ניתוח כלוסטאטומה אנדוסקופי
Summary
הפרוטוקול הנוכחי מתאר מדריך שלב אחר שלב להסרה אנדוסקופית מלאה של כולסטאטומה אפיטיפמנית עם טכניקות שונות לנתיחה של כולסטאטומה והסרת עצם לכריתת אפיטיפמנטומיה.
Abstract
יישום אנדוסקופים בניתוחי כולסטאטומה הביא לשינויים ניכרים בניהול כולסטאטומה בשני העשורים האחרונים. בהשוואה לגישה המיקרוסקופית עם מבט מצוין אך בקו ישר ותאורה מוגבלת, הכנסת אנדוסקופים מספקת מבט פנורמי רחב זווית. יתר על כן, עדשות זוויתיות מאפשרות למנתח לדמיין את האוזן התיכונה ואת השקעים הנסתרים שלה באמצעות גישה טרנס-קנלית, זעיר-פולשנית. האנדוסקופ מאפשר למנתח להסיר כולסטאטומה מוגבלת של האוזן התיכונה וההפסקות שלה באמצעות טכניקה אנדוסקופית בלעדית על ידי ניצול יתרונות אלה. זה מקטין את שיעור המחלות השיוריות וחוסך חתכים חיצוניים וקידוחי עצם טמפורליים מוגזמים כמו בגישה טרנסמסטואידית. מכיוון שגישה אנדוסקופית טרנסקנלית היא בעיקר טכניקה ביד אחת, היא מרמזת על הצורך בפרוצדורות ספציפיות ובעידונים טכניים. מאמר זה מתאר מדריך שלב אחר שלב כמדריך כירורגי להסרה אנדוסקופית של כולסטאטומה אפיטיפנית. נדונו טכניקות שונות לנתיחה של כולסטאטומה והסרת עצם לכריתת אפיטימפן, כולל גרידה ומכשירים מופעלים כגון מקדחים והתקנים על-קוליים עם תוצאותיהם. זה עשוי להציע למנתחי אוזניים תובנה לגבי חידודים טכניים וההתפתחויות הטכנולוגיות העדכניות ביותר ולפתוח את האופק לטכניקות שונות.
Introduction
ההקדמה וההתפשטות הרצופה של ניתוחי אוזניים אנדוסקופיים הובילו לשינויים ניכרים בטיפול בכולסטאטומה בשני העשורים האחרונים. השימוש התוך ניתוחי הראשון באנדוסקופים למניעת שאריות כולסטאטומה תואר כבר בשנת 1993 על ידי Thomassin et al.1, ואחריו התיאור הראשון של ניתוח כלוסטאטומה אנדוסקופי בלעדי בשנת 1997 עבור מקרים של כולסטאטומה מוגבלת2. בהשוואה לתצוגה מצוינת אך בקו ישר עם תאורה מוגבלת בגישה המיקרוסקופית, הגישה האנדוסקופית מספקת תצוגה פנורמית בשילוב עם רזולוציה גבוהה, הגדלה גבוהה ויכולת להשתמש בעדשות זוויתיות. הטכניקה חווה עניין גובר, למרות אובדן הראייה הדו-עינית ואפשרות העבודה בשתי ידיים3. כתוצאה מהטכניקה ביד אחת, נדרש המוסטזיס בטוח ומספיק כדי לקצור את היתרונות של הדמיה מעולה של הטכניקה האנדוסקופית 4,5.
גישות מיקרוסקופיות מסורתיות עשויות לדרוש טכניקה של דופן התעלה למטה (CWD) עם קידוחי עצם טמפורליים מוגזמים לצורך הדמיה משופרת והסרה מלאה של כולסטאטומה6. חלופה פחות פולשנית לכולסטאטומה מוגבלת היא טכניקת דופן התעלה למעלה (CWU), אם כי ההדמיה המוגבלת קשורה לעתים קרובות לשיעור גבוה יותר של שאריות כולסטאטומה7. לפיכך, אנדוסקופים שולבו כתוספת בניתוחי דופן התעלה כדי להפחית את הקצב השיורי של כולסטאטומה לאחר ניתוח CWU 1,8. בהמשך לכך, הגישה האנדוסקופית הבלעדית הטרנס-קנלית התפתחה כגישה חלופית אפשרית בניתוח כולסטאטומה כגישה זעיר פולשנית. התוצאה הייתה תוצאות מצוינות בכולסטאטומה מוגבלת עם שיעור דומה של שאריות כולסטאטומה בהשוואה לטכניקת CWD המסורתית 9,10,11. כיום, השימוש הבלעדי באנדוסקופים בניתוחי כולסטאטומה מתועד יותר ויותר בספרות, והאינדיקציות לגישות אנדוסקופיות בלעדיות מתרחבות ללא הרף12. עבודה זו מציגה תובנה לגבי השיפורים הטכניים השונים וההתפתחויות הטכנולוגיות העדכניות ביותר לניתוחי כולסטאטומה אנדוסקופיים בלעדיים.
Protocol
Representative Results
Discussion
מאמר זה מתאר מדריך שלב אחר שלב כמדריך כירורגי להסרה אנדוסקופית של כולסטאטומה מוגבלת בעליית הגג. מוצגות טכניקות שונות לניתוח כולסטאטומה וטכניקות להסרת עצם עבור אטיקוטומיה כגרור, מקדחות עצם והתקנים על-קוליים (התקנים פיאזואלקטריים, קורטים של עצם על-קולית). עם זאת, ניתוח ביד אחת דורש הרגלה, ויש לנקוט בזהירות מיוחדת כדי למנוע פגיעה במבנים הסמוכים במישרין או בעקיפין במהלך עליית גג ואנטרוטומיה עם מכשירים מופעלים.
מאז התיאור הראשון של ניתוח כלוסטאטומה אנדוסקופי בלעדי עבור כולסטאטומה מוגבלת על ידי Tarabichi בשנת 19972, פורסמו מספר מחקרים המדווחים על היישום המוצלח שלה במקרים של כולסטאטומה מוגבלת בעליית הגג. Tarabichi הציג בשנת 2004 קבוצה של 73 הליכים ב 69 מטופלים, אשר כולם קיבלו הסרת cholesteatoma אנדוסקופית בלעדית טרנסקנלית, מראה 5 מקרים של הישנות בתקופת מעקב ממוצעת של 43 חודשים9. בשנת 2008 הציגו ברקטה ובוטריל 68 הליכים של ניתוח כלסטאטומה אנדוסקופי ב-66 מקרים, כולם קיבלו הליך מבט שני תוך 16 חודשיםבממוצע 16 חודשים ו-16. בהליך המראה השני, 10 אוזניים חשפו מחלה שיורית, ו -4 אוזניים הציגו הישנות. Migirov et al. לא הדגימו מחלה שיורית ב -18 חולים לאחר מיגור מוחלט של כולסטאטומה אנדוסקופית לאחר יותר משנה10. בשנת 2013 מרצ’יוני ואחרים דיווחו על 146 חולים עם כולסטאטומה בעליית הגג ו-120 מטופלים שעברו גישה אנדוסקופית בלעדית; 26 מטופלים עברו הליך אנדוסקופי בשילוב עם כריתת מסטואיד11. כתוצאה מכך, 7 מטופלים הציגו שאריות של כולסטאטומה, כאשר בהתחלה לא היו להם כולסטאטומה בעליית הגג המוגבלת. לפיכך, שיעור cholesteatoma שיורי וחוזר של 6.4% לאחר סיוע אנדוסקופי או הסרה אנדוסקופית בלעדית נראה דומה לשיעור לאחר רוב הליכי CWD עם 0%-13.2%, תוך שימוש בגישה זעיר פולשנית 7,17. בנוסף, השוואה ישירה של טכניקות אנדוסקופיות למיקרוסקופיות גילתה ראות מבנית טובה יותר באופן משמעותי של האוזן התיכונה, ירידה בציוני הכאב וריפוי פצעים מהיר יותר כיתרונות נוספים של גישה אנדוסקופית זעיר פולשנית 8,18. לפיכך, נראה כי הגישה האנדוסקופית מתאימה במיוחד לכולסטאטומה מוגבלת בעליית הגג.
עם זאת, חוסר הנגישות של כולסטאטומה המשתרעת עמוק לתוך המסטואיד נותרה אחד הגורמים המגבילים בהצלחת הגישה האנדוסקופית הבלעדית הטרנס-קנלית. למרות השימוש באופטיקה זוויתית, יכולת חקירה אנדוסקופית מלאה לא תמיד אפשרית, במיוחד במקרה של אזורים רטרוטיפניים שנחפרו יותר20.
אטיקוטומיה מורחבת בוצעה בעיקר על ידי קורטים או קידוחי עצם עד לאחרונה. כדי להימנע מהסרת עצם מחוספסת וגוזלת זמן רב עם קורטות ופציעה אפשרית של עצב הפנים או דש הטימפנומטל הנגרמת על ידי מקדחות, מכשירים קוליים עשויים לספק חלופה בטוחה ומדויקת בניתוח כולסטאטומה21. עם טכניקת כריתת המסטואידית האנדוסקופית הטרנס-קנלית, אפילו הסרת הרחבות כולסטאטומה לתוך הצבי במסטואיד סקלרוטי יכולה להיות מושגת על ידי גישה טרנסקנלית אנדוסקופית בלעדית22,23. עם זאת, היווצרות כלסטאטומה נרחבת בתוך המסטואיד או דימום חמור עשויה לדרוש מעבר לגישה רטרו-אוריקולרית מיקרוסקופית.
בנוסף, ישנן גם התפתחויות אחרונות המתוארות בספרות כדי להפחית את הקצב השיורי של כולסטאטומה עם דיסקציות בסיוע כימי או פיזיקלי. מסנה (נתרן 2-mercaptoethanesulfonate) מדווח כחומר כימי אפשרי כדי להפחית את הקצב השיורי של כולסטאטומה על ידי שבירת גשרי דיסולפיד בין רקמות שונות24,25. עבור כריתה בסיוע פיזי, סוגים שונים של לייזרים הידועים מתרגולי גיוס סטפס שימשו גם בניתוח cholesteatoma, וכתוצאה מכך שיעור הישנות נמוך סביב שרשרת ossicular26. בנוסף לאנדוסקופיה של אור לבן, טכנולוגיות עיבוד תמונה אחרות המבוססות על הפרדה ספקטרלית עשויות לשפר עוד יותר את הסרת כולסטאטומה על ידי זיהוי כלוסטאטומה שיורית בסקירה הסופית27.
לכן, יישום ניתוח כלסטאטומה אנדוסקופי עם מכשירים טכניים משופרים וכריתה בסיוע כימי או פיזיקלי מבטיחה לפתח עוד יותר את הגישה הזעיר פולשנית ולהפחית את שיעור המחלות השיוריות.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
לא ישים.
Materials
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
- Thomassin, J. M., Korchia, D., Duchon Doris, J. M. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas. The Laryngoscope. 103 (8), 939-943 (1993).
- Tarabichi, M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma. The American Journal of Otology. 18 (5), 544-549 (1997).
- Emre, I. E., Cingi, C., Bayar Muluk, N., Nogueira, J. F. Endoscopic ear surgery. Journal of Otology. 15 (1), 27-32 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Alicandri-Ciufelli, M., Molinari, G., Beckmann, S., Caversaccio, M., Presutti, L., Anschuetz, L. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. Journal for Oto-Rhino-Laryngology. 82 (1), 1-7 (2020).
- Hulka, G. F., McElveen, J. T. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology. The American Journal of Otology. 19 (5), 574-578 (1998).
- Kerckhoffs, K. G. P., et al. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. The Laryngoscope. 126 (4), 980-987 (2016).
- Ayache, S., Tramier, B., Strunski, V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: What benefits can be expected. Otology and Neurotology. 29 (8), 1085-1090 (2008).
- Tarabichi, M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. The Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Migirov, L., Shapira, Y., Horowitz, Z., Wolf, M. Exclusive endoscopic ear surgery for acquired cholesteatoma: Preliminary results. Otology and Neurotology. 32 (3), 433-436 (2011).
- Marchioni, D., Villari, D., Mattioli, F., Alicandri-Ciufelli, M., Piccinini, A., Presutti, L. Endoscopic management of attic cholesteatoma. A single-institution experience. Otolaryngologic Clinics of North America. 46 (2), 201-209 (2013).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Kartush, J. M., Rice, K. S., Minahan, R. E., Balzer, G. K., Yingling, C. D., Seubert, C. N. Best practices in facial nerve monitoring. The Laryngoscope. 131 (4), 1-42 (2021).
- Chen, Y., et al. The treatment of cholesteatomas involving the antrum and mastoid using transcanal underwater endoscopic ear surgery. Otology and Neurotology. 41 (10), 1379-1386 (2020).
- Malafronte, G., Filosa, B., Mercone, F. A new double-cartilage block ossiculoplasty: Long-term results. Otology and Neurotology. 29 (4), 531-533 (2008).
- Barakate, M., Bottrill, I. Combined approach tympanoplasty for cholesteatoma: Impact of middle-ear endoscopy. Journal of Laryngology and Otology. 122 (2), 120-124 (2008).
- Verma, B., Dabholkar, Y. G. Role of endoscopy in surgical management of cholesteatoma: A systematic review. Journal of Otology. 15 (4), 166-170 (2020).
- Magliulo, G., Iannella, G. Endoscopic versus microscopic approach in attic cholesteatoma surgery. American Journal of Otolaryngology – Head and Neck Medicine and Surgery. 39 (1), 25-30 (2018).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic versus microscopic management of attic cholesteatoma: A randomized controlled trial. The Laryngoscope. 130 (10), 2461-2466 (2020).
- Anschuetz, L., Alicandri-Ciufelli, M., Bonali, M., et al. Novel surgical and radiologic classification of the subtympanic sinus: Implications for endoscopic ear surgery. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 159 (6), 1037-1042 (2018).
- Salami, A., Mora, R., Dellepiane, M., Crippa, B., Santomauro, V., Guastini, L. Piezosurgery® versus microdrill in intact canal wall mastoidectomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 267 (11), 1705-1711 (2010).
- Kakehata, S., Watanabe, T., Ito, T., Kubota, T., Furukawa, T. Extension of indications for transcanal endoscopic ear surgery using an ultrasonic bone curette for cholesteatomas. Otology and Neurotology. 35 (1), 101-107 (2014).
- Mehta, R., Mankekar, G., Mayland, E., Melder, K., Arriaga, M. A. Endoscopic inside-out mastoidectomy with the ultrasonic bone aspirator. OTO Open. 3 (1), 1-4 (2019).
- Vincenti, V., Magnan, J., Saccardi, M. S., Zini, C. Chemically assisted dissection by means of mesna in cholesteatoma surgery. Otology and Neurotology. 35 (10), 1819-1824 (2014).
- de la Torre, C., Villamor, P. Chemically assisted dissection with sodium 2 mercaptoethanesulfonate (MESNA) in the surgical management of pediatric cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (5), 645-650 (2019).
- Lee, C. H., Kim, M. K., Kim, H. M., Won, C., Shin, T. H., Kim, S. Y. Endaural laser-assisted single-stage inside-out cholesteatoma surgery (LASIC) to treat advanced congenital cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (7), 927-935 (2019).
- Lucidi, D., et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (5), 1373-1380 (2021).
