إجراء التشخيص التدخلي: دليل عملي لتقييم وظيفة الأوعية الدموية التاجية
Summary
The purpose of this practical guide is to provide information on the preparation and administration of an interventional diagnostic procedure in clinical practice. It discusses some key preparation and safety considerations, as well as tips for procedural success.
Abstract
تم العثور على ما يقرب من 40 ٪ من المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية الغازية لفحص الذبحة الصدرية ليس لديهم مرض الشريان التاجي الانسدادي (ANOCA). تكمن وظيفة الشريان التاجي غير الطبيعية وراء متلازمات الحركة الوعائية التاجية بما في ذلك الخلل البطاني التاجي والذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة والذبحة الصدرية الوعائية الوعائية والذبحة الصدرية بعد PCI واحتشاء عضلة القلب مع عدم وجود شرايين تاجية انسدادية (MINOCA). كل من هذه الأنماط الداخلية هي مجموعات فرعية متميزة ، تتميز بآليات مرض محددة. يتم الآن وضع معايير التشخيص والعلاج المرتبط بهذه الحالات من خلال إجماع الخبراء والمبادئ التوجيهية السريرية.
يتم إجراء اختبارات وظائف الشريان التاجي كإجراء تشخيصي تدخلي مساعد (IDP) في المرضى المختارين بشكل مناسب أثناء تصوير الأوعية التاجية. هذا يساعد على تمايز المرضى وفقا للنمط الداخلي. يتضمن IDP مكونين متميزين: اختبار التوجيه التشخيصي واختبار تفاعل الشريان التاجي الدوائي. تستمر الاختبارات حوالي 5 دقائق للأول و 10-15 دقيقة للأخير. سلامة المرضى وتثقيف الموظفين أمران أساسيان.
يقيس اختبار سلك التوجيه التشخيصي معلمات الحد من التدفق التاجي (احتياطي التدفق الجزئي [FFR] ، احتياطي التدفق التاجي [CFR] ، مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة [مؤشر مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة (IMR)] ، مؤشر المقاومة القاعدية ، ووظيفة موسع الأوعية [CFR ، نسبة الاحتياطي المقاوم (RRR)]).
يقيس اختبار التفاعل التاجي الدوائي إمكانات موسع الأوعية والميل إلى التشنج الوعائي لكل من الشرايين التاجية الرئيسية والأوعية الدقيقة. أنه ينطوي على التسريب داخل الشريان التاجي من أستيل كولين وثلاثي نترات غليسيريل (GTN). الأسيتيل كولين غير مرخص للاستخدام بالحقن وبالتالي يوصف على أساس اسم المريض. توسع الأوعية هو الاستجابة الطبيعية المتوقعة لتسريب التركيزات الفسيولوجية للأسيتيل كولين. يمثل التشنج الوعائي استجابة غير طبيعية ، مما يدعم تشخيص الذبحة الصدرية الوعائية.
الغرض من هذا الدليل العملي هو توفير معلومات حول إعداد وإدارة IDP في الممارسة السريرية. يناقش بعض اعتبارات الإعداد والسلامة الرئيسية ، بالإضافة إلى نصائح للنجاح الإجرائي. يدعم آي دي بي الطب الطبقي من أجل اتباع نهج شخصي للصحة والرفاهية.
Introduction
تم العثور على ما يقرب من 40٪ من المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية الغازية للتحقيق في الذبحة الصدرية المشتبه بها لا يعانون من مرض الشريان التاجي الانسدادي (ANOCA)1. التصوير التشريحي في تصوير الأوعية التاجية لديه دقة مكانية تبلغ حوالي 0.3 مم ، والتي تفتقر إلى الحساسية في تصور الشرايين المقاومة التي تساعد على التحكم في تدفق الدم في عضلة القلب2. قد يؤدي عدم تطابق العرض / الطلب لتدفق الدم في عضلة القلب بالنسبة للمتطلبات إلى نقص التروية ودفع عبء أعراض الذبحة الصدرية.
يوفر اختبار وظيفة الشريان التاجي معلومات عن صحة الدورة الدموية التاجية ، ووجود وطبيعة وظيفة الشريان التاجي غير الطبيعية. وبالتالي فإن الهدف من الاختبار هو المساعدة في تشخيص اضطرابات الحركة الوعائية التاجية. وتشمل هذه الخلل البطاني التاجي ، والذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة ، والذبحة الصدرية الوعائية ، والذبحة الصدرية التاجية بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) واحتشاء عضلة القلب مع الشرايين التاجية غير الانسدادية (MINOCA). ترتبط هذه الحالات بضعف نوعية الحياة وارتفاع معدلات المراضة واستخدام موارد الرعاية الصحية3،4،5.
يتم إجراء اختبارات وظائف الشريان التاجي إما كإجراء تشخيصي تدخلي مساعد (IDP) في وقت تصوير الأوعية التاجية الغازية ، أو بشكل غير جراحي عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أو تخطيط صدى القلب دوبلر عبر الصدر. تمت مناقشة دورها في المسار التشخيصي في مكان آخر6. يتم الآن وضع معايير التشخيص والعلاج المرتبط بالأنماط الداخلية المختلفة لاضطرابات الحركة الوعائية التاجية من خلال إجماع الخبراء7 والمبادئ التوجيهية السريرية 8,9.
على الرغم من ظهور المبادئ التوجيهية والاختبارات الموضوعية ، لا يزال هناك تباين في الممارسة السريرية لتشخيص وإدارة هذه المجموعة غير المتجانسة من المرضى. نهج بديل لاختبار وظائف الشريان التاجي هو إجراء تجربة العلاج في جميع المرضى. يشير مؤيدو هذا النهج إلى مدة إجرائية أقصر وتكلفة مقدمة مخفضة من أسلاك التوجيه التشخيصية الإجرائية وعوامل الاختبار الدوائي.
ومع ذلك ، فإن تقسيم المرضى إلى طبقات من خلال آليات المرض المختلفة وتخصيص علاجاتهم هو نهج يتماشى بشكل أفضل مع مفهوم الطب الدقيق10. في الواقع ، قدمت تجربة CorMicA دليلا على أن هذا النهج قد يحسن الذبحة الصدرية ونوعية الحياة لدى المرضى الذين يعانون من ANOCA11,12.
هنا ، نقدم بروتوكولا ل IDP لتقييم وظيفة الأوعية التاجية. الغرض منه هو تعزيز القوة التشخيصية في مختبر قسطرة القلب للمرضى الذين يعانون من ANOCA.
اعتبارات عامة للنازحين داخليا
يتضمن IDP مكونين متميزين6: اختبار التوجيه التشخيصي واختبار تفاعل الشريان التاجي الدوائي. النهج الشائع هو إجراء هذه الاختبارات بالتسلسل ، مع إعطاء أستيل كولين قبل سحب سلك التوجيه التشخيصي. فائدة هذا النهج هي أن سلك التوجيه سوف يثبت قسطرة التوجيه ، مما يساعد بدوره على ضمان التسريب الانتقائي داخل الشريان التاجي من أستيل كولين و GTN.
يجب أن يشمل الفريق متعدد التخصصات طبيب قلب تدخلي لديه خبرة سابقة في بروتوكول اختبار الأسيتيل كولين ، بدعم من فريق مختبر القسطرة ، بما في ذلك الممرضات وأخصائي الفسيولوجيا ومصور الأشعة. قد يكون من المفيد إشراك طبيب قلب ثان. تستمر الاختبارات حوالي 5 دقائق لمكون سلك التوجيه التشخيصي و 10-15 دقيقة للمكون الدوائي.
اختيار المريض
يتم إجراء IDP في وقت تصوير الأوعية التاجية الغازية ، إما كإجراء مخطط له أو “متابعة” مخصصة إذا لم يتم العثور على مرض الشريان التاجي الانسدادي ، بشرط الحصول على موافقة مستنيرة. يجب أن يكون المريض على دراية بالمخاطر والفوائد الإضافية للإجراء التشخيصي التدخلي المساعد. ما لم يكن بطلان ، يمكن النظر في معظم المرضى الذين يخضعون للتحقيق في الذبحة الصدرية المحتملة. هذا مفيد بشكل خاص في المرضى الذين خضعوا لتصوير تشريحي سابق (غازي أو غير ذلك) لاقتراح إمكانية الإصابة ب ANOCA.
الفشل الكلوي المتقدم ، حيث قد تكون إدارة وسائط التباين ضارة بوظيفة الكلى ، هي موانع نسبية لتصوير الأوعية الغازية. تشمل موانع الاستعمال النسبية لاختبار الأسيتيل كولين مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (COPD) ومرض الشريان التاجي الانسدادي (CAD). يجب حجب الأدوية الفعالة في الأوعية (مثل حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم والنترات) والمشروبات التي تحتوي على الكافيين لمدة 24 ساعة على الأقل قبل الإجراء.
سلك التوجيه التشخيصي
تستخدم أسلاك التوجيه التشخيصية الحالية تقنية مشتركة لمستشعر الضغط مع إما: 1) مستشعر درجة الحرارة لتقدير التدفق بناء على مبادئ التخفيف الحراري ، أو 2) مستشعر الموجات فوق الصوتية لتقدير التدفق بناء على مبدأ دوبلر. الأسلاك القائمة على التخفيف الحراري آمنة ومباشرة للاستخدام11. قد تتمتع أسلاك دوبلر / الضغط بدقة أعلى وارتباط أفضل بنتائج الاختبار غير الغازية ، ولكن على حساب القدرة على المناورة السلكية13. تركز هذه المراجعة على أسلاك التوجيه القائمة على التخفيف الحراري.
اختبار التفاعل الدوائي
تتضمن الاختبارات الدوائية للتفاعل التاجي التسريب داخل الشريان التاجي للأسيتيل كولين وثلاثي نترات الجليسريل (GTN) ، لتقييم إمكانات موسع الأوعية والميل إلى التشنج الوعائي للشرايين التاجية الرئيسية ودوران الأوعية الدقيقة. توسع الأوعية هو الاستجابة الطبيعية المتوقعة لتسريب التركيزات الفسيولوجية للأسيتيل كولين. يمثل التشنج الوعائي استجابة غير طبيعية ، والتي من شأنها أن تدعم تشخيص الذبحة الصدرية الوعائية. أظهر Okumura et al. أن الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي لديه حساسية 90٪ وخصوصية 99٪ لتشخيص تشنج النخاب14.
اعتبارات السلامة
عمر النصف من أستيل هو 1-2 ثانية. ستتوقف أي استجابات فسيولوجية في غضون 5-10 ثوان. أكثر من ثلاثة عقود من الخبرة في اختبارات الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي تدعم السلامة الإجرائية الشاملة. من المتوقع حدوث بطء القلب الذاتي وكتلة القلب. قد تكون هذه الآثار أكثر عمقا إذا تم حقن الأسيتيل كولين في الشريان التاجي المهيمن ، ولكن يجب أن تكون عابرة.
يجب أن يكون الأتروبين في متناول اليد ، وجاهزا للإعطاء ، ولكن عمر النصف القصير للأسيتيل كولين يعني أنه نادرا ما يكون مطلوبا. عادة ما تكون مناورة السعال البسيطة من قبل المريض كافية لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية. يمكن أن يحدث تقصير فترة المقاومة للحرارة الأذينية وزيادة الميل إلى الرجفان الأذيني (<10٪) ، ولكن هذا عادة ما يكون قصير الأجل.
وجدت مراجعة أجرتها Sueda et al. معدل 0.6٪ للمضاعفات الرئيسية ، مثل عدم انتظام دقات القلب البطيني ، دكاك القلب والصدمة مع أستيل كولين15 داخل الشريان التاجي. لم تكشف التجربة الأحدث في دراسة CorMicA11 عن أي أحداث سلبية خطيرة ثانوية للمشردين داخليا. وتعزز هذه النتائج مجتمعة أهمية الموافقة المستنيرة. يجب أن يكون أستيل كولين أمر مسبق من قبل طبيب القلب على أساس المريض المسمى من الصيدلية.
الوقاية من الجلطات والتحميل بالعلاج المضاد للصفيحات
يرتبط تصوير الأوعية التاجية القياسي بخطر صغير للإصابة بالجلطات الدموية. قد تحدث الصمات الدقيقة تحت الإكلينيكية ، كما كشفت دراسات دوبلر عبر الجمجمة16. علاوة على ذلك ، فإن الأجهزة التاجية القائمة على الأسلاك الإرشادية تحمل مخاطر ضئيلة جدا لإصابة الأوعية الدموية ، والتي بدورها قد تتطلب PCI. لذلك ، يمكن النظر في تثبيط الصفائح الدموية للوقاية من الجلطات في وقت الإجراء ، ولتحسين سلامة المرضى. في الواقع ، قد تتضمن الخطة السريرية قبل الإجراء لبعض هؤلاء المرضى بالفعل العلاج المضاد للصفيحات ، بسبب احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي الانسدادي و / أو PCI في وقت تصوير الأوعية. نظرا لاستخدام الوصول إلى الشريان الكعبري بشكل روتيني ، فإن مخاطر النزيف تعتبر ضئيلة. لا يوجد تفاعل متوقع بين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، بما في ذلك جرعة تحميل من الأسبرين وكلوبيدوجريل ، والاستجابة التاجية للأسيتيل كولين.
Protocol
Representative Results
Discussion
يقلل إعطاء النترات بعد قنية الشريان الكعبري من الميل نحو التشنج الوعائي المحيطي الذي قد يعيق معالجة القسطرة. تعمل النترات داخل الشريان التاجي قبل اختبار الأسلاك الإرشادية التشخيصية على إبطال أي تشنج نخابي مربك. مع وضع اختبار الاستفزاز الدوائي اللاحق في الاعتبار ، يتم استخدام النترات قصيرة المفعول فقط (على سبيل المثال ، GTN). مع نصف عمر قصير من حوالي 2 دقيقة, يتم استقلاب غالبية هذا الدواء قبل البدء في وقت لاحق من ضخ أستيل20. في تجربتنا ، لم يؤد هذا إلى نتائج اختبار دوائي سلبية كاذبة.
يجب تخصيص اختيار القسطرة الإرشادية لتحقيق أفضل توازن بين الدعم وتحمل المريض. تشمل فوائد دعم القسطرة الجيد ما يلي: تقليل التباين في الحجم الذي يتم تسليمه من كل بلعة ملحية ، وتقليل خطر إصابة الوعاء بسبب ارتداد أقل للقسطرة أثناء الحقن الملحي السريع ، وتقليل تقلب وقت العبور عن طريق تثبيت موضع سلك التوجيه التشخيصي داخل الوعاء. يمكن أن يساعد “تتبع البالون” ، أو بدلا من ذلك “التتبع بمساعدة القسطرة” من خلال تطوير قسطرة ضفيرة تشخيصية 5 Fr ضمن دليل 6 Fr ، في التغلب على مشكلات إصابة القص والتشنج الكعبري6.
قد يساعد توفير حقنة مخصصة سعة 3 مل في حقن التخفيف الحراري. عند فحص نتائج القطع الأثرية والقيم المتطرفة ، يمثل الاختلاف ≤10٪ (أو ≤0.1 ثانية) بين أوقات عبور التخفيف الحراري اتساقا جيدا. يجب أن تكون أشكال موجة انحراف التخفيف الحراري متشابهة الشكل والتداخل.
في حالة حدوث انحراف كبير في الإشارة بشكل متكرر أثناء القياس ، تحقق من أن جميع العناصر داخل نظام القسطرة والمشعب آمنة. يمكن أن يحدث “نزيف الضغط” من الوصلات السائبة إلى محول الضغط.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
يعرب المؤلفون عن امتنانهم للمرضى والزملاء والمؤسسات التي ساهمت في مجموعة المعرفة في هذا المجال. ولم يرد أي تمويل محدد لهذا العمل.
Materials
| Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
| Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
| PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
| PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
References
- Patel, M. R., et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).
- Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104 (4), 284-292 (2018).
- Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. Natural history of patients with insignificant coronary artery disease. European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).
- Maddox, T. M., et al. Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction. JAMA – Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).
- Jespersen, L., et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).
- Ang, D. T. Y., Berry, C. What an Interventionalist Needs to Know About INOCA. Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Neumann, F. J., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International. European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- . Stratified medicine methodology framework – Research – Medical Research Council Available from: https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/ (2018)
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Williams, R. P., et al. Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris. The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).
- Okumura, K., et al. Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).
- Sueda, S., et al. complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine. The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).
- Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures. Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).
- Ford, T. J., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial. American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).
- Sidik, N. P., et al. Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study. American Heart Journal. 221, 48 (2020).
- Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- . Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate – Summary of Product Characteristics (SmPC) – (etc) Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref (2022)
