内視鏡的胆汁うっ滞症手術

このプロトコルは、地元の機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに従い、地元の施設内審査委員会(KEK-BE 2019-00555)によって承認されました。すべての手術は、標準的な耳鼻咽喉科機器を用いた抗トレンデレンブルク位置決めにおける制御された低血圧下で全身麻酔で実施された。 1.手術部位の準備 外科医の好みの位置(座っているか立っているか)に応じて内視鏡スクリーン( 材料表を参照)を手動で調整します。 神経モニタリングシステム( 材料表参照)でインピーダンスをチェックして顔面神経を監視し、タップテスト13を実行します。 耳介および耳介後部を、市販のポビドンヨード溶液を浸した綿棒で消毒する( 材料表を参照)。 耳介周囲領域を滅菌毛布でドレープする。 鈍い注射器とリンガー溶液で外耳道(EAC)をきれいにし、すすいでください( 材料表を参照)。 白いガーゼでカメラのホワイトバランスを行い、内視鏡レンズに防曇液の滴を塗ります。 2. 排他的な経運河内視鏡的アプローチ 直径0°、3mm、15cmの長さの内視鏡をEACに導入し( 材料表を参照)、EACの耳垢を取り除き、EACの毛をカットしてEACを清掃します。 内視鏡的制御下でEACのすべての象限に4つの注射部位を使用して、0.5mLの希釈エピネフリン(1:200.000)注射( 材料表を参照)で局所麻酔を行う。さらに、0.5mLの希釈エピネフリン(1:200.000)をEACの後上象限の血管ストリップに注入する。 鼓膜と屋根裏部屋領域を0°内視鏡で検査します。 斜めの丸いナイフを使用して病気の延長に合わせた鼓膜肉フラップを持ち上げ、エピネフリン(1:1000)を浸した綿状で止血を行います。注:追加の止血は、モノポーラまたはバイポーラ焼灼を用いた電気凝固によって適用され得る。あるいは、無線周波焼灼を使用することもできます( 材料表を参照)。顔面神経への電気の広がりのリスクを最小限に抑えるために、最も低い強度で単極性を使用するように注意してください。 環状と、可能であれば、コーラスティンパニを公開します。中耳腔を開き、胆汁うっ滞の延長を詳細に評価する。 胆汁うっ滞マトリックスを鼓膜とコードタティンパニから慎重に分離します。 無傷の骨鎖の場合、中耳とインキドスタペディアル領域を含む胆汁うっ滞を慎重に解剖する。 屋根裏部屋の側方部分を段階的に除去することによって、動力のない器具、骨穿孔、または超音波装置( 材料表を参照)を使用して限られたアティコトミーを行い、以下のステップに従って胆汁うっ滞浸潤の程度を評価する。動力のない器具によるアティコトミーの場合:回転運動またはチゼルとハンマーを使用して骨キュレットによって、骨の小さな部分、特に胚盤を除去します。 骨掘削を伴うアティコおよびアントロトミーの場合:水中技術14で骨の大きな部分を除去し、続いて低速(2000-8000rpm)でバリを切断するか、わずかな灌漑で低速でダイヤモンドバリを切断または粗いダイヤモンドバリを切断する。注:水中技術の場合、EACは0.9%のNaCl溶液で満たされ、内視鏡レンズはバリとともにEACに挿入されます。続いて、アティコおよびアントロトミーのための掘削は、目視検査の下で直接行われる。骨埃や視認性の低下のために、時折吸引が必要です。直接または熱による周囲の構造物の損傷を防ぐためには、細心の注意を払わなければなりません。内視鏡の繊細なレンズとシャフトは、その損傷を防ぐために回転器具から遠ざける必要があります。 超音波装置によるアティコおよび動脈切除術の場合:骨および軟部組織への熱損傷を防ぐために、水中技術で湾曲した先端で骨のより大きな部分を除去します。警告: 微小振動の伝染による内耳有毛細胞損傷の可能性があるため、骨鎖や蝸牛には触れないでください。 胆汁うっ滞が前部エピティムパナムの奥深くに浸潤するか、またはインカスを侵食する場合は、インカスを除去し、必要に応じてマレウスヘッドを除去して胆汁うっ滞を完全に除去する。 異なる装置( 材料表を参照)で段階的にアティコおよび動脈切除術を行い、胆汁うっ滞を追跡し、完全に根絶する。必要に応じて、斜めのディスセクターを使用します。 3. 中耳探査 胆汁うっ滞切除の完了後、残存胆汁うっ滞および健康な粘膜の最大の節約を伴う機能的考慮事項に重点を置いた中耳全体の探索が行われる。最初に0°を使用し、次に45°の角度のレンズを使用します。注:必要に応じて、70°内視鏡を使用することもできます。 前部エピティムパニック空間、テグメンティンパニ、後エピティムパヌム、側方半円管の後部限界まで前部エピティムパヌム、前部を確認してください。 後副鼻腔、副鼻腔、鼓膜下洞、および鼓膜下腔を含む後鼓膜を慎重に検査する。 耳管を確認してください, 前鼓膜, 上垂体凹部, テンソルフォールド, 地峡;閉塞の場合に組織除去によって換気経路を回復させる。 4. 骨鎖と胚盤の再構築 トラガス縁に後5mmの切開を行い、軟骨まで切り込み、両側に軟骨周囲を有する大きな軟骨片を収穫する。 アティコおよび動脈切除術後の欠損閉鎖のために、トリミングされた軟骨およびペリコンドリウム片で胚盤を再構築する。 鼓膜の欠損閉鎖のために、島移植技術または側頭筋膜で重なり合う軟骨のトリミング片を用いて下敷き鼓膜形成術を行う。必要に応じて建設をサポートするために軟骨使用の場合には、ペリコンドリウムを追加する。 テープが無傷の場合は、マレオラスのインカスまたは頭部を検査して、マレオラー頭部またはインカス介在骨形成術の可能性がないか調べてください。それ以外の場合は、ダブルブロック軟骨(マラフロンテ技術15)またはPORP(部分骨置換補綴物)を使用してください。 上層構造のテープも胆汁うっ滞症の影響を受け、除去する必要がある場合は、TRP(全骨置換補綴物)を使用してください。 再吸収可能なゼラチン状スポンジを使用して再構成を確保し、PORP / TORPの場合はプレスされたペリコンドリウム層または軟骨を使用して再構成を強化します。 5. 創傷閉鎖 鼓膜肉フラップの位置を変更し、縫合糸なしでEAC曲率に適応させます。 鼓膜を欠陥被覆に適切なサイズのシリコーンまたはシルクストリップでスプリントする。 EACを再吸収可能なゼラチン状スポンジで、外側部分を抗生物質(ポリミキシン、ネオマイシン)とヒドロコルチゾンを浸したガーゼでパックします( 材料表を参照)。