensergebnissen führte als CA-RH3.
Im Jahr 1996 waren Lai et al. die ersten, die die Wirksamkeit und Sicherheit von AA-RH durch eine prospektive Analyse demonstrierten und intraoperative und postoperative Ergebnisse zwischen AA-RH und CA-RHverglichen 4. Die rechte Hepatektomie umfasst neben der Durchtrennung des Leberparenchyms auch die vollständige Durchtrennung der Ein- und Ausflussgefäße der rechten Leber. Die Mobilisationszeit für den rechten Leberlappen variiert je nach Ansätzen. Belghiti et al. waren die ersten, die ein Aufhängemanöver für AA-RH vorschlugen, bei dem die anatomischen Eigenschaften des hinteren und unteren Leberraums genutzt werden5. Die Leberschlinge, die bei ihrem Aufhängemanöver verwendet wurde, war ein geklemmtes Klebeband, das hinter der Leber und um das Leberparenchym herum verläuft und die Leber von der vorderen Oberfläche der unteren Hohlvene (IVC) weghebt. Im Jahr 2012 untersuchten Troisi et al. die laparoskopische AA-RH mit einem speziellen Gerät namens “Goldfinger-Dissektor” und schlugen vor, dass es die Rolle der Leberschlinge in der offenen Chirurgie ersetzen könnte6. Im Jahr 2016 übernahmen Cai et al. die “Goldfinger-Dissektor”-Hängemanövertechnik durch den retro-hepatischen Tunnel7. Seitdem hat sich dieses Verfahren in China allmählich durchgesetzt.
In jüngster Zeit hat die Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie die Entwicklung der laparoskopischen vorderen rechten Hepatektomie (LARH) gefördert, einer Operationstechnik, bei der AA-RH und Laparoskopie kombiniert werden. Und LCRH beinhaltet eine Kombination aus CA-RH und Laparoskopie. In einer früheren Studie zeigten Liu et al. anhand des Propensity-Score-Matchings, dass der intraoperative Blutverlust (p = 0,049) und die Gesamtkomplikationsraten (p = 0,028) bei LARH niedriger waren als bei LCRH8. Der anteriore Zugang basiert auf den Prinzipien der “Berührungslosigkeit und Nicht-Extrusion” nach dem Prinzip “kein Tumor” für ein verbessertes Überleben der Patienten3. Das Prinzip der “Berührungslosigkeit und Nicht-Extrusion” zielt darauf ab, eine längere Rotation und Verschiebung der Leberlappen zu vermeiden, um eine Beeinträchtigung der afferenten und efferenten Durchblutung zu vermeiden. Darüber hinaus kann die Anwendung dieses Prinzips die Wahrscheinlichkeit einer Tumorruptur verringern, die Überlebensprognose der Patienten verbessern und das Risiko einer Beeinträchtigung der Leberfunktion durch Lebermobilisation verringern.
Bei LARH wird zuerst der Lebereingangsgang präpariert und nach einer Leberdurchtrennung das rechte perihepatische Leberband durchtrennt. Darüber hinaus kann das hängende Manöver aufgrund des retikulären Raums zwischen Leber und Vene bequem durchgeführt werden, um den Resektionspfad korrekt zu führen. Dieses Verfahren kann die Schwierigkeiten bei der Mobilisierung der rechten Leber weiter verringern und die Resektionsrate des großen hepatozellulären Karzinoms der rechten Leber signifikant erhöhen. LARH hat jedoch eine lange Betriebszeit und hohe technische Anforderungen, und die Zahl der gemeldeten Fälle liegt derzeit beiniedrigen 6,7. Hier haben wir eine retrospektive Studie durchgeführt, um die Machbarkeit und Sicherheit von LARH zu bewerten, wobei unsere Ergebnisse die Stärke dieses Verfahrens bestätigen. Darüber hinaus verglichen wir die klinischen Ergebnisse der beiden Ansätze unter der Prämisse der laparoskopischen Technik, um das Ausgangsgleichgewicht besser aufrechtzuerhalten und Störfaktoren auszuschließen. Daher empfehlen wir dieses Verfahren für Patienten mit rechtem Leberkrebs (maximaler Tumordurchmesser ≥ 5 cm) zur Erhöhung der Resektionsrate und verbesserten klinischen Effekten.
Um das Schritt-für-Schritt-Vorgehen zu demonstrieren, berichten wir über den Fall einer 44-jährigen Frau, bei der bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens zufällig eine Lebermasse festgestellt wurde. Die körperliche Untersuchung ergab keine signifikanten Auffälligkeiten. Die Ergebnisse der Labortests, einschließlich routinemäßiger Bluttests, Gerinnungs- und Leberfunktionstests, waren normal. Bei der Aufnahme zeigte eine erweiterte Computertomographie (CT) des Oberbauchs eine 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm große hypointense Masse, die die rechte Leber einnahm (Abbildung 1), die als primärer rechter Lebertumor diagnostiziert wurde. Nach Abschluss entsprechender Untersuchungen wurde LARH durchgeführt. Wir wählten diesen Fall aus, um zu zeigen, wie die Operation an einer Kohorte von 82 Patienten durchgeführt wurde.
Protocol
Representative Results
Discussion
Aufgrund der Entwicklung neuer chirurgischer Instrumente und der Weiterentwicklung der anatomischen Theorie 12,13,14 wird AA-RH derzeit in mehreren medizinischen Zentren weltweit eingesetzt. Es hat sich gezeigt, dass die Prognose von Patienten, die sich einer AA-RH unterziehen, besser ist als die derjenigen, die sich dem konventionellen Verfahren unterziehen. Die Forschung hat jedoch gezeigt, dass die Tumorgröße (maximaler Tumordurchmesser ≥5 cm) eine wichtige klinische Determinante für den Erfolg von AA-RH sein kann15. Die AA-RH-Technik wurde ursprünglich durch die Optimierung des CA-RH-Operationsansatzes entwickelt und ihre vielen Vorteile haben sich seitdem bewährt. LARH und LCRH sind Verfahren, die die AA-RH- bzw. CA-RH-Techniken mit der Laparoskopie kombinieren. In dieser Studie fanden wir heraus, dass LARH LCRH in Bezug auf klinische Effekte und Überleben überlegen war.
Das bei LARH verwendete Aufhängemanöver ermöglicht eine einfache Freilegung der Gefäßstruktur und ermöglicht eine optimale Führung des Resektionspfades 13,16. Um diese Technik bei unseren chirurgischen Eingriffen anzuwenden, haben wir einen retro-hepatischen Tunnel im retro-hepatischen Raum angelegt, einer Region, die zuerst von Couinaud als lockerer retikulärer Raum mit wenigen Blutgefäßen zwischen Leber und Vene beschrieben wurde17. Bei der Einrichtung dieses Tunnels ist es wichtig, die Lücken zwischen den Lebervenen zu identifizieren und die SHVs zu ligieren. Zum Anheben der Leber können verschiedene Materialien verwendet werden, darunter ein Gummiband, eine Baumwollschlinge oder ein selbstgemachter Hosenträger 18,19,20. In unserem Zentrum haben wir uns für einen Blasenkatheter entschieden, weil er bequem ist. Die Technik des hängenden Manövers wurde verwendet, um die Schnittebene der Leber zu führen und die Exzisionsrate einer großen laparoskopischen Hepatektomie zu erhöhen. Diese Technik kann jedoch nicht bei Tumoren angewendet werden, die eng anhaften oder in die IVC eindringen, da diese Merkmale zum Versagen des etablierten retro-Lebertunnels führen. In unserem Fall zeigten die Patienten in der LARH-Gruppe eine signifikante Verringerung des Blutverlusts, und die Zeit, die für die Transektion des Leberparenchyms benötigt wurde, war ebenfalls kürzer als in der LCRH-Gruppe, was auf die Sicherheit und Durchführbarkeit dieser Technik hinweist. Darüber hinaus lag die Zeit, die für die Einrichtung des retro-hepatischen Tunnels erforderlich war, in einem akzeptablen Bereich, und die Pringle-Zeiten waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich, was die Wirksamkeit dieser Technik bestätigt. Darüber hinaus war die retro-hepatische Tunnelbildung mit dem anterioren Zugang in allen Fällen erfolgreich, da wir Patienten ausschlossen, bei denen der Tumor eng an der IVC haftete.
Die Verwendung des anterioren Zugangs während der Leberparenchymdissektion verhindert verbleibende Läsionen, während so viel wie möglich von der normalen Leber erhalten bleibt 2,15. Die häufigsten postoperativen Komplikationen bei allen Patienten waren Infektionen und Leberinsuffizienz. Unsere Ergebnisse zeigen, dass der konventionelle chirurgische Zugang mit einem übermäßigen intraoperativen Blutverlust und einer möglichen Erhöhung des postoperativen Infektionsrisikos in der LCRH-Gruppe verbunden war. Darüber hinaus erhöhte der konventionelle Ansatz die Kompression der normalen Leber, was zu einer erhöhten Leberinsuffizienz in der LCRH-Gruppe im Vergleich zur LARH-Gruppe führte. Schließlich war die Dauer des Krankenhausaufenthalts in der LARH-Gruppe kürzer, was darauf hindeutet, dass diese Technik eine schnellere postoperative Genesung nach einer Operation ermöglicht. Mehrere Studien haben bestätigt, dass die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen durch die Anwendung dieser Technik anstelle des konventionellen Ansatzes gesenkt werden könnte21,22.
Die perihepatische Mobilisierung kann zu einer iatrogenen Tumorextrusion und -ruptur führen, was die Ausbreitung von Krebszellen in den systemischen Kreislauf erleichtert und dadurch das Risiko einer Tumorausbreitung und eines Rezidivs signifikant erhöht 22,23,24. Umgekehrt ist LARH eine berührungslose und nicht-extrusionsfreie Technik, bei der der Leberblutfluss vor der Abtrennung der Leber kontrolliert wird, um eine Ausbreitung des Tumors zu vermeiden und die postoperative Tumorrezidivrate effektiv zu reduzieren 24,25,26. Nichtsdestotrotz bleibt das postoperative Rezidiv des hepatozellulären Karzinoms ein wichtiger Aspekt für hepatobiliäre Chirurgen. Darüber hinaus ist die DFS-Rate des hepatozellulären Karzinoms nach der Operation ein wichtiger Faktor, der die Prognose der Patienten beeinflusst. Daher ist die Bewertung der DFS- und OS-Raten für die Beurteilung der Wirksamkeit eines chirurgischen Eingriffs von entscheidender Bedeutung. Unsere Analyse ergab ähnliche OS-Raten zwischen den LARH- und LCRH-Gruppen; Die LARH-Gruppe hatte jedoch eine überlegene DFS-Rate, was möglicherweise auf die geringe Stichprobengröße in unserer Studie zurückzuführen ist. Die multivariate Analyse des proportionalen Cox-Regressionsrisikomodells zeigte, dass die Behandlung mit LARH, das Fehlen eines vaskulären Tumorthrombus und der Blutverlust < 250 ml mit einem längeren DFS verbunden waren. Unsere Ergebnisse bestätigen die überlegene Prognose von LARH vs. LCRH, die mit den Ergebnissen der meisten aktuellen Studien übereinstimmt. Daher ist die Auswahl von LARH in geeigneten Fällen wichtig, um die Prognose der Patienten zu verbessern. Es wurde jedoch nicht festgestellt, dass der Tumordurchmesser und der AFP-Spiegel Risikofaktoren für DFS sind, was mit der geringen Stichprobengröße zusammenhängen könnte.
Diese Studie wies einige Einschränkungen auf, darunter die steile Lernkurve, die lange Studienzeit und die Selektionsverzerrung, die mit retrospektiven Studien verbunden sind. Die steile Lernkurve kann auf das Verständnis des Autors für die Vorteile des anterioren Zugangs zurückgeführt werden, was die Auswahl dieses Ansatzes im späteren Verlauf der Studie erleichtert. Darüber hinaus wurde in der frühen Phase der Studie überwiegend der konventionelle Zugang gewählt, während in der zweiten Hälfte der Studie häufiger der anteriore Zugang gewählt wurde. Diese Faktoren können die Wahl der Operationsmethoden und den Vergleich der klinischen Effekte beeinflusst haben. Darüber hinaus war die Stichprobengröße klein. Zukünftige Studien mit einer größeren Stichprobengröße sind erforderlich, um die Bedeutung und Wirksamkeit von LARH vollständig aufzudecken.
Basierend auf unseren Ergebnissen kamen wir zu dem Schluss, dass LARH im Vergleich zu LCRH den Blutverlust effektiv reduzieren, die Lebertransaktion beschleunigen und das Wiederauftreten von Tumoren reduzieren kann. LARH kommt mit weniger Kontakt und Extrusion aus, was dem “tumorfreien Prinzip” entspricht. Daher schlagen wir vor, dass LARH eine nützliche Behandlungsstrategie für das große rechte hepatozelluläre Karzinom sein könnte.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Arbeit wurde von der National Natural Science Foundation of China (Nr. 82072627) unterstützt.
Materials
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- . EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M. Anterior approach in right hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 7, 351-352 (2018).
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
