Atticoantrotomie endoscopique endaurale (mastoïdectomie rétrograde) utilisant une technique de forage osseux à aspiration constante

NOTE: Cette étude a été approuvée et réalisée conformément aux directives du comité d’éthique de l’Université Fudan. 1. Anesthésie et préparation chirurgicale sur le terrain Induire une anesthésie intraveineuse et effectuer une intubation orotrachéale ou utiliser un masque laryngé. Placez le patient en position couchée avec la tête tournée vers le côté controlatéral. Stériliser l’oreillette et le conduit auditif externe (EAC) avec une solution d’iode povidone; drapez le champ chirurgical avec une couverture épargnant l’EAC. Vérifiez la clarté optique de l’endoscope et ajustez sa balance des blancs. Introduisez l’endoscope de 0°, 3 mm de diamètre et 15 cm de longueur dans l’EAC. Retirez le cérumen de l’EAC avec des pinces microscopiques et stérilisez à nouveau l’EAC avec la solution d’iode povidone. 2. Mise en place d’une approche endaurale invasive minimale Administrer une anesthésie locale à l’EAC en injectant de la lidocaïne à 1 % d’adrénaline (1:100 000) à des positions de 7 et 11 heures. Sous l’endoscope, faites une incision circonférentielle avec un couteau rond de 2 à 6 heures, dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (oreille droite), à environ 8 mm de la membrane tympanique.REMARQUE: Utilisez de l’iode povidone pour nettoyer le cristallin de l’endoscope. Soulevez le rabat tympanomeatal avec un tube d’aspiration de 1 mm de diamètre et un petit morceau de gaze imbibé d’adrénaline (1:1 000). En vision directe, faites une incision intercartilagineuse avec un scalpel à la position 12 heures, de l’incision circonférentielle précédemment faite vers le méat et à travers l’incisura intercartilagineuse étirée. Faites une autre incision radiale avec le scalpel à la position 6 heures, de l’incision circonférentielle précédemment faite vers le méat. Soulevez le lambeau entouré par l’incision circonférentielle médiale et les deux incisions radiales vers l’extérieur avec une curette. Vérifiez l’exposition de la paroi latérale du grenier et de la paroi postérieure de l’EAC.REMARQUE: Le bord de l’incision peut être soumis à une coagulation bipolaire afin qu’il rétrécisse, offrant une meilleure exposition. Placez un rétracteur auto-retenant pour élargir le méat de l’EAC et maintenez le lambeau de peau latéral en place. 3. Perçage osseux et élimination des lésions Personnalisez le tube d’une aiguille d’infusion veineuse jetable pour en faire un tube d’aspiration souple, qui sera utilisé dans la phase de perçage osseux. Faites plusieurs trous latéraux à son extrémité distale avec des ciseaux (Figure 1). Coupez une petite section du tube d’un ensemble de perfusion jetable pour fabriquer un manchon d’arbre d’électroperçage qui protégera la lentille de l’endoscope pendant le perçage osseux. Fixez le manchon à la poignée de la perceuse à l’aide d’un autocollant transparent stérile (Figure 1). Placez l’extrémité distale du tube d’aspiration souple (avec les trous latéraux) dans la cavité tympanique et connectez l’autre extrémité du tube à un aspirateur à vide. Exécutez le perçage osseux dans une direction de l’intérieur vers l’extérieur en commençant par la partie postérieure du scutum.REMARQUE: Ici, une bavure en diamant de 1,8 mm est utilisée au début pour éviter de déchirer le rabat tympanomeatal. Après avoir enlevé la partie postérieure du scuton, les lésions autour de l’articulation inculostapédienne peuvent être complètement exposées. Le perçage de la paroi latérale postérieure du grenier peut être élargi si la lésion ne peut pas être entièrement enlevée. Demandez à l’assistant d’irriguer le méat de l’EAC avec une solution saline en continu.REMARQUE: Si nécessaire, un dégagement supplémentaire des boues osseuses peut également être effectué par intermittence avec le tube d’aspiration chirurgical. Enlevez la partie antérieure de la paroi latérale du grenier par perçage osseux si la lésion s’étend antérieurement.REMARQUE: La tête de malleus peut être retirée pour faciliter l’ablation de la lésion. Effectuez une atticoantrotomie prolongée si la lésion s’étend plus loin dans l’antre.REMARQUE: L’ensemble du grenier et de l’antre peut être ouvert pour faciliter l’élimination des lésions. Parfois, l’approche directe peut être appliquée au rétrotympanum pour enlever la lésion avec un minimum de perçage osseux5. Dans une telle approche, le chirurgien se tient à l’opposé de l’oreille affectée et utilise un endoscope à 45 °. La table d’opération doit être inclinée d’environ 30° vers le chirurgien pour faciliter l’introduction de l’endoscope et des instruments. Après l’ablation de la lésion, une buée de lentille peut être observée chez certains patients lorsque l’aspiration constante est arrêtée. Ce phénomène disparaîtra si l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache est obstrué par un petit morceau de gaze. Il est à noter qu’un tel phénomène pourrait être utilisé pour évaluer la fonction des trompes d’Eustache (la buée est un signe de bon fonctionnement). Pour observer ce phénomène, le ballon ne doit pas être trop serré lorsque l’intubation endotrachéale est établie. 4. Reconstruction et fermeture Vérifiez l’intégrité et la mobilité de la chaîne ossiculaire après le retrait de la lésion. Corriger les anomalies ossiculaires avec diverses techniques chirurgicales matures6. Récoltez un gros morceau de cartilage tragus avec un périchondre des deux côtés. D’un côté, détachez le périchondre du cartilage avec un couteau rond, en laissant le périchondre de l’autre côté pour former une greffe de cartilage-périchondre. Adapter la greffe de cartilage-périchondre pour la reconstruction. Utilisez la greffe de cartilage-périchondre et le périchondre pour reconstruire la paroi latérale du grenier et la membrane tympanique.REMARQUE: Si une atticoantrotomie prolongée est effectuée, une partie de la greffe de cartilage-périchondre peut également être utilisée pour reconstruire la paroi postérieure de l’EAC. Adapter et repositionner le lambeau tympanométal et le lambeau de peau à base latérale; emballez l’EAC avec une éponge de gélatine. Suturez l’incision intercartilagineuse et emballez-la avec de la gaze. 5. Gestion postopératoire Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pendant 2 jours après l’opération pendant l’hospitalisation. Retirez le pansement 2 jours après la chirurgie, juste avant la sortie. Appliquer des antibiotiques oraux et des gouttes de ciprofloxacine pendant 2 semaines après la sortie. Retirez les points de suture et l’éponge de gélatine restante lors de la première visite, généralement 7 à 10 jours après la sortie. Organisez les suivis futurs en fonction de la pathologie et du type de chirurgie.