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Cirurgia endoscópica de Cholesteatoma

Published: January 19, 2022
doi:
10.3791/63315
, , , , ,
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery,Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern

Summary

O presente protocolo descreve um guia passo-a-passo para a remoção endoscópica completa do cholesteatoma epímpanco com diferentes técnicas de dissecção de cholesteatoma e remoção óssea para epitympanectomia.

Abstract

A implantação de endoscópios na cirurgia de collesteatoma resultou em mudanças consideráveis na gestão do colesteatoma nas últimas duas décadas. Em comparação com a abordagem microscópica com uma excelente vista, mas em linha reta e iluminação limitada, a introdução de endoscópios fornece uma visão panorâmica de grande angular. Além disso, as lentes angulares permitem que o cirurgião visualize o ouvido médio e seus recessos ocultos através de uma abordagem transcanal, minimamente invasiva. O endoscópio permite que o cirurgião remova colesteatoma limitado do ouvido médio e seus recessos usando uma técnica endoscópica exclusiva, aproveitando esses benefícios. Isso reduz a taxa de doenças residuais e poupando incisões externas e perfuração óssea temporal excessiva como em uma abordagem transmastóida. Uma vez que o acesso endoscópico transcanal é principalmente uma técnica com uma mão, implica a necessidade de procedimentos específicos e refinamentos técnicos. Este artigo descreve um guia passo-a-passo como um manual cirúrgico para remoção endoscópica de cholesteatoma epínica. São discutidas diferentes técnicas de dissecção de cholesteatoma e remoção óssea para epitympanectomia, incluindo curetagem e instrumentos alimentados, como brocas e dispositivos ultrassônicos com seus resultados. Isso pode oferecer aos cirurgiões de ouvido uma visão sobre refinamentos técnicos e os mais recentes desenvolvimentos tecnológicos e abrir o horizonte para diferentes técnicas.

Introduction

A introdução e a sucessiva disseminação da cirurgia endoscópica no ouvido levaram a mudanças consideráveis no tratamento do colesteatoma nas últimas duas décadas. O primeiro uso intraoperatório de endoscópios para prevenir o colesteatoma residual já foi descrito em 1993 por Thomassin et al.1, seguido pela primeira descrição da cirurgia exclusiva de cholesteatoma endoscópica em 1997 para casos de colesteatomalimitado 2. Em comparação com a excelente, mas linha reta com iluminação limitada na abordagem microscópica, a abordagem endoscópica fornece uma visão panorâmica combinada com alta resolução, alta ampliação e a capacidade de usar lentes angulares. A técnica experimenta um interesse crescente, apesar da perda da visão binóculo e da possibilidade de trabalho de duas mãos3. Como consequência da técnica de uma mão, a hemostasia segura e suficiente é necessária para colher os benefícios da visualização superior da técnica endoscópica 4,5.

Abordagens microscópicas tradicionais podem exigir uma técnica de parede do canal para baixo (CWD) com perfuração óssea temporal excessiva para melhor visualização e remoção completa do cholesteatoma6. Uma alternativa menos invasiva para colesteatoma limitado é a técnica de parede do canal para cima (CWU), embora a visualização limitada esteja frequentemente associada a uma taxa mais elevada de colesteatomaresidual 7. Os endoscópios foram, portanto, incorporados como adjuntos na cirurgia de parede do canal para reduzir a taxa residual de colesteatoma após a cirurgia CWU 1,8. A partir disso, a abordagem endoscópica exclusiva transcanal emergiu como uma possível abordagem alternativa na cirurgia de cholesteatoma como uma abordagem minimamente invasiva. Isso resultou em excelentes resultados em colesteatoma limitado com uma taxa comparável de colesteatoma residual em comparação com a técnica tradicional de CWD 9,10,11. Atualmente, o uso exclusivo de endoscópios na cirurgia de cholesteatoma está cada vez mais documentado na literatura, e as indicações para abordagens endoscópicas exclusivas estão continuamente se expandindo12. Este trabalho apresenta uma visão dos diferentes refinamentos técnicos e dos últimos desenvolvimentos tecnológicos para cirurgia exclusiva de cholesteatoma endoscópico.

Protocol

O protocolo seguiu as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da instituição local e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional local (KEK-BE 2019-00555). Todas as operações foram realizadas em anestesia geral sob hipotensão controlada no posicionamento anti-Trendelenburg com instrumentos otológicos padrão. 1. Preparação do local cirúrgico Ajuste manualmente as telas do endoscópio (ver Tabela de Materiais) de acordo com a posição preferida do cirurgião (sentado ou em pé). Monitore o nervo facial verificando impedâncias com um sistema de monitoramento nervoso (ver Tabela de Materiais) e realize um teste de torneira13. Desinfete o auricle e a região retroauricular com cotonetes encharcados com solução de povidone-iodo comercialmente disponível (ver Tabela de Materiais). Drape a região periauricular com cobertores estéreis. Limpe e enxágue o canal auditivo externo (EAC) com uma solução de seringa e ringer sem corte (ver Tabela de Materiais). Realize o balanceamento branco da câmera com gaze branca e aplique gotas de solução anti-neblina na lente endoscópio. 2. Abordageção endoscópica transcanal exclusiva Introduza o endoscópio de 0°, 3mm de diâmetro e 15 cm de comprimento no EAC (ver Tabela de Materiais) e limpe o EAC removendo a cera de ouvido e cortando os cabelos no EAC. Realize a anestesia local com 0,5 mL de injeção de epinefrina diluída (1:200.000) (ver Tabela de Materiais), cada um usando quatro locais de injeção em todos os quadrantes do EAC sob controle endoscópico. Além disso, injete 0,5 mL de epinefrina diluída (1:200.000) na tira vascular no quadrante posterior-superior do EAC. Inspecione a membrana timpânica e a região do sótão com o endoscópio 0°. Eleve um retalho tympanotal adaptado à extensão da doença usando uma faca redonda angular e forneça hemostasia com epinefrina (1:1000) algodãoides encharcados.NOTA: A hemostasia adicional pode ser aplicada por eletrocoagulação usando cauteria mono ou bipolar; alternativamente, pode-se usar cauteria de radiofrequência (ver Tabela de Materiais). Tenha cuidado ao usar o monopolar com as intensidades mais baixas para minimizar os riscos de disseminação de eletricidade para o nervo facial. Expor o anulo e, se possível, o chorda tympani; abra a cavidade da orelha média e avalie em detalhes a extensão de cholesteatoma. Separe cuidadosamente a matriz de cholesteatoma do tímpano e do chorda tympani. Disseque cuidadosamente o colesteatoma envolvendo a orelha média e a área incudostapedial em caso de uma corrente ossicular intacta. Realize atticotomia limitada usando instrumentos não-poderosos, perfuração óssea ou dispositivos ultrassônicos (ver Tabela de Materiais) por remoção passo a passo da porção lateral do sótão e avalie a extensão da infiltração de cholesteatoma seguindo os passos abaixo.Para atticotomia com instrumentos nãopowered: remova pequenas partes do osso, especialmente o scutum, por uma curette óssea usando movimentos rotativos ou cinzel e martelo. Para attico e antrotomia com perfuração óssea: remova partes maiores do osso em uma técnica subaquática14, seguida de corte de rebarbas em baixa velocidade (2000-8000 rpm) ou corte ou rebarbas de diamante grosseiras em velocidade lenta com apenas um pouco de irrigação.NOTA: Para a técnica subaquática, o EAC é preenchido com 0,9% da solução NaCl, e a lente do endoscópio é inserida no EAC com as rebarbas. Posteriormente, a perfuração para attico e antrotomia é realizada diretamente sob inspeção visual. A sucção ocasional é necessária devido à poeira óssea e à visibilidade reduzida. O máximo de cuidado deve ser aplicado para evitar danos às estruturas circundantes por danos diretos ou térmicos. A delicada lente e o eixo do endoscópio devem ser mantidos afastados dos instrumentos rotativos para evitar seus danos. Para attico e antrotomia com dispositivos ultrassônicos: remova as partes maiores do osso com a ponta curva em uma técnica subaquática para evitar danos térmicos aos tecidos ósseos e moles.ATENÇÃO: Não toque na corrente ossicular e na cóclea devido a possíveis danos na célula ciliar interna devido à transmissão de micro vibrações. Se o colesteatoma se infiltrar profundamente no epímpanum anterior ou corroer o incus, remova o incus e, se necessário, o malleus vá remover totalmente o cholesteatoma. Realize attico e antrotomia stepwise com diferentes dispositivos (ver Tabela de Materiais) para seguir e extirpar completamente o cholesteatoma. Use dissetores angulares, se for o caso. 3. Exploração do ouvido médio Após a conclusão da ressecção do cholesteatoma, é realizada toda uma exploração do ouvido médio com ênfase em colesteatoma residual e considerações funcionais com maior poupado de mucosa saudável. Use primeiro 0° depois uma lente angular de 45°.NOTA: Se for o caso, também pode ser utilizado um endoscópio de 70°. Verifique o espaço epítico anterior, tegmen tympani, epitympanum posterior, antrum até o limite posterior do canal semicircular lateral. Inspecione cuidadosamente o retrotimão, incluindo seios posteriores, sinus tympani, sinuso subtânico e hipotânico. Verifique tubo eustáquio, protimum, recesso supratubar, dobra tensor e istmo; restaurar a rota de ventilação por remoção de tecido em caso de obstrução. 4. Reconstrução da cadeia ossicular e do scutum Realize uma incisão 5 mm posterior à borda do tragus e corte até a cartilagem, em seguida, colher um grande pedaço de cartilagem com percândrio em ambos os lados. Reconstrua o scutum com um pedaço aparado de cartilagem e percloreto para fechamento de defeito após attico e antrotomia. Realize a tympanoplastia subcamada usando um pedaço de cartilagem aparada com perichondrium sobreposto na técnica de enxerto de ilha ou fáscia temporalis para o fechamento de defeito da membrana timpânica. Adicione perichondrium em caso de uso de cartilagem para apoiar a construção, se necessário. Se os estribos estiverem intactos, inspecione o incus ou a cabeça do maleoolus para possível cabeça de maleeolar ou interposição de interposição ossiculoplastia; caso contrário, use cartilagem de bloco duplo (técnica malafronte15) ou PORP (prótese de substituição ossicular parcial). Use um TORP (prótese total de substituição ossicular) se a estrutura supra-de-estapes também for afetada por colesteatoma e precisar ser removida. Use esponjas gelatinosas resorbáveis para garantir a reconstrução, reforce a reconstrução usando uma camada de percândia prensada ou cartilagem no caso de PORP/TORP. 5. Fechamento da ferida Reposicione a aba typanomeatal e adapte-a à curvatura EAC sem suturas. Tala a membrana timpânica com silicone ou tiras de seda de tamanho adequado para cobertura de defeitos. Embale o EAC com uma esponja gelatinosa resorbável e a parte externa com um antibiótico (polimicina, neomicina) e gaze hidrocortisona (ver Tabela de Materiais).

Representative Results

Foram analisados para este estudo 43 casos consecutivos de cirurgia endoscópica exclusiva de cholesteatoma. Um cirurgião realizou todas as operações; foram excluídos casos que necessitassem de conversão para uma abordagem microscópica ou combinada. A tomografia computadorizada pré-operatória suspeitava de uma extensão de cholesteatoma epitympanal em todos os casos. A média de idade (desvio ±padrão) na data da cirurgia foi de 37,36 anos (±15,64 anos). Sete casos (16,3%) foram cirurgias de revisão, 36 casos (83,7%) foram pacientes submetidos à primeira remoção de cholesteatoma. O lado esquerdo foi operado em 26 casos (60,5%), o lado direito em 17 casos (39,5%). Resultados CirúrgicosTodas as operações foram concluídas sem complicações significativas como paralisia do nervo facial ou perda auditiva sensorial pós-operatória, conforme ilustrado na Figura 1. A cartilagem foi utilizada como material de enxerto em 38 casos (88,4%) e fáscia em 5 casos (11,6%). A taxa de consumo de enxerto (GIR) foi de 90,7% apresentando 3 casos de perfurações pós-operatórias (7,3%). O seguimento médio foi de 17,4 meses (±10 meses), sendo que 40 casos (93%) não têm cholesteatoma recorrente no último seguimento. Resultados AudiológicosCada paciente foi submetido a testes audiológicos padrão antes e depois da cirurgia. Um paciente já era surdo antes da cirurgia; assim, não era esperado melhora auditiva. Mais dois pacientes não tinham audiograma pós-operatório. A abertura óssea do ar pré-operatório (ABG) de 23,8 dB ± 12,6 dB melhorou significativamente (teste t emparelhado com p = 0,0005) para um ABG pós-operatório de 18,2 dB ± 10 dB após a cirurgia. Os resultados cirúrgicos detalhados são apresentados na Tabela 1. Figura 1: Visão geral das etapas cirúrgicas essenciais. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Idade 37,4 anos (14-80 anos) Lado 26 lado esquerdo 17 lado direito Cirurgia de revisão 36 cirurgia primária 7 cirurgia de revisão Sucesso de enxerto 39 bem sucedidos 3 perfurações 1 acompanhamento faltando Material de enxerto 38 cartilagem 5 fáscia Recidivo 40 sem recidiva 3 com recidivo Média ABG 23,8 ± 12,6 dB pré-operatório 18,2 ± 10 dB pós-operatório Tabela 1: Resultados cirúrgicos detalhados.

Discussion

Este artigo descreve um guia passo-a-passo como um manual cirúrgico para remoção endoscópica de cholesteatoma ático limitado. São apresentadas diferentes técnicas de dissecção de cholesteatoma e técnicas de remoção óssea para atticómia como curetagem, brocas ósseas e dispositivos ultrassônicos (dispositivos piezoelétricos, curettes ósseos ultrassônicos). No entanto, a cirurgia individual requer habitação, e é preciso tomar cuidado especial para evitar danos às estruturas circundantes direta ou indiretamente durante a attico-e-antrotomia com instrumentos alimentados.

Desde a primeira descrição da cirurgia endoscópica exclusiva de cholesteatoma para colesteatoma limitado por Tarabichi em 19972, vários estudos foram publicados relatando sua aplicação bem sucedida em casos de cholesteatoma sótão limitado. Tarabichi apresentou em 2004 uma coorte de 73 procedimentos em 69 pacientes, todos receberam remoção endoscópica exclusiva de colesteatoma transcanal, apresentando 5 casos de recidiva em um período médio de seguimento de 43 meses9. Em 2008, Barakate e Botrill apresentaram 68 procedimentos de cirurgia de colesteatoma endoscópica em 66 casos, todos recebendo um segundo procedimento de busca dentro de uma média de 16 meses16. No segundo procedimento de olhar, 10 orelhas revelaram doença residual, e 4 ouvidos apresentaram recidiva. Migirov et al. não demonstraram nenhuma doença residual em 18 pacientes após erradicação exclusiva do cholesteatoma endoscópico após mais de 1 ano10. Em 2013, Marchioni et al. relataram 146 pacientes com cholesteatoma sótão e 120 pacientes submetidos a uma abordagem endoscópica exclusiva; 26 pacientes foram submetidos a um procedimento endoscópico combinado com mastoidectomia11. Deste mesmo, 7 pacientes apresentaram colesteatoma residual, sem caso de cholesteatoma sótão limitado no início. Assim, a taxa residual e recorrente de colesteatoma de 6,4% após a remoção endoscópica assistida ou exclusiva parece ser comparável à taxa após a maioria dos procedimentos de CWD com 0%-13,2%, ao mesmo tempo em que utiliza uma abordagem minimamente invasiva 7,17. Além disso, a comparação direta do endoscópico com técnicas microscópicas revelou visibilidade estrutural significativamente melhor do ouvido médio, escores de dor reduzidos e cicatrização mais rápida da ferida como outras vantagens de uma abordagem endoscópica minimamente invasiva 8,18. Assim, a abordagem endoscópica parece ser particularmente adequada para cholesteatoma sótão limitado.

No entanto, a inacessibilidade do colesteatoma que se estende profundamente no mastoide continua sendo um dos fatores limitantes no sucesso da abordagem endoscópica exclusiva transcanal. Apesar do uso de óptica angular, a explorabilidade endoscópica completa nem sempre é viável, especialmente no caso de regiões retrotampanais mais escavadas20.

A atticotomia prolongada foi realizada principalmente por curettes ou perfuração óssea até recentemente. Para evitar a remoção óssea áspera e demorada com curettes e possível lesão do nervo facial ou lesão do retalho typanomeatal causada por brocas, dispositivos ultrassônicos podem fornecer uma alternativa segura e precisa na cirurgia de cholesteatoma21. Com a técnica de mastoidectomia retrógrada endoscópica transcanal, até mesmo a remoção de extensões de cholesteatoma no antrum em um mastoide esclerótico pode ser alcançada por uma abordagem transcanal endoscópica exclusiva22,23. No entanto, a formação extensiva de colesteatoma dentro do mastoide ou hemorragia grave pode exigir a mudança para uma abordagem retroauricular microscópica.

Além disso, há também desenvolvimentos recentes descritos na literatura para reduzir a taxa residual de colesteatoma com dissecções quimicamente ou fisicamente assistidas. Mesna (sódio 2-mercaptoethanesulfonate) é relatado como um possível agente químico para reduzir a taxa residual de cholesteatoma quebrando pontes de dissulfeto entre diferentes tecidos24,25. Para dissecção fisicamente assistida, diferentes tipos de lasers conhecidos a partir de procedimentos de mobilização de estapes também têm sido usados em cirurgia de cholesteatoma, resultando em uma baixa taxa de recidiva em torno da cadeia ossicular26. Além da endoscopia de luz branca, outras tecnologias de processamento de imagem baseadas na separação espectral podem melhorar ainda mais a remoção de cholesteatoma, reconhecendo o colesteatoma residual no panorama final27.

Portanto, aplicar a cirurgia de endoscópica de cholesteatoma com dispositivos técnicos aprimorados e dissecção assistida quimicamente ou fisicamente promete evoluir ainda mais a abordagem minimamente invasiva e reduzir a taxa de doença residual.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Não é aplicável.

Materials

Antifog Solution Karl Storz N/A
Epinephrine 1 mg/mL Dr. Bichsel AG N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam) Pfizer N/A
HOPKINS Optic 0° Karl Storz 7220AA
HOPKINS Optic 30° Karl Storz 7220BA
HOPKINS Optic 45° Karl Storz 7220FA
HOPKINS Optic 70° Karl Storz 7220CA
Image 1S 4K Karl Storz TH120
ME 102 KLS Martin N/A
Monitor 32" 4K/3D Karl Storz TM350
NIM-Neuro 3.0 Medtronic N/A
OsseoDuo Bien Air N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) GlaxoSmithKline N/A
Piezosurgery device Mectron N/A
PM2 Line Drill Bien Air N/A
Povidone-iodine (Betadine) Mundi-Pharma N/A
Ringer Solution B. Braun N/A
Standard otological instruments Karl Storz N/A
Steel and diamand burrs Bien Air N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL B. Braun N/A
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References

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Beckmann, S., Mantokoudis, G., Weder, S., Borner, U., Caversaccio, M., Anschuetz, L. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J. Vis. Exp. (179), e63315, doi:10.3791/63315 (2022).
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