Girişimsel Tanı Prosedürü: Koroner Vasküler Fonksiyonun Değerlendirilmesi İçin Pratik Bir Kılavuz

Aşağıdaki protokol, kurumumuzun insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerine uygundur. Bu protokolden elde edilen yöntemler, kurumumuzda etik kurul onaylı araştırma çalışmaları içerisinde yer almıştır17,18. 1. Koroner anjiyografi Başlamadan önce, kateter laboratuvar ekibinin klinik vakayı gözden geçirmek ve prosedürü planlamak için bir ‘toplanma’ yapmasını sağlayın. Bu, olumsuz olayların meydana gelmesi durumunda ilaç ve / veya ekipman için hazırlığı içerir (örneğin, pacing ihtiyacı). Aşağıdaki kontrol listesini benimsemeyi düşünün: asetilkolinin etiket dışı kullanımı, prosedürün endikasyonu ve potansiyel riskleri, alerji öyküsü ve prosedürel tromboprofilaksi, sedasyon ve / veya ağrı kontrolü için plan dahil olmak üzere yazılı bilgilendirilmiş onam. Standart Seldinger tekniğini kullanarak arteriyel erişim elde edin. Radyal arter erişimi çağdaş kılavuzlara göre önerilmektedir. Radyal arter spazmına eğilimi azaltmak için intraarteriyel nitrat uygulayın. Mütevazı dozlarda kısa etkili nitrat (örneğin, 200 μg GTN) önerilir. Kalsiyum kanal antagonistlerinden kaçının. Fraksiyone edilmemiş heparin 5000 IU verin ve aktif pıhtılaşma süresini (ACT) ~ 250 saniyeye kadar aktif olarak yönetin. Tüm ana koroner arter dallarının ortogonal görünümlerini elde etmek için standart koroner anjiyografi yapın. Mümkünse, semptomlar için olası alternatif açıklamalar (örneğin, kalp yetmezliği) hakkında bilgi sağlamak için sol ventrikül uç diyastolik basıncını (LVEDP) kaydedin. Kılavuz kateter seçimini hasta boyuna göre boyutlandırın, örneğin standart hasta için 6 Fr ve 3.5 boyut veya daha küçük boylu olanlar için 5Fr ve 3.0 boyutu.NOT: Aort basıncı dalga formuna dikkat edilmesi, operatörü ‘basınç sönümleme’ ve koroner diseksiyon riski hakkında bilgilendirecektir. Bir ‘Ekstra Yedekleme’ kateteri sol ana koroner arterde daha stabil bir pozisyon sağlayabilir, ancak damar yaralanmasını önlemek için manipülasyon sırasında özen gösterilmesi gerekir. 2. Teşhis kılavuz tel testi (FFR, CFR, IMR, RRR) Koroner arteri tercih edilen bir kılavuz kateter ile meşgul edin. Kılavuz kateter devreye girdiğinde ve koaksiyel olduğunda, herhangi bir epikardiyal koroner spazmı hafifletmek için 200 μg GTN uygulayın. ACT’nin koroner arterin enstrümantasyonundan ~ 250 saniye önce olduğundan emin olun. Tanılama kılavuz teli sensörünü kullanmaktan kaçınırken, sensörü kılavuz kateterin ucuna doğru ilerletin. Kontrast basınç sönümlemesini önlemek için kılavuz kateteri yıkayın. İnvaziv aort kökü basıncı ile basıncı ‘eşitlemeden’ önce dinlenme koşullarının geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. Kateter sisteminin tamamen kapalı olduğundan (örneğin, tanıtıcı iğnenin tamamen çıkarıldığından) ve ‘basınç sönümlemesinin’ mevcut olmadığından emin olun. Titiz kurulum, ‘sinyal kayması’ndan kaynaklanan sonraki hata riskini azaltır. Tanısal kılavuz telini koroner arterin distal 1/3’üne ilerletin. Spesifik bir koroner arteri seçmek için klinik bir endikasyonun yokluğunda, subted miyokard hacmi nedeniyle sol ön inen (LAD) arteri varsayılan olarak seçin. Teşhis kılavuz telini ilerletmede zorlukla karşılaşırsanız, standart bir işgücü koroner kılavuz telini ‘arkadaş teli’ olarak kullanmayı düşünün. Alternatif olarak, vasküler yaralanma bir endişe kaynağı olmaya devam ederse farklı bir koroner arter seçilebilir. Tanısal kılavuz tel damar içinde uygun konumdayken, kılavuz kateteri oda sıcaklığında normal salin ile yıkayın ve dinlenme fizyolojisinin geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. Koroner arter içindeki pozisyonu belgelemek için tanısal kılavuz telin floroskopik görüntüsünü saklayın. İstirahat Pd/Pa ve RFR dahil olmak üzere dinlenme basıncı endekslerini kaydedin. İstirahat termodilüsyon geçiş sürelerini kaydetmeden önce, hastanın vücut ısısı tarafından ısıtılan kateter içindeki salini değiştirmek için kılavuz kateteri oda sıcaklığında salin ile yıkayın. Özel bir 3 mL şırınga (veya büyük sol dominant koroner arterlerde 5 mL şırınga) kullanarak, kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığında normal salinin 3 mL bolusunu hızlı bir şekilde uygulayın.DİKKAT: Koroner artere hava enjeksiyonunu önlemek için özen gösterilmelidir. Hidro travmayı önlemek için enjeksiyonlar sırasında kılavuz kateterin koaksiyel olarak entübe edildiğinden emin olun. Oda sıcaklığındaki normal salinin 3 mL bolusunu gerektiği gibi tekrarlayın. Kaydedilen transit sürelerini inceleyin ve artefakt ve / veya aykırı değer okumalarını değiştirin. Hiperemik ölçümlere hazırlanmak için bağlantılı tanılama yazılımını kurun.NOT: Koroner basınç/akış ilişkisinin doğrusal hale gelmesi için direncin en aza indirilmesi ve stabil hale getirilmesi gerekir. Bu, IV adenozin (140-210 μg / kg / dak) ile elde edilebilir. Kontrast-FFR (iskemik eşik 0.83), IV adenozin içeren FFR’ye bir alternatiftir, ancak termodilüsyon ölçümü için gerekli stabil hiperemik koşulları sağlamaz. Hastayı potansiyel adenozin yan etkileri (geçici nefes darlığı, kızarma ve göğüs rahatsızlığı) hakkında bilgilendirin. IV adenozin (140 μg / kg / dak) infüzyonuna büyük bir periferik venöz kanül yoluyla başlayın. Harekete bağlı basınç izi artefaktlarını önlemek için manifold manipülasyonunu minimumda tutun. Hiperemi belirtilerini izleyin: ‘ventrikülizasyon’ ve distal basınç dalga formunda dikrotik çentiğin kaybolması, aort ve distal basınç dalga formlarının ayrılması ve semptomlar (göğüs rahatsızlığı, nefes darlığı). Kalp atış hızı ve kan basıncındaki değişiklikler hipereminin daha az güvenilir göstergeleridir. İlk adenozin infüzyonu kararlı durum hiperemisine ulaşamazsa, oranı 210 μg / kg / dak’ya çıkarmayı düşünün. Stabil hiperemide FFR’yi belgeleyin. ≤0.80’lik bir FFR okuması, akış sınırlayıcı epikardiyal hastalık için anlamlı olarak kabul edilir. Adenozin infüzyonu hala çalışırken, hiperemik termodilüsyon ölçümlerini tamamlamak için bağlantılı teşhis yazılımını değiştirin. Hiperemik termodilüsyon geçiş sürelerini kaydetmek için kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığındaki normal salinin hızlı 3 mL boluslarını tekrarlayın. Dinlenme okumalarıyla aynı veri kalitesi güvence denetimlerini gerçekleştirin. Tüm artefolgusal veya aykırı değerleri değiştirin. IV adenozin infüzyonunu durdurun. Adenozin infüzyonunun toplam süresi yaklaşık 2-3 dakika olacaktır. Yazılım tarafından seçilen okumaların yapıtsız olduğundan emin olmak için veri kayıtlarını gözden geçirin. Manuel ince ayar yapılması gerekebilir. CFR <2.0 ('gri bölge' 2.0-2.5), IMR ≥25 ve RRR <2.0 koroner mikrovasküler disfonksiyonun göstergesidir. 3. Farmakolojik reaktivite testi Önceden hazırlanmış asetilkolini eczaneden 4 °C’de kateterizasyon laboratuvarında kullanıma kadar saklayın. Ürün raf ömrü üretimden itibaren 30 saattir. Son kullanma tarihi/saati etikette ayrıntılı olarak belirtilmelidir. Asetilkolin üç dozda hazırlanacaktır:Çözelti 1 Asetilkolin Klorür 0.182 μg / mL (10-6M)Çözelti 2 Asetilkolin Klorür 1.82 μg / mL (10-5M)Çözelti 3 Asetilkolin Klorür 18.2 μg / mL (10-4M) Koroner arterin minimum ön kısalma ve örtüşme ile görselleştirilmesini sağlayan bir anjiyografik projeksiyon seçin. İstirahat anjiyografisi edinin. Kılavuz kateterin asetilkolin infüzyonu için hala koaksiyel olarak entübe edilmiş olup olmadığını kontrol edin.NOT: Özel bir intrakoroner mikrokateter kullanarak infüze etmeyi seçerseniz, bu aşamada bir koroner kılavuz tel yardımıyla pozisyon alın. Koroner enstrümantasyonu ve prosedürel maliyeti en aza indirmek için kılavuz kateter yoluyla doğrudan infüzyonu savunuyoruz. Uzun, steril bir IV hattını 3 yönlü bir musluğa bağlayın ve sistemi normal salinle yıkayın. Steril IV hattını, otomatik bir infüzyon pompası kullanılarak uygulanacak asetilkolin şırıngasına bağlayın.DİKKAT: Asetilkolin geçici olarak kardiyak iletimi kesebilir. Atropin 1 mg ve alternatif pacing araçlarını mevcut tutun. Bu, baskın koroner arterler için daha önemlidir. Öksürük kalp atış hızı iyileşmesi için etkilidir. Hastaya bunun gerekli olabileceğini bildirin. Bağlantı Çözeltisi 1 (60 mL şırınga; 10-6M).IV hattını temizleyin ve infüzyon başlatıldığında herhangi bir ‘ölü alan’ etkisini en aza indirmek için kateteri 4 mL asetilkolin çözeltisi ile yönlendirin. Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona 2 dakika boyunca 2 mL / dak’da başlayın. Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın. Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG’yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun. 2 dakikalık infüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır. Bağlantı Çözeltisi 2 (60 mL şırınga; 10-5 M).IV hattını temizleyin ve infüzyon başlatıldığında herhangi bir ‘ölü alan’ etkisini en aza indirmek için kateteri 4 mL asetilkolin çözeltisi ile yönlendirin. Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona 2 dakika boyunca 2 mL / dak’da başlayın. Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın. Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG’yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun. 2 dakikalık infüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır. Bağlantı Çözeltisi 3 (60 mL şırınga; 10-4M).IV hattını temizleyin ve infüzyon başlatıldığında herhangi bir ‘ölü alan’ etkisini en aza indirmek için kateteri 4 mL asetilkolin çözeltisi ile yönlendirin. Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona 2 dakika boyunca 2 mL / dak’da başlayın. Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın. Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG’yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun. 2 dakikalık infüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır. Asetilkolinin manuel olarak uygulanması (bolus). Doz genellikle sol koroner artere 100 μg (5.5 mL Çözelti 3) ‘dir. Bu, baskın bir koroner artere infüze edilirse yarıya indirilmelidir.Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, 20 saniye boyunca istenen dozun manuel infüzyonuna başlayın. Kardiyak kateterizasyon laboratuvarı fizyoloğunun, doğru zaman tutma sağlamak için monitördeki dijital kronometreyi başlatmasını sağlayın. Asetilkolinin etkileri için hastayı, vital bulguları ve EKG’yi izleyin. Herhangi bir güvenlik endişesiyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun. İnfüzyon tamamlandıktan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Bir sonraki kontrast enjeksiyonunda ani bir asetilkolin bolusunu önlemek için kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır. 300 mcg intrakoroner GTN uygulayın ve 30 saniyenin etkili olmasına izin verin.Bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın. Bu, miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayılarını, yani >3 kalp atışlarını değerlendirmek için yeterince uzun olmalıdır. Son olarak, teşhis kılavuz telinin bir ‘geri çekilmesini’ gerçekleştirin ve ‘sinyal kaymasının’ 0,03 ≤ emin olun. Distal kılavuz tel yaralanmasını dışlamak için son bir anjiyografi düşünün. 4. Çok damarlı değerlendirme Koroner fonksiyon farklı koroner bölgeler arasında değişebilir. Varyasyon, bireysel koroner arterlerin yanı sıra hastalık (örneğin, fibroz) tarafından sübvanse edilen kalp kası kütlesindeki farklılıkları yansıtır. Bu nedenle, IDP genellikle tek bir koroner arterde yapılırken, klinik olarak uygun olduğu düşünülen ek koroner arterlerin tekrar testi veya araştırılması yapılabilir. Tipik bir senaryo, güçlü bir klinik öyküye rağmen ilk test sonuçlarının normal olduğu zamandır; Bu nedenle, ikinci bir arterin değerlendirilmesi, yanlış bir negatif sonuçtan kaçınmayı amaçlamaktadır. Benzer şekilde, vazospazm koroner arterler arasında değişebilir, bu nedenle ilk olumsuz yanıta rağmen yüksek bir şüphe indeksi devam ederse çok damarlı farmakolojik testler düşünülebilir.