استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار: تجربة مركز واحد
Summary
نقدم هنا بروتوكولا خطوة بخطوة لإجراء استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار ونقارن آثاره السريرية ونتائج ما بعد الجراحة مع آثار استئصال الكبد التقليدي. كشف تحليل بيانات 82 مريضا يعانون من سرطان الخلايا الكبدية أن استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار كان له نتائج سريرية ومعدلات بقاء أفضل من استئصال الكبد التقليدي.
Abstract
تم استخدام استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار (LARH) في بعض المستشفيات. ومع ذلك ، لا تزال البيانات المتعلقة بجدوى وسلامة هذا الإجراء محدودة ، بسبب المتطلبات الفنية الصعبة. كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو مقارنة النتائج السريرية ل LARH مع نتائج استئصال الكبد الأيمن التقليدي بالمنظار (LCRH) في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية اليمنى الكبيرة ، وكذلك لتأكيد سلامة وجدوى LARH. علاوة على ذلك ، تقدم المقالة وصفا خطوة بخطوة للإجراءات الجراحية ل LARH للمساعدة في إجراء هذه الجراحة في العيادة. مبدأ LARH هو إعطاء الأولوية أولا لفصل قناة مدخل الكبد أثناء فصل الرباط الكبدي الأيمن حول الكبد بعد عبور الكبد. من ديسمبر 2015 إلى يونيو 2022 ، تم تجنيد 82 مريضا يعانون من سرطان الخلايا الكبدية اليمنى الكبيرة (أقصى قطر للورم ≥ 5 سم) للدراسة. في هذه المجموعة ، خضع 54 و 28 مريضا ل LARH و LCRH ، على التوالي. تمت مقارنة البيانات السريرية المحيطة بالجراحة ونتائج البقاء على قيد الحياة للمجموعتين. بالمقارنة مع LCRH ، أظهر LARH مزايا الاتصال والبثق الأقل ، مما أدى إلى تحقيق نتائج فائقة. وبالتالي ، نقترح أن LARH هو الخيار الأمثل للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية الأيمن الكبير.
Introduction
تعتبر الجراحة الطريقة الأكثر فعالية لتحسين التشخيص في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية. ومع ذلك ، فإن استئصال الكبد الصحيح هو إجراء صعب. بالمقارنة مع النهج التقليدي لاستئصال الكبد الأيمن (CA-RH) ، يمكن للنهج الأمامي لاستئصال الكبد الأيمن (AA-RH) تحقيق تأثيرات أفضل على المدى القصير والطويل. أفاد Lo et al. أن AA-RH ينطوي على استئصال واسع النطاق (p < 0.001) وخلص إلى أن النهج الأمامي يسمح بتعبئة أفضل وإزالة أسهل للأورام الكبيرة بعد تشريح الكبد1. أفاد Beppu et al. أن AA-RH مع المناورة المعلقة أدت إلى معدلات بقاء (OS) أفضل بشكل عام من CA-RH (p = 0.021) ، بسبب انخفاض فقدان الدم أثناء العملية (p < 0.001) مما أدى إلى انخفاض معدلات نقل الدم (p < 0.001)2. في أحدث تحليل تلوي ، قام Jiang et al. بتحليل 2297 مريضا مسجلين في 16 دراسة وأكدوا أن AA-RH أدى إلى تعافي أسرع بعد الجراحة ونتائج بقاء أفضل من CA-RH3.
في عام 1996 ، كان Lai et al. أول من أثبت فعالية وسلامة AA-RH من خلال تحليل مستقبلي ومقارنة النتائج أثناء الجراحة وما بعد الجراحة بين AA-RH و CA-RH4. يتضمن استئصال الكبد الأيمن الاستئصال الكامل لأوعية التدفق الداخلي والخارج للكبد الأيمن ، بالإضافة إلى استئصال حمة الكبد. يختلف وقت تعبئة الفص الكبدي الأيمن باختلاف الأساليب. كان Belghiti et al. أول من اقترح مناورة معلقة ل AA-RH ، حيث يتم استخدام الخصائص التشريحية للمساحات الكبدية الخلفية والسفلية5. كان حبال الكبد المستخدم في مناورته المعلقة عبارة عن شريط مثبت يمر خلف الكبد وحول الحمة الكبدية ، مما يرفع الكبد بعيدا عن السطح الأمامي للوريد الأجوف السفلي (IVC). في عام 2012 ، استكشف Troisi et al. AA-RH بالمنظار باستخدام جهاز خاص يسمى “تشريح Goldfinger” واقترح أنه يمكن أن يحل محل دور حبال الكبد في الجراحة المفتوحة6. في عام 2016 ، اعتمد Cai et al. تقنية المناورة المعلقة “تشريح Goldfinger” من خلال النفق الكبديالرجعي 7. منذ ذلك الحين ، تم قبول هذا الإجراء تدريجيا في الصين.
في الآونة الأخيرة ، عزز تطوير الجراحة بالمنظار تطوير استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار (LARH) ، وهي تقنية جراحية تنطوي على مزيج من AA-RH وتنظير البطن. ويتضمن LCRH مزيجا من CA-RH وتنظير البطن. في دراسة سابقة ، استخدم Liu et al. مطابقة درجة الميل لإظهار أن فقدان الدم أثناء العملية (p = 0.049) ومعدلات المضاعفات الإجمالية (p = 0.028) كانت أقل في LARH من LCRH8. يعتمد النهج الأمامي على مبادئ “عدم الاتصال وعدم البثق” ، وفقا لمبدأ “عدم الورم” لتحسين بقاء المريض3. مبدأ “عدم الاتصال وعدم البثق”يهدف إلى تجنب الدوران المطول وإزاحة الفصوص الكبدية ، لتجنب ضعف الدورة الدموية الواردة والصادرة. علاوة على ذلك ، فإن تطبيق هذا المبدأ يمكن أن يقلل من احتمال تمزق الورم ، وتحسين تشخيص البقاء على قيد الحياة للمرضى وتقليل خطر ضعف وظائف الكبد الناجم عن تعبئة الكبد.
في LARH ، يتم تشريح قناة مدخل الكبد أولا ، ويتم نقل الرباط الكبدي الأيمن بعد استئصال الكبد. بالإضافة إلى ذلك ، بسبب المساحة الشبكية بين الكبد والوريد ، يمكن إجراء المناورة المعلقة بسهولة لتوجيه مسار الاستئصال بشكل صحيح. يمكن أن يقلل هذا الإجراء من صعوبة تعبئة الكبد الأيمن ويزيد بشكل كبير من معدل استئصال سرطان الخلايا الكبدية الكبيرة في الكبد الأيمن. ومع ذلك ، فإن LARH لديها وقت تشغيل طويل ومتطلبات فنية عالية ، وعدد الحالات المبلغ عنها منخفض حاليا 6,7. هنا ، أجرينا دراسة بأثر رجعي لتقييم جدوى وسلامة LARH ، مع النتائج التي توصلنا إليها والتي تؤكد قوة هذا الإجراء. علاوة على ذلك ، قمنا بمقارنة النتائج السريرية للنهجين في إطار فرضية تقنية المنظار للحفاظ على توازن خط الأساس بشكل أفضل واستبعاد العوامل المربكة. لذلك ، نوصي بهذا الإجراء للمرضى الذين يعانون من سرطان الكبد الأيمن (أقصى قطر للورم ≥ 5 سم) لزيادة معدل الاستئصال وتحسين الآثار السريرية.
لتوضيح الإجراء خطوة بخطوة ، أبلغنا عن حالة امرأة تبلغ من العمر 44 عاما مصابة بكتلة كبدية تم اكتشافها بالمصادفة أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية في البطن. كشف الفحص البدني عن عدم وجود تشوهات كبيرة. كانت نتائج الاختبارات المعملية ، بما في ذلك اختبارات الدم الروتينية والتخثر واختبارات وظائف الكبد ، طبيعية. عند القبول ، أظهر فحص التصوير المقطعي المحوسب المحسن (CT) للجزء العلوي من البطن كتلة منخفضة الكثافة 9.5 سم × 9.0 سم × 7.0 سم تحتل الكبد الأيمن (الشكل 1) ، والذي تم تشخيصه على أنه ورم كبد أيمن أولي. بعد الانتهاء من الامتحانات ذات الصلة ، تم إجراء LARH. اخترنا هذه الحالة لتوضيح كيفية إجراء الجراحة عبر مجموعة من 82 مريضا.
Protocol
Representative Results
Discussion
نظرا لتطوير أدوات جراحية جديدة وتقدم النظرية التشريحية12،13،14 ، يتم تطبيق AA-RH حاليا على نطاق واسع في العديد من المراكز الطبية في جميع أنحاء العالم. لقد ثبت أن تشخيص المرضى الذين يخضعون ل AA-RH يتفوق على أولئك الذين يخضعون للإجراء التقليدي. ومع ذلك ، فقد أشارت الأبحاث إلى أن حجم الورم (الحد الأقصى لقطر الورم ≥5 سم) قد يكون محددا سريريا مهما لنجاح AA-RH15. تم تطوير تقنية AA-RH في الأصل من خلال تحسين النهج الجراحي CA-RH ، ومنذ ذلك الحين تم إثبات مزاياها العديدة. LARH و LCRH هي إجراءات تجمع بين تقنيات AA-RH و CA-RH مع تنظير البطن ، على التوالي. في هذه الدراسة ، وجدنا أن LARH كان متفوقا على LCRH فيما يتعلق بالآثار السريرية والبقاء على قيد الحياة.
تسهل المناورة المعلقة المستخدمة في LARH التعرض السهل لبنية الأوعية الدموية ، مما يسمح بالتوجيه الأمثل لمسار الاستئصال13,16. لتنفيذ هذه التقنية أثناء عملياتنا الجراحية ، أنشأنا نفقا كبديا رجعيا في الفضاء الكبدي الرجعي ، وهي منطقة وصفها Couinaud لأول مرة بأنها مساحة شبكية فضفاضة مع عدد قليل من الأوعية الدموية بين الكبد والوريد17. عند إنشاء هذا النفق ، من المهم تحديد الفجوات بين الأوردة الكبدية وربط SHVs. يمكن استخدام العديد من المواد لرفع الكبد ، بما في ذلك الشريط المطاطي أو حبال القطن أو الحمالةمحلية الصنع 18،19،20. في مركزنا ، اخترنا قسطرة بولية بسبب ملاءمتها. تم استخدام تقنية المناورة المعلقة لتوجيه مستوى قطع الكبد وزيادة معدل استئصال الكبد بالمنظار الكبير. ومع ذلك ، لا يمكن استخدام هذه التقنية للأورام التي تلتصق عن كثب أو تغزو IVC ، لأن هذه الميزات تؤدي إلى فشل النفق الكبدي الرجعي المنشأ. في حالتنا ، أظهر المرضى في مجموعة LARH انخفاضا كبيرا في فقدان الدم ، وكان الوقت اللازم لنقل حمة الكبد أقل أيضا مما كان عليه في مجموعة LCRH ، مما يشير إلى سلامة وجدوى هذه التقنية. علاوة على ذلك ، كان الوقت اللازم لإنشاء النفق الكبدي الرجعي ضمن نطاق مقبول ، وكانت أوقات برينجل متشابهة بين المجموعتين ، مما يؤكد فعالية هذه التقنية. بالإضافة إلى ذلك ، كان إنشاء النفق الكبدي الرجعي باستخدام النهج الأمامي ناجحا في جميع الحالات ، حيث استبعدنا المرضى الذين التزم الورم بشكل وثيق ب IVC.
يمنع استخدام النهج الأمامي أثناء تشريح الحمة الكبدية الآفات المتبقية مع الاحتفاظ بأكبر قدر ممكن من الكبد الطبيعي 2,15. كانت مضاعفات ما بعد الجراحة الأكثر شيوعا في جميع المرضى هي العدوى وقصور الكبد. تظهر نتائجنا أن النهج الجراحي التقليدي كان مرتبطا بفقدان الدم المفرط أثناء العملية وزيادة محتملة في خطر العدوى بعد العملية الجراحية في مجموعة LCRH. بالإضافة إلى ذلك ، زاد النهج التقليدي من ضغط الكبد الطبيعي ، مما أدى إلى زيادة قصور الكبد في مجموعة LCRH مقارنة بمجموعة LARH. أخيرا ، كانت مدة الإقامة في المستشفى أقصر في مجموعة LARH ، مما يشير إلى أن هذه التقنية تسهل التعافي بشكل أسرع بعد العملية الجراحية بعد العملية. أكدت العديد من الدراسات أنه يمكن تقليل معدلات المضاعفات الرئيسية من خلال تطبيق هذه التقنية بدلا من النهج التقليدي21,22.
قد تتسبب التعبئة المحيطة بالكبد في قذف الورم علاجي المنشأ وتمزيقه ، مما يسهل انتشار الخلايا السرطانية في الدورة الدموية الجهازية ، وبالتالي يزيد بشكل كبير من خطر انتشار الورم وتكراره22،23،24. على العكس من ذلك ، فإن LARH هي تقنية عدم الاتصال وعدم البثق حيث يتم التحكم في تدفق الدم الكبدي قبل فصل الكبد لتجنب انتشار الورم وتقليل معدل تكرار الورم بعد الجراحة بشكل فعال24،25،26. ومع ذلك ، لا يزال تكرار سرطان الخلايا الكبدية بعد العملية الجراحية أحد الاعتبارات المهمة لجراحي الكبد. علاوة على ذلك ، فإن معدل DFS لسرطان الخلايا الكبدية بعد الجراحة هو عامل مهم يؤثر على تشخيص المرضى. على هذا النحو ، فإن تقييم معدلات DFS و OS ضروري عند الحكم على فعالية الإجراء الجراحي. كشف تحليلنا عن معدلات OS مماثلة بين مجموعات LARH و LCRH. ومع ذلك ، كان لدى مجموعة LARH معدل DFS متفوق ، والذي قد يكون ناتجا عن حجم العينة الصغير في دراستنا. أظهر التحليل متعدد المتغيرات لنموذج خطر الانحدار النسبي كوكس أن العلاج باستخدام LARH ، وغياب خثرة الورم الوعائي ، وفقدان الدم < 250 مل كانت جميعها مرتبطة ب DFS أطول. تؤكد النتائج التي توصلنا إليها التشخيص المتفوق ل LARH مقابل LCRH ، وهو ما يتوافق مع نتائج معظم الدراسات المعاصرة. لذلك ، يعد اختيار LARH في الحالات المناسبة أمرا مهما لتحسين تشخيص المريض. ومع ذلك ، لم يتم العثور على قطر الورم ومستوى AFP كعوامل خطر ل DFS ، والتي قد تكون مرتبطة بحجم العينة الصغير.
كان لهذه الدراسة بعض القيود ، بما في ذلك منحنى التعلم الحاد ، وفترة الدراسة الطويلة ، وتحيز الاختيار المرتبط بالدراسات بأثر رجعي. يمكن أن يعزى منحنى التعلم الحاد إلى فهم المؤلف لمزايا النهج الأمامي ، مما يسهل اختيار هذا النهج لاحقا في الدراسة. بالإضافة إلى ذلك ، تم اختيار النهج التقليدي في الغالب في المرحلة المبكرة من الدراسة ، في حين تم اختيار النهج الأمامي بشكل أكثر شيوعا في النصف الأخير. قد تكون هذه العوامل قد أثرت على اختيار الأساليب الجراحية ومقارنة الآثار السريرية. بالإضافة إلى ذلك ، كان حجم العينة صغيرا. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية ذات حجم عينة أكبر للكشف الكامل عن أهمية وفعالية LARH.
بناء على نتائجنا ، استنتجنا أن LARH يمكن أن يقلل بشكل فعال من فقدان الدم ، ويسرع معاملة الكبد ، ويقلل من تكرار الورم مقارنة ب LCRH. يتضمن LARH اتصالا وقذفا أقل ، وهو ما يتفق مع “مبدأ خلو الورم”. لذلك ، نقترح أن LARH يمكن أن يكون استراتيجية علاج مفيدة لسرطان الخلايا الكبدية الأيمن الكبير.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 82072627).
Materials
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- . EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M. Anterior approach in right hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 7, 351-352 (2018).
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
