جراحة الورم الصفراوي بالمنظار
Summary
يصف هذا البروتوكول دليلا خطوة بخطوة للإزالة الكاملة بالمنظار للورم الصفراوي epitympanic مع تقنيات مختلفة لتشريح الورم الصفراوي وإزالة العظام لاستئصال epitympanectomy.
Abstract
أدى تنفيذ المناظير الداخلية في جراحة الورم الصفراوي إلى تغييرات كبيرة في إدارة الورم الصفراوي في العقدين الماضيين. بالمقارنة مع النهج المجهري مع رؤية ممتازة ولكن مستقيمة وإضاءة محدودة ، فإن إدخال المناظير الداخلية يوفر رؤية بانورامية واسعة الزاوية. علاوة على ذلك ، تسمح العدسات ذات الزاوية للجراح بتصور الأذن الوسطى واستراحاتها المخفية من خلال نهج عبر القناة ، بأقل قدر من التدخل الجراحي. يمكن المنظار الجراح من إزالة الورم الصفراوي المحدود في الأذن الوسطى واستراحاتها باستخدام تقنية تنظير داخلي حصرية من خلال الاستفادة من هذه الفوائد. هذا يقلل من معدل الأمراض المتبقية وتجنيب الشقوق الخارجية والحفر المفرط للعظام الصدغية كما هو الحال في نهج transmastoid. نظرا لأن الوصول بالمنظار عبر القناة هو في الأساس تقنية بيد واحدة ، فإنه ينطوي على الحاجة إلى إجراءات محددة وتحسينات تقنية. توضح هذه المقالة دليلا خطوة بخطوة كدليل جراحي لإزالة الورم الصفراوي بالمنظار من epitympanic. تتم مناقشة تقنيات مختلفة لتشريح الورم الصفراوي وإزالة العظام لاستئصال epitympanectomy ، بما في ذلك الكشط والأدوات التي تعمل بالطاقة مثل التدريبات وأجهزة الموجات فوق الصوتية مع نتائجها. هذا قد يوفر لجراحي الأذن نظرة ثاقبة على التحسينات التقنية وأحدث التطورات التكنولوجية ويفتح الأفق لتقنيات مختلفة.
Introduction
أدى إدخال جراحة الأذن بالمنظار وانتشارها المتتالي إلى تغييرات كبيرة في علاج الورم الصفراوي في العقدين الماضيين. وقد سبق وصف أول استخدام أثناء العملية للمناظير الداخلية لمنع الورم الصفراوي المتبقي في عام 1993 من قبل توماسين وآخرون 1، تلاه أول وصف لجراحة الورم الصفراوي بالمنظار الحصري في عام 1997 لحالات الورم الصفراويالمحدود 2. بالمقارنة مع العرض الممتاز ولكن المستقيم مع الإضاءة المحدودة في النهج المجهري ، يوفر النهج بالمنظار رؤية بانورامية مقترنة بدقة عالية وتكبير عال والقدرة على استخدام العدسات ذات الزاوية. تواجه هذه التقنية اهتماما متزايدا ، على الرغم من فقدان الرؤية ثنائية العين وإمكانية العمل بكلتا اليدين3. نتيجة لتقنية اليد الواحدة ، يلزم الإرقاء الآمن والكافي لجني فوائد التصور المتفوق لتقنية التنظير الداخلي 4,5.
قد تتطلب الأساليب المجهرية التقليدية تقنية جدار القناة (CWD) مع الحفر المفرط للعظام الزمنية لتحسين التصور والإزالة الكاملة للورم الصفراوي6. البديل الأقل توغلا للورم الصفراوي المحدود هو تقنية جدار القناة (CWU) ، على الرغم من أن التصور المحدود غالبا ما يرتبط بمعدل أعلى من الورم الصفراوي المتبقي7. لذلك تم دمج المناظير الداخلية كعامل مساعد في جراحة جدار القناة لتقليل المعدل المتبقي من الورم الصفراوي بعد جراحة CWU 1,8. وانطلاقا من ذلك، ظهر نهج التنظير الداخلي الحصري عبر القناة كنهج بديل محتمل في جراحة الورم الصفراوي كنهج طفيف التوغل. وقد أدى ذلك إلى نتائج ممتازة في الورم الصفراوي المحدود مع معدل مماثل من الورم الصفراوي المتبقي مقارنة بتقنية CWD التقليدية9،10،11. في الوقت الحاضر ، يتم توثيق الاستخدام الحصري للمناظير الداخلية في جراحة الورم الصفراوي بشكل متزايد في الأدبيات ، وتتوسع مؤشرات النهج التنظيرية الحصرية باستمرار12. يقدم هذا العمل نظرة ثاقبة على التحسينات التقنية المختلفة وأحدث التطورات التكنولوجية لجراحة الورم الصفراوي الحصرية بالمنظار.
Protocol
Representative Results
Discussion
توضح هذه المقالة دليلا خطوة بخطوة كدليل جراحي لإزالة الورم الصفراوي المحدود في العلية بالمنظار. يتم تقديم تقنيات مختلفة لتشريح الورم الصفراوي وتقنيات إزالة العظام لاستئصال الملابس مثل الكشط ، وتدريبات العظام ، وأجهزة الموجات فوق الصوتية (الأجهزة الكهرضغطية ، كشط العظام بالموجات فوق الصوتية). ومع ذلك ، تتطلب الجراحة بيد واحدة التعود ، ويجب توخي الحذر بشكل خاص لتجنب تلف الهياكل المحيطة بشكل مباشر أو غير مباشر أثناء استئصال الملابس و antrotomy باستخدام أدوات تعمل بالطاقة.
منذ الوصف الأول لجراحة الورم الصفراوي بالمنظار الحصري للورم الصفراوي المحدود من قبل Tarabichi في عام 19972 ، تم نشر العديد من الدراسات التي تفيد بتطبيقها بنجاح في حالات الورم الصفراوي العلوي المحدود. وقدم طرابيشي في عام 2004 مجموعة من 73 إجراء في 69 مريضا، تلقوا جميعا إزالة الورم الصفراوي الحصري بالمنظار عبر القناة، وأظهرت 5 حالات تكرار في فترة متابعة متوسطة مدتها 43 شهرا9. في عام 2008 ، قدم بركات وبوتريل 68 إجراء لجراحة الورم الصفراوي بالمنظار في 66 حالة ، وجميعهم تلقوا إجراء نظرة ثانية في غضون 16 شهراو 16 شهرا. في إجراء المظهر الثاني ، كشفت 10 آذان عن مرض متبقي ، وقدمت 4 آذان تكرارا. لم يظهر Migirov et al. أي مرض متبقي في 18 مريضا بعد استئصال الورم الكوليستي بالمنظار الحصري بعد أكثر من عام10. في عام 2013 ، أبلغ ماركيوني وآخرون عن 146 مريضا يعانون من ورم صفراوي في العلية و 120 مريضا يخضعون لنهج تنظيري حصري. خضع 26 مريضا لإجراء بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الخشاء11. ومن بين هذه الحالات، أصيب 7 مرضى بورم صفراوي متبقي، مع عدم وجود ورم كوليستي محدود في العلية في البداية. وبالتالي ، يبدو أن معدل الورم الصفراوي المتبقي والمتكرر البالغ 6.4٪ بعد الإزالة بالمنظار بمساعدة المنظار أو الحصري يمكن مقارنته بالمعدل بعد معظم إجراءات CWD بنسبة 0٪ -13.2٪ ، مع استخدام نهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي 7,17. بالإضافة إلى ذلك ، كشفت المقارنة المباشرة بين تقنيات التنظير الداخلي والتقنيات المجهرية عن رؤية هيكلية أفضل بكثير للأذن الوسطى ، وانخفاض درجات الألم ، والتئام الجروح بشكل أسرع كمزايا إضافية لنهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي بالمنظار 8,18. وبالتالي ، يبدو أن نهج التنظير الداخلي مناسب بشكل خاص للورم الصفراوي العلوي المحدود.
ومع ذلك، فإن عدم إمكانية الوصول إلى الورم الصفراوي الممتد في عمق الخشاء لا يزال أحد العوامل المقيدة لنجاح نهج التنظير الداخلي الحصري عبر القناة. على الرغم من استخدام البصريات ذات الزاوية ، فإن الاستكشاف الكامل بالمنظار الداخلي ليس ممكنا دائما ، خاصة في حالة المناطق الرجعية الأكثر حفرا20.
تم إجراء استئصال السمنة الممتد بشكل رئيسي عن طريق الكشط أو حفر العظام حتى وقت قريب. لتجنب إزالة العظام الخشنة والمستهلكة للوقت باستخدام الكشط وإصابة العصب الوجهي المحتملة أو السديلة الطبلية الناجمة عن التدريبات ، قد توفر أجهزة الموجات فوق الصوتية بديلا آمنا ودقيقا في جراحة الورم الصفراوي21. باستخدام تقنية استئصال الخشاء بالمنظار الرجعي عبر القناة ، يمكن تحقيق حتى إزالة امتدادات الورم الصفراوي إلى النتروم في الخشاء المتصلب من خلال نهج حصري عبر القناة بالمنظار22,23. ومع ذلك، قد يتطلب تكوين الورم الصفراوي الواسع النطاق داخل الخشاء أو النزيف الحاد التحول إلى نهج مجهري خلف أذني.
بالإضافة إلى ذلك ، هناك أيضا تطورات حديثة موصوفة في الأدبيات لتقليل المعدل المتبقي من الورم الصفراوي مع تشريح بمساعدة كيميائية أو جسدية. تم الإبلاغ عن Mesna (الصوديوم 2-mercaptoethanesulfonate) كعامل كيميائي محتمل لتقليل المعدل المتبقي من الورم الصفراوي عن طريق كسر جسور ثاني كبريتيد بين الأنسجة المختلفة24,25. بالنسبة للتشريح بمساعدة جسدية ، تم استخدام أنواع مختلفة من أشعة الليزر المعروفة من إجراءات تعبئة الأشرطة في جراحة الورم الصفراوي ، مما أدى إلى انخفاض معدل التكرار حول السلسلة العظمية26. بالإضافة إلى التنظير الداخلي للضوء الأبيض ، قد تؤدي تقنيات معالجة الصور الأخرى القائمة على الفصل الطيفي إلى زيادة تحسين إزالة الورم الصفراوي من خلال التعرف على الورم الصفراوي المتبقي في النظرة العامة النهائية27.
لذلك ، فإن تطبيق جراحة الورم الصفراوي بالمنظار مع الأجهزة التقنية المحسنة والتشريح بمساعدة كيميائية أو جسدية يعد بمواصلة تطوير النهج الأقل بضعا وتقليل معدل المرض المتبقي.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
غير قابل للتطبيق.
Materials
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
- Thomassin, J. M., Korchia, D., Duchon Doris, J. M. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas. The Laryngoscope. 103 (8), 939-943 (1993).
- Tarabichi, M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma. The American Journal of Otology. 18 (5), 544-549 (1997).
- Emre, I. E., Cingi, C., Bayar Muluk, N., Nogueira, J. F. Endoscopic ear surgery. Journal of Otology. 15 (1), 27-32 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Alicandri-Ciufelli, M., Molinari, G., Beckmann, S., Caversaccio, M., Presutti, L., Anschuetz, L. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. Journal for Oto-Rhino-Laryngology. 82 (1), 1-7 (2020).
- Hulka, G. F., McElveen, J. T. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology. The American Journal of Otology. 19 (5), 574-578 (1998).
- Kerckhoffs, K. G. P., et al. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. The Laryngoscope. 126 (4), 980-987 (2016).
- Ayache, S., Tramier, B., Strunski, V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: What benefits can be expected. Otology and Neurotology. 29 (8), 1085-1090 (2008).
- Tarabichi, M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. The Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Migirov, L., Shapira, Y., Horowitz, Z., Wolf, M. Exclusive endoscopic ear surgery for acquired cholesteatoma: Preliminary results. Otology and Neurotology. 32 (3), 433-436 (2011).
- Marchioni, D., Villari, D., Mattioli, F., Alicandri-Ciufelli, M., Piccinini, A., Presutti, L. Endoscopic management of attic cholesteatoma. A single-institution experience. Otolaryngologic Clinics of North America. 46 (2), 201-209 (2013).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Kartush, J. M., Rice, K. S., Minahan, R. E., Balzer, G. K., Yingling, C. D., Seubert, C. N. Best practices in facial nerve monitoring. The Laryngoscope. 131 (4), 1-42 (2021).
- Chen, Y., et al. The treatment of cholesteatomas involving the antrum and mastoid using transcanal underwater endoscopic ear surgery. Otology and Neurotology. 41 (10), 1379-1386 (2020).
- Malafronte, G., Filosa, B., Mercone, F. A new double-cartilage block ossiculoplasty: Long-term results. Otology and Neurotology. 29 (4), 531-533 (2008).
- Barakate, M., Bottrill, I. Combined approach tympanoplasty for cholesteatoma: Impact of middle-ear endoscopy. Journal of Laryngology and Otology. 122 (2), 120-124 (2008).
- Verma, B., Dabholkar, Y. G. Role of endoscopy in surgical management of cholesteatoma: A systematic review. Journal of Otology. 15 (4), 166-170 (2020).
- Magliulo, G., Iannella, G. Endoscopic versus microscopic approach in attic cholesteatoma surgery. American Journal of Otolaryngology – Head and Neck Medicine and Surgery. 39 (1), 25-30 (2018).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic versus microscopic management of attic cholesteatoma: A randomized controlled trial. The Laryngoscope. 130 (10), 2461-2466 (2020).
- Anschuetz, L., Alicandri-Ciufelli, M., Bonali, M., et al. Novel surgical and radiologic classification of the subtympanic sinus: Implications for endoscopic ear surgery. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 159 (6), 1037-1042 (2018).
- Salami, A., Mora, R., Dellepiane, M., Crippa, B., Santomauro, V., Guastini, L. Piezosurgery® versus microdrill in intact canal wall mastoidectomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 267 (11), 1705-1711 (2010).
- Kakehata, S., Watanabe, T., Ito, T., Kubota, T., Furukawa, T. Extension of indications for transcanal endoscopic ear surgery using an ultrasonic bone curette for cholesteatomas. Otology and Neurotology. 35 (1), 101-107 (2014).
- Mehta, R., Mankekar, G., Mayland, E., Melder, K., Arriaga, M. A. Endoscopic inside-out mastoidectomy with the ultrasonic bone aspirator. OTO Open. 3 (1), 1-4 (2019).
- Vincenti, V., Magnan, J., Saccardi, M. S., Zini, C. Chemically assisted dissection by means of mesna in cholesteatoma surgery. Otology and Neurotology. 35 (10), 1819-1824 (2014).
- de la Torre, C., Villamor, P. Chemically assisted dissection with sodium 2 mercaptoethanesulfonate (MESNA) in the surgical management of pediatric cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (5), 645-650 (2019).
- Lee, C. H., Kim, M. K., Kim, H. M., Won, C., Shin, T. H., Kim, S. Y. Endaural laser-assisted single-stage inside-out cholesteatoma surgery (LASIC) to treat advanced congenital cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (7), 927-935 (2019).
- Lucidi, D., et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (5), 1373-1380 (2021).
