Laparoscopische anterieure rechter hepatectomie: een single-center ervaring
Summary
Hier presenteren we een stapsgewijs protocol voor het uitvoeren van laparoscopische anterieure rechter hepatectomie en vergelijken we de klinische effecten en postoperatieve resultaten met die van conventionele hepatectomieën. Analyse van de gegevens van 82 patiënten met hepatocellulair carcinoom onthulde dat laparoscopische anterieure rechter hepatectomie betere klinische resultaten en overlevingskansen had dan de conventionele hepatectomie.
Abstract
Laparoscopische anterieure rechter hepatectomie (LARH) is in sommige ziekenhuizen gebruikt. Gegevens over de haalbaarheid en veiligheid van deze procedure zijn echter nog steeds beperkt vanwege de veeleisende technische vereisten. Het primaire doel van deze studie was om de klinische resultaten van LARH te vergelijken met die van laparoscopische conventionele rechterhepatectomie (LCRH) bij patiënten met groot rechter hepatocellulair carcinoom, en om de veiligheid en haalbaarheid van LARH te bevestigen. Verder geeft het artikel een stapsgewijze beschrijving van de chirurgische ingrepen voor LARH om deze operatie in de kliniek uit te voeren. Het principe van LARH is om eerst prioriteit te geven aan de scheiding van het inlaatkanaal in de lever en tegelijkertijd het rechter perihepatische ligament van de lever te scheiden na het doorsnijden van de lever. Van december 2015 tot juni 2022 werden 82 patiënten met groot rechter hepatocellulair carcinoom (maximale tumordiameter ≥ 5 cm) gerekruteerd voor het onderzoek. In dit cohort ondergingen respectievelijk 54 en 28 patiënten LARH en LCRH. De perioperatieve klinische gegevens en overlevingsresultaten van de twee groepen werden vergeleken. In vergelijking met LCRH vertoonde LARH de voordelen van minder contact en extrusie, wat leidde tot het bereiken van superieure resultaten. Daarom stellen we voor dat LARH de optimale keuze is voor patiënten met groot rechter hepatocellulair carcinoom.
Introduction
Chirurgie wordt beschouwd als de meest effectieve methode om de prognose bij patiënten met hepatocellulair carcinoom te verbeteren. De juiste hepatectomie is echter een moeilijke procedure. Vergeleken met de conventionele benadering voor rechter hepatectomie (CA-RH), kan de anterieure benadering voor rechter hepatectomie (AA-RH) betere korte- en langetermijneffecten bereiken. Lo et al. rapporteerden dat AA-RH uitgebreide resectie inhoudt (p < 0,001) en concludeerden dat de anterieure benadering een betere mobilisatie en gemakkelijkere verwijdering van grote tumoren na leverdissectie1 mogelijk maakte. Beppu et al. hebben gerapporteerd dat AA-RH met hangende manoeuvre resulteerde in betere algehele overleving (OS) dan CA-RH (p = 0,021), vanwege verminderd intraoperatief bloedverlies (p < 0,001), wat leidde tot lage transfusiesnelheden (p < 0,001)2. In hun laatste meta-analyse analyseerden Jiang et al. 2297 patiënten die deelnamen aan 16 onderzoeken en bevestigden dat AA-RH leidde tot sneller postoperatief herstel en betere overlevingsresultaten dan CA-RH3.
In 1996 waren Lai et al. de eersten die de werkzaamheid en veiligheid van AA-RH aantoonden door middel van een prospectieve analyse en intraoperatieve en postoperatieve uitkomsten tussen AA-RH en CA-RH4 vergeleken. Rechter hepatectomie omvat de volledige doorsnede van de instroom- en uitstroomvaten van de rechterlever, naast de doorsnede van het leverparenchym. De mobilisatietijd voor de rechter leverkwab varieert afhankelijk van verschillende benaderingen. Belghiti et al. waren de eersten die een hangende manoeuvre voor AA-RH voorstelden, waarbij de anatomische kenmerken van de posterieure en inferieure leverruimten worden gebruikt5. De leverslinger die bij hun ophangmanoeuvre werd gebruikt, was een vastgeklemde tape die achter de lever en rond het leverparenchym loopt, waardoor de lever wordt opgetild weg van het voorste oppervlak van de inferieure vena cava (IVC). In 2012 onderzochten Troisi et al. laparoscopische AA-RH met behulp van een speciaal apparaat genaamd de “Goldfinger-dissector” en stelden voor dat het de rol van de leverslinger bijopen chirurgie zou kunnen vervangen. In 2016 hebben Cai et al. de “Goldfinger dissector” hangmanoeuvretechniek door de retro levertunnel7 overgenomen. Sindsdien is deze procedure geleidelijk geaccepteerd in China.
Onlangs heeft de ontwikkeling van laparoscopische chirurgie de ontwikkeling van laparoscopische anterieure rechter hepatectomie (LARH) bevorderd, een chirurgische techniek waarbij AA-RH en laparoscopie worden gecombineerd. En LCRH omvat een combinatie van CA-RH en laparoscopie. In een eerdere studie gebruikten Liu et al. propensity score matching om aan te tonen dat intraoperatief bloedverlies (p = 0,049) en totale complicaties (p = 0,028) lager waren bij LARH dan bij LCRH8. De anterieure benadering is gebaseerd op de principes van “contactloos en niet-extrusie”, volgens het principe “geen tumor” voor een betere overleving van de patiënt. Het principe van “contactloos en niet-extrusie” heeft tot doel langdurige rotatie en verplaatsing van de leverkwabben te voorkomen, om aantasting van de afferente en efferente circulatie te voorkomen. Bovendien kan het toepassen van dit principe de kans op tumorruptuur verminderen, de overlevingsprognose van patiënten verbeteren en het risico op een verminderde leverfunctie als gevolg van levermobilisatie verminderen.
Bij LARH wordt eerst het inlaatkanaal van de lever ontleed en wordt het perihepatische ligament van de rechter lever doorgesneden na een doorsnede van de lever. Bovendien kan vanwege de reticulaire ruimte tussen de lever en de ader de hangende manoeuvre gemakkelijk worden uitgevoerd om het resectiepad correct te geleiden. Deze procedure kan de moeilijkheid bij het mobiliseren van de rechterlever verder verminderen en de resectiesnelheid van groot hepatocellulair carcinoom van de rechterlever aanzienlijk verhogen. LARH heeft echter een lange bedrijfstijd en hoge technische vereisten, en het aantal gemelde gevallen is momenteel laag 6,7. Hier hebben we een retrospectieve studie uitgevoerd om de haalbaarheid en veiligheid van LARH te evalueren, waarbij onze bevindingen de kracht van deze procedure bevestigen. Bovendien vergeleken we de klinische resultaten van de twee benaderingen onder de premisse van de laparoscopische techniek om het basisevenwicht beter te behouden en verstorende factoren uit te sluiten. Daarom raden we deze procedure aan voor patiënten met rechter leverkanker (maximale tumordiameter ≥ 5 cm) voor een verhoogd resectiepercentage en verbeterde klinische effecten.
Om de stapsgewijze procedure te demonstreren, rapporteren we het geval van een 44-jarige vrouw met een incidenteel gedetecteerde levermassa tijdens abdominale echografie. Lichamelijk onderzoek bracht geen significante afwijkingen aan het licht. Laboratoriumtestresultaten, waaronder routinematig bloedonderzoek, stollings- en leverfunctietesten, waren normaal. Bij opname toonde een verbeterde computertomografie (CT) -scan van de bovenbuik een hypo-intense massa van 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm aan die de rechterlever bezette (figuur 1), die werd gediagnosticeerd als een primaire rechterlevertumor. Na het voltooien van relevante onderzoeken werd LARH uitgevoerd. We selecteerden deze casus om te laten zien hoe de operatie werd uitgevoerd in een cohort van 82 patiënten.
Protocol
Representative Results
Discussion
Door de ontwikkeling van nieuwe chirurgische instrumenten en de vooruitgang van de anatomische theorie 12,13,14 wordt AA-RH momenteel op grote schaal toegepast in verschillende medische centra over de hele wereld. Het is aangetoond dat de prognose van patiënten die AA-RH ondergaan superieur is aan die van patiënten die de conventionele procedure ondergaan. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de grootte van de tumor (maximale tumordiameter ≥5 cm) een belangrijke klinische determinant kan zijn van het succes van AA-RH15. De AA-RH-techniek is oorspronkelijk ontwikkeld door optimalisatie van de CA-RH-chirurgische benadering en de vele voordelen ervan zijn sindsdien bewezen. LARH en LCRH zijn procedures die respectievelijk de AA-RH- en CA-RH-technieken combineren met laparoscopie. In deze studie vonden we dat LARH superieur was aan LCRH met betrekking tot klinische effecten en overleving.
De hangende manoeuvre die in LARH wordt gebruikt, vergemakkelijkt een gemakkelijke blootstelling van de vasculaire structuur, waardoor een optimale geleiding van het resectiepad mogelijkis 13,16. Om deze techniek tijdens onze chirurgische ingrepen te implementeren, hebben we een retro-levertunnel opgezet in de retro-leverruimte, een regio die voor het eerst door Couinaud werd beschreven als een losse reticulaire ruimte met weinig bloedvaten tussen de lever en de ader17. Bij het aanleggen van deze tunnel is het belangrijk om de openingen tussen de leveraders te identificeren en de SHV’s te ligateren. Er kunnen verschillende materialen worden gebruikt om de lever op te tillen, waaronder een elastiekje, een katoenen draagdoek of een zelfgemaakte jarretel 18,19,20. In ons centrum hebben we gekozen voor een urinekatheter vanwege het gemak. De hangende manoeuvretechniek werd gebruikt om het snijvlak van de lever te geleiden en de excisiesnelheid van een grote laparoscopische hepatectomie te verhogen. Deze techniek kan echter niet worden gebruikt voor tumoren die nauw hechten of de IVC binnendringen, omdat deze kenmerken leiden tot het falen van de gevestigde retro-levertunnel. In ons geval vertoonden patiënten in de LARH-groep een significante vermindering van het bloedverlies en de tijd die nodig was om het leverparenchym te transecteren was ook korter dan in de LCRH-groep, wat wijst op de veiligheid en haalbaarheid van deze techniek. Bovendien viel de tijd die nodig was om de retro-levertunnel tot stand te brengen binnen een acceptabel bereik, en de tijden van Pringle waren vergelijkbaar tussen de twee groepen, wat de effectiviteit van deze techniek bevestigt. Bovendien was het maken van een retro-levertunnel met behulp van de anterieure benadering in alle gevallen succesvol, omdat we patiënten uitsloten bij wie de tumor nauw aan de IVC kleefde.
Het gebruik van de anterieure benadering tijdens leverparenchymdissectie voorkomt resterende laesies met behoud van zoveel mogelijk van de normale lever 2,15. De meest voorkomende postoperatieve complicaties bij alle patiënten waren infectie en leverinsufficiëntie. Onze resultaten tonen aan dat de conventionele chirurgische benadering geassocieerd was met overmatig intraoperatief bloedverlies en een mogelijke toename van het postoperatieve infectierisico in de LCRH-groep. Bovendien verhoogde de conventionele benadering de compressie van de normale lever, wat resulteerde in een verhoogde leverinsufficiëntie in de LCRH-groep in vergelijking met de LARH-groep. Ten slotte was de duur van het ziekenhuisverblijf korter in de LARH-groep, wat aangeeft dat deze techniek een sneller postoperatief herstel na een operatie mogelijk maakt. Verschillende studies hebben bevestigd dat het aantal ernstige complicaties kan worden verminderd door deze techniek toe te passen in plaats van de conventionele benadering21,22.
Perihepatische mobilisatie kan iatrogene tumorextrusie en -ruptuur veroorzaken, waardoor de verspreiding van kankercellen in de systemische circulatie wordt vergemakkelijkt en daardoor het risico op tumorverspreiding en -recidief aanzienlijk toeneemt 22,23,24. Omgekeerd is LARH een contactloze en niet-extrusietechniek waarbij de bloedstroom in de lever wordt gecontroleerd voordat de lever wordt gescheiden om tumorverspreiding te voorkomen en het postoperatieve recidiefpercentage van de tumor effectief te verminderen 24,25,26. Desalniettemin blijft postoperatief recidief van hepatocellulair carcinoom een belangrijke overweging voor hepatobiliaire chirurgen. Verder is de DFS-snelheid van hepatocellulair carcinoom na een operatie een belangrijke factor die de prognose van patiënten beïnvloedt. Als zodanig is de evaluatie van DFS- en OS-percentages essentieel bij het beoordelen van de effectiviteit van een chirurgische ingreep. Onze analyse onthulde vergelijkbare OS-percentages tussen de LARH- en LCRH-groepen; de LARH-groep had echter een superieur DFS-percentage, wat mogelijk werd veroorzaakt door de kleine steekproefomvang in onze studie. Multivariate analyse van het Cox proportionele regressierisicomodel toonde aan dat behandeling met LARH, de afwezigheid van vasculaire tumortrombus en bloedverlies < 250 ml allemaal geassocieerd waren met een langere DFS. Onze bevindingen bevestigen de superieure prognose van LARH versus LCRH, wat consistent is met de resultaten van de meeste hedendaagse onderzoeken. Daarom is het belangrijk om in de juiste gevallen LARH te selecteren om de prognose van de patiënt te verbeteren. Tumordiameter en AFP-niveau bleken echter geen risicofactoren te zijn voor DFS, wat mogelijk verband houdt met de kleine steekproefomvang.
Deze studie had enkele beperkingen, waaronder de steile leercurve, de lange studieperiode en de selectiebias die gepaard gaat met retrospectieve studies. De steile leercurve kan worden toegeschreven aan het begrip van de auteur van de voordelen van de anterieure benadering, waardoor het later in het onderzoek gemakkelijker wordt om deze benadering te selecteren. Bovendien werd in het begin van het onderzoek voornamelijk gekozen voor de conventionele benadering, terwijl in de tweede helft van het onderzoek vaker voor de anterieure benadering werd gekozen. Deze factoren kunnen van invloed zijn geweest op de keuze van chirurgische methoden en de vergelijking van klinische effecten. Bovendien was de steekproefomvang klein. Toekomstige studies met een grotere steekproefomvang zijn nodig om de betekenis en effectiviteit van LARH volledig te onthullen.
Op basis van onze resultaten concludeerden we dat LARH bloedverlies effectief kan verminderen, levertransactie kan versnellen en tumorrecidief kan verminderen in vergelijking met LCRH. LARH omvat minder contact en extrusie, wat overeenkomt met het “tumorvrije principe”. Daarom stellen we voor dat LARH een nuttige behandelingsstrategie zou kunnen zijn voor groot rechter hepatocellulair carcinoom.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (nr. 82072627).
Materials
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- . EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M. Anterior approach in right hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 7, 351-352 (2018).
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
