استئصال الشبكية بالمنظار اللمسي (استئصال الخشاء الرجعي) باستخدام تقنية شفط العظام المستمر
Summary
في هذه الورقة ، نقدم البروتوكول والنتائج قصيرة الأجل لاستئصال الأذنين الحصري بالمنظار باستخدام تقنية شفط العظام الثابتة.
Abstract
جراحة الأذن الوسطى بالمنظار هي تقنية جراحية طفيفة التوغل تستخدم على نطاق واسع لمعالجة أمراض الأذن الوسطى والخشاء. حفر العظام هو التحدي التقني الرئيسي لجراحة الأذن الوسطى بالمنظار. يصف الفيديو المصاحب البروتوكول التفصيلي لتقنية حفر العظام بالشفط المستمر وإجراء استئصال العظم بالمنظار الحصري بالمنظار (استئصال الخشاء بأثر رجعي) باستخدام هذه التقنية. تشمل المكونات الرئيسية لتقنية حفر العظام هذه أنبوب شفط ناعم ومرن ، يتم وضعه في تجويف الطبلة لتوفير شفط مستمر ، وكم ناعم ، يتم لفه حول عمود الحفر لمنع العمود الدوار عالي السرعة من إتلاف عدسة المنظار. مع هذه التعديلات البسيطة ، يمكن استخدام المثقاب الكهربائي التقليدي للأذن لحفر شق صغير في الأذن الوسطى بالمنظار. استنادا إلى تقنية حفر العظام هذه ، يمكن إنشاء استئصال الشبكية بالمنظار بالمنظار (استئصال الخشاء الرجعي) بنجاح لإزالة كميات مختلفة من العظام ، اعتمادا على مدى الآفة. تبدو نتائج ما بعد الجراحة على المدى القصير واعدة.
Introduction
منذ أن تم تقديم المنظار الداخلي كأداة قوية في جراحة الأذن منذ أكثر من 20 عاما ، سرعان ما أصبحت جراحة الأذن الوسطى بالمنظار أو جراحة الأذن الوسطى بالمنظار المساعد لجراحة الأذن المجهرية التقليدية تقنية جراحية مستخدمة على نطاق واسع لمعالجة أمراض الأذن الوسطى والخشاء1,2. المزايا الرئيسية للمنظار الداخلي هي رؤيته البانورامية وواسعة الزاوية. يكشف استخدام المنظار عن بنية الأذن الوسطى بالكامل من خلال القناة السمعية الخارجية المحصورة. إن استخدام المناظير الداخلية الزاوية (30 درجة و 45 درجة) يسهل أيضا التعرض للمجال الجراحي ويسمح بالتشريح في المناطق الأكثر خفية في الأذن الوسطى. وقد أظهرت دراسات متعددة مزايا الرؤية الفائقة للإجراءات بالمنظار على النهج المجهرية التقليدية وأكدت أن النتائج الرئيسية، مثل تكرار الآفة والتغيرات في مستويات السمع، لم تكن مختلفة بين النهجين3،4. لا يزال التقدم في التكنولوجيا والأدوات الجراحية يدفع حدود جراحة الأذن الوسطى بالمنظار لإدارة المزيد من الاضطرابات في الأذن الوسطى وحتى قاعدة الجمجمة الجانبية.
ومع ذلك ، أثناء جراحة الأذن بالمنظار عبر القناة ، حيث تحتاج إحدى اليدين إلى الإمساك بالمنظار بإحكام ، يجب إجراء جميع العمليات الجراحية من ناحية أخرى. ونتيجة لذلك ، تتطلب التقنيات الجراحية لجراحة الأذن بالمنظار بعض الجهد ، خاصة أن تقنية حفر العظام تشكل تحديا تقنيا كبيرا في جراحة الأذن الوسطى بالمنظار. نظرا لعدم وجود تقنية فعالة لحفر العظام بالمنظار ، يعتبر بعض الجراحين أن أي علم أمراض يمتد إلى ما وراء خط وهمي ، والذي يقسم القناة نصف الدائرية الجانبية ، ليس مناسبا لنهج التنظير الداخلي الحصري. علاوة على ذلك ، عندما يكون الحفر مطلوبا ، سيتحول بعض الجراحين بدلا من ذلك إلى المجهر لتمكين استخدام كلتا اليدين ، مما قد يتطلب شقوقا إضافية بعد الأذن أو الأذنين لتحسين الوصول.
لمعالجة هذه المشكلة ، تم تطوير تقنية حفر العظام بالشفط المستمر في قسم هؤلاء المؤلفين لاستئصال اللحية بالمنظار الحصري للسمعي (استئصال الخشاء الرجعي). من أبريل 2020 إلى أغسطس 2020 ، تم إجراء 11 حالة من حالات استئصال العلية بالمنظار الحصري بالمنظار بنجاح باستخدام هذه التقنية في القسم. الغرض من هذا الفيديو هو وصف الإجراء التفصيلي لتقنية حفر العظام بالشفط المستمر هذه واستئصال العظم بالمنظار الحصري بالأذنين باستخدام هذه التقنية.
Protocol
Representative Results
Discussion
منذ إدخال المنظار في جراحة الأذن الوسطى في 1990s7,8 ، اكتسبت جراحة الأذن بالمنظار شعبية كبيرة في جميع أنحاء العالم. ويرجع ذلك جزئيا إلى أن المنظار الداخلي يمكن أن يوفر صورا عالية الجودة ويساعد على تصور الهياكل التي لا يمكن رؤيتها بشكل جيد مثل قصور الطبلة والجيوب الأنفية الطبلية. علاوة على ذلك ، فإن EAC ، وهو نهج مباشر وطبيعي أكثر بكثير من النهج خلف الأذني للأذن الوسطى ، يمنح مزايا أقل صدمة وشفاء سريع. يوفر الفيديو المصاحب بروتوكولا مفصلا لاستئصال العظم بالمنظار الحصري بالمنظار باستخدام تقنية حفر العظام بالشفط المستمر المعتمدة في هذا المستشفى. الإجراء المذكور أعلاه هو تعديل بالمنظار لاستئصال الخشاء عبر اللحم من الداخل إلى الخارج (استئصال الخشاء الرجعي) ، والذي تم تطويره بالفعل في عصر المجهر 9,10. في التقنية الحالية ، نحتفظ بمزايا التقنية المجهرية الأولية من الداخل إلى الخارج ، مثل النهج المباشر والطبيعي ، وإزالة العظام بشكل أقل ، واتباع الآفة على طول اتجاه نموها. استخدام المنظار الداخلي يزيل العيوب الأصلية مثل التعرض غير الكافي والتصور المحدود.
توفر التقنية الجراحية المذكورة أعلاه حلا بالمنظار لمختلف آفات الأذن الوسطى ، وخاصة درجات مختلفة من الورم الصفراوي. يمكن توسيع حفر العظام تدريجيا بأمان عن طريق اتباع علم الأمراض من تجويف الطبلة إلى العلية والنتروما. يتم التعرف على الورم الصفراوي في تجويف الطبلة لأول مرة بعد ارتفاع رفرف الطبلة اللبية. إذا امتدت الآفة بشكل متفوق من خلال برزخ الطبلة إلى العلية ، فيمكن إزالة الجزء الخلفي من scutum أولا. إذا تعذر إزالة الورم الصفراوي بالكامل ، فيمكن توسيع الحفر خلفيا ومتفوقا نحو aditus والجزء الخلفي من العلية. إذا امتدت الآفة إلى الأمام ، فيمكن توسيع بضع العلية عن طريق حفر جدار العلية الجانبي أماميا لفضح رأس الماليوس. في حالة حدوث مزيد من التمديد الخلفي للورم الصفراوي في الأنتروم ، يستمر الحفر خلفيا على طول tegmen tympani و tegmen antri ، مع إجراء بضع atticoantrotomy نموذجي. باختصار ، فإن مدى استئصال الوخز بالمنظار بالمنظار (استئصال الخشاء الرجعي) مرن ويستند إلى المتطلبات.
في قسم المؤلفين ، تستخدم هذه التقنية بشكل رئيسي في مرضى مختارين يعانون من ورم كوليستيورم يقتصر على العلية وأنتروم ، خاصة في أولئك الذين يعانون من الخشاء المتصلب. يمكن أيضا استخدام هذه التقنية الجراحية لتكبير الجزء العظمي الخلفي من EAC ، وهو أمر مفيد للغاية لبعض المرضى الذين يعانون من تضيق EAC. حاليا ، يعد حفر العظام تحديا تقنيا رئيسيا لجراحة الأذن الوسطى بالمنظار. ويرجع ذلك أساسا إلى الميزة الضيقة لمجموعة شرق أفريقيا ، مما يجعل من المستحيل تقريبا إدراج أدوات متعددة في وقت واحد. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الجراح حمل المنظار باستمرار في يد واحدة ، مما يجعل الحفر أثناء الري صعبا للغاية. عندما يكون الحفر مطلوبا ، يدعو بعض الجراحين إلى التحول إلى المجهر لتمكين استخدام كلتا اليدين. كما تم تطوير العديد من تقنيات الحفر لجراحة الأذن الوسطى بالمنظار ، مثل الحفر في حقل مائي وتقنية “عيدان تناول الطعام“ 5,11.
في هذا الفيديو، نعرض طرقا لتحقيق حفر العظام أثناء الري والشفط في نفس الوقت. هذه التقنية لها العديد من المزايا. أولا ، إنها طريقة بسيطة ولكنها فعالة. بعد إنشاء شق صغير تحت الأذنين وتعديل قبضة الكهرودريل ببساطة ، يمكن أن يكون الحفر الكهربائي التقليدي للأذن فعالا مثل المثقاب الصغير المصمم خصيصا أو كشط العظام بالموجات فوق الصوتية لإزالة العظام في جراحة الأذن الوسطى بالمنظار. ثانيا ، أنبوب الشفط الموجود في EAC ناعم ومرن ، مما يوفر خفة حركة كبيرة وقدرة على المناورة تسهل التشغيل في المساحات الضيقة. أخيرا ، فإن الأكمام الناعمة حول عمود الحفر مفيدة للغاية أيضا. يمكن أن يمنع العمود الدوار عالي السرعة من إتلاف عدسة المنظار. وبالتالي ، فإن تقنية الحفر المذكورة في هذه الورقة عملية وفعالة ويمكن اعتمادها بنجاح في جراحة الأذن الوسطى بالمنظار.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم هذه الدراسة من قبل صندوق الشباب التابع للمؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (المنحة رقم 81400460) ، وصندوق الشباب التابع للمؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (المنحة رقم 81900932) ، وخطة البحوث السريرية لشركة SHDC (المنحة رقم SHDC2020CR1049B).
Materials
| Bipolar electrocoagulation | Hutong | GD350-B | |
| Curved dissecting scissors | Jinzhong | ||
| Disposable infusion set and venous infusion needle | KDL | ||
| Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece | Bienair | High-speed electrodrill | |
| No 11 bland and its handle | Jinzhong | ||
| Otological microsurgical instruments | Tiansong | ||
| Self-retaining retractor | Tiansong | ||
| Toothed forceps | Jinzhong | ||
| Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source) | Karl Storz |
References
- Yong, M., Mijovic, T., Lea, J. Endoscopic ear surgery in Canada: a cross-sectional study. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 45, 4 (2016).
- Kapadiya, M., Tarabichi, M. An overview of endoscopic ear surgery in 2018. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 4 (3), 365-373 (2019).
- Tseng, C. C., Lai, M. T., Wu, C. C., Yuan, S. P., Ding, Y. F. Endoscopic transcanal myringoplasty for anterior perforations of the tympanic membrane. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 142, 1088-1093 (2016).
- Huang, Y. B., Hu, L. L., Ren, D. D., Han, Z. Myringoplasty with an ultrathin cartilage-perichondrium complex graft versus temporalis fascia graft: a propensity score-matched analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. , 19459982096540 (2020).
- Presutti, L., Marchioni, D. . Endoscopic ear surgery: principles, indications, and techniques. , (2015).
- Slater, P. W., Rizer, F. M., Schuring, A. G., Lippy, W. H. Practical use of total and partial ossicular replacement prostheses in ossiculoplasty. Laryngoscope. 107 (9), 1193-1198 (1997).
- Thomassin, J. M., et al. Endoscopic ear surgery. Annales d’ Oto-laryngologie et de Chirurgie Cervico Faciale. 107 (8), 564-570 (1990).
- Pollak, N. Endoscopic and minimally-invasive ear surgery: A path to better outcomes. World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 3 (3), 129-135 (2017).
- Dornhoffer, J. L. Retrograde mastoidectomy. Otolaryngologic Clinics of North America. 39 (6), 1115-1127 (2006).
- Hatano, M., Ito, M., Yoshizaki, T. Retrograde mastoidectomy on demand with soft-wall reconstruction in pediatric cholesteatoma. Acta Oto-laryngologica. 130 (10), 1113-1118 (2010).
- Vaughan, C., Jufas, N., Patel, N. P., Saxby, A. J., Kong, J. H. K. The “Chopstick Drilling Technique”: A novel solution to drilling bone in endoscopic ear surgery. Clinical Otolaryngology. 44 (6), 1231-1233 (2019).
