介入診断手順:冠状血管機能の評価のための実用的なガイド

以下のプロトコルは、本機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。このプロトコルからの方法は、私たちの機関の倫理委員会が承認した調査研究に含まれています17,18。 1.冠動脈造影 開始する前に、カテーテル検査チームに「ハドル」を実施して、臨床例を確認し、手順を計画してもらいます。これには、有害事象が発生した場合の投薬および/または機器の準備が含まれます(たとえば、ペーシングの必要性)。 次のチェックリストを採用することを検討してください:アセチルコリンの適応外使用を含む書面によるインフォームドコンセント、手順の適応症と潜在的なリスク、アレルギーの病歴、および手順の血栓予防、鎮静および/または疼痛管理の計画。 標準的なセルディンガー技術を使用して動脈アクセスを取得します。橈骨動脈へのアクセスは、現代のガイドラインに従って推奨されます。 橈骨動脈痙攣の傾向を減らすために硝酸動脈内投与します。.適度な量の短時間作用型硝酸塩(例:.、200μgのGTN)が推奨されます。.カルシウムチャネル拮抗薬を避けてください。 未分画ヘパリンに5000IUを与え、活性化凝固時間(ACT)を~250秒まで積極的に管理します。 標準的な冠動脈造影を実行して、すべての主要な冠状動脈枝の直交ビューを取得します。 可能であれば、左室拡張期末期(LVEDP)を記録して、症状(心不全など)の可能な代替説明に関する情報を提供します。 ガイドカテーテルの選択は、患者の身長に応じて、たとえば、標準的な患者の場合は6 Frと3.5サイズ、身長が小さい患者の場合は5Frと3.0サイズです。注意: 大動脈圧波形に注意を払うと、「圧力減衰」と冠状動脈解離のリスクについてオペレーターに通知されます。「エクストラバックアップ」カテーテルは、左主冠状動脈のより安定した位置を確保する場合がありますが、血管の損傷を避けるために操作中は注意が必要です。 2. 診断ガイドワイヤーテスト (FFR, CFR, IMR, RRR) 選択したガイドカテーテルで冠状動脈をかみ合わせます。 ガイドカテーテルを係合して同軸にした状態で、200μgのGTNを投与して心外膜冠状動脈痙攣を軽減します。 ACTが冠状動脈の計装の~250秒前であることを確認してください。 診断用ガイドワイヤーセンサーの取り扱いを避けながら、センサーをガイドカテーテルの先端まで進めます。 コントラスト圧の減衰を避けるために、ガイドカテーテルを洗い流してください。安静時状態が戻るまで30秒待ってから、侵襲的な大動脈根圧と圧力を「均等化」します。カテーテルシステムが完全に閉じており(例:イントロデューサーニードルが完全に取り外されている)、 「圧力減衰」はありません。綿密なセットアップにより、「信号ドリフト」による後続のエラーのリスクが軽減されます。 診断ガイドワイヤーを冠状動脈の遠位1/3まで進めます。特定の冠状動脈を選択する臨床的適応がない場合は、心筋の体積が下がっているため、デフォルトとして左前下行(LAD)動脈を選択します。 診断ガイドワイヤーを進めるのが難しい場合は、標準の主力冠状動脈ガイドワイヤーを「バディワイヤー」として使用することを検討してください。あるいは、血管損傷が依然として懸念される場合は、別の冠状動脈が選択され得る。 診断ガイドワイヤーを血管内の適切な位置に置いた状態で、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流し、安静時の生理機能が戻るまで30秒間待ちます。 診断ガイドワイヤーの透視画像を保存して、冠状動脈内の位置を文書化します。 安静時Pd / PaおよびRFRを含む安静時圧力指数を記録します。 安静時の熱希釈通過時間を記録する前に、ガイドカテーテルを室温の生理食塩水で洗い流して、患者の体温によって温められたカテーテル内の生理食塩水を置換します。 専用の3 mLシリンジ(または大きな左優位冠状動脈の5 mLシリンジ)を使用して、ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の活発な3 mLボーラスを投与します。注意: 冠状動脈への空気の注入を避けるように注意する必要があります。水中外傷を避けるために、注射中にガイドカテーテルが同軸挿管されていることを確認してください。 必要に応じて、室温の生理食塩水の3 mLボーラスを繰り返します。.記録された輸送時間を調べ、人工的な測定値や外れ値の読み取り値を置き換えます。 リンクされた診断ソフトウェアをセットアップして、充血測定の準備をします。注意: 冠状動脈の圧力/流量の関係が線形になるためには、抵抗を最小限に抑えて安定させる必要があります。これは、IVアデノシン(140-210μg/ kg / min)で達成できます。造影剤FFR(虚血閾値0.83)は、IVアデノシンを用いたFFRの代替手段ですが、熱希釈測定に必要な安定した充血状態を提供しません。 潜在的なアデノシンの副作用(一過性の呼吸困難、紅潮、胸部不快感)を患者に知らせます。. 大きな末梢静脈カニューレを介してIVアデノシン(140 μg / kg / min)注入を開始します。. マニホールド操作を最小限に抑えて、動きによって引き起こされる圧力トレースアーティファクトを回避します。 充血の兆候を監視します:「心室化」と遠位圧波形の二角ノッチの消失、大動脈と遠位圧波形の分離、および症状(胸部の不快感、呼吸困難)。心拍数と血圧の変化は、充血の信頼性の低い指標です。 最初のアデノシン注入で定常充血を達成できない場合は、速度を210μg / kg / minに上げることを検討してください。. 安定した充血時のFFRを文書化します。≤0.80のFFR測定値は、流量制限心外膜疾患にとって重要であると見なされます。 アデノシン注入がまだ実行されている状態で、リンクされた診断ソフトウェアを切り替えて、充血熱希釈測定を完了します。 ガイドカテーテルを介して室温の生理食塩水の迅速な3 mLボーラスを繰り返し、充血熱希釈の通過時間を記録します。 残りの読み取り値と同じデータ品質保証チェックを実行します。アーティファクトデータまたは外れ値データを置き換えます。 IVアデノシン注入を中止する。アデノシン注入の合計時間は約2〜3分です。 データ記録をレビューして、ソフトウェアが選択した読み取り値にアーティファクトがないことを確認します。手動による微調整が必要になる場合があります。CFR <2.0(「グレーゾーン」2.0-2.5)、IMR ≥25およびRRR <2.0は冠状動脈微小血管機能障害を示しています。 3. 薬理反応性試験 事前に調製したアセチルコリンを薬局から保管してください 4 使用までカテーテル検査室で 4 °C.製品の貯蔵寿命は製造から30時間です。有効期限の日時はラベルに詳しく記載する必要があります。アセチルコリンは3回投与で調製されます。溶液 1 塩化アセチルコリン 0.182 μg/mL (10-6M)溶液 2 塩化アセチルコリン 1.82 μg /mL (10-5M)溶液 3 塩化アセチルコリン 18.2 μg /mL (10-4M) 短縮とオーバーラップを最小限に抑えて冠状動脈を視覚化できる血管造影投影を選択します。安静時の血管造影を取得します。 ガイドカテーテルがまだアセチルコリン注入のために同軸挿管されていることを確認してください。注:専用の冠状動脈内マイクロカテーテルを使用して注入することを選択した場合は、冠状動脈ガイドワイヤーを使用してこの段階で配置します。冠状動脈器具と手続きコストを最小限に抑えるために、ガイドカテーテルを介した直接注入を提唱しています。 長い滅菌IVラインを3方向タップに接続し、システムを生理食塩水で洗い流します。滅菌IVラインを、自動輸液ポンプを使用して投与されるアセチルコリンシリンジに接続します。.注意: アセチルコリンは一時的に心臓伝導を妨げる可能性があります。.アトロピン1 mgとペーシングの代替手段を利用できるようにしてください。.これは優勢な冠状動脈により関連しています。咳は心拍数の回復に効果的です。これが必要になる可能性があることを患者に知らせます。. 溶液1(60 mLシリンジ、10-6M)を接続します。IVラインとガイドカテーテルを4 mLのアセチルコリン溶液でパージして、注入開始時の「デッドスペース」効果を最小限に抑えます。 ガイドカテーテルを同軸にしたまま、2 mL /分で2分間注入を開始します。 心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。 アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。. 2分間の注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。 ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。 安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。 溶液2(60 mLシリンジ、10-5 M)を接続します。IVラインとガイドカテーテルを4 mLのアセチルコリン溶液でパージして、注入開始時の「デッドスペース」効果を最小限に抑えます。 ガイドカテーテルを同軸にしたまま、2 mL /分で2分間注入を開始します。 心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。 アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。. 2分間の注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。 ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。 安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。 溶液3(60 mLシリンジ、10-4M)を接続します。IVラインとガイドカテーテルを4 mLのアセチルコリン溶液でパージして、注入開始時の「デッドスペース」効果を最小限に抑えます。 ガイドカテーテルを同軸にしたまま、2 mL /分で2分間注入を開始します。 心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。 アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。. 2分間の注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。 ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。 安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。 アセチルコリンの手動投与(ボーラス)。用量は通常、左冠状動脈に100μg(溶液 3の5.5mL)です。.優勢な冠状動脈に注入する場合は、これを半分にする必要があります。ガイドカテーテルがまだ同軸である状態で、20秒にわたって所望の用量の手動注入を開始する。 心臓カテーテル検査室の生理学者にモニターのデジタルストップウォッチを起動してもらい、正確な計時を確保します。 アセチルコリンの効果について患者、バイタルサインおよびECGを監視します。安全上の懸念がある場合は、アセチルコリン注入を直ちに中止してください。. 注入が完了したら、ECGを取得し、患者の症状を評価します。 ガイドカテーテルシステムをコントラストで静かにパージして、次の造影剤注入によるアセチルコリンの突然のボーラスを回避します。 安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。 300mcgの冠状動脈内GTNを投与し、30秒で効果が出るのを待ちます。.ECGを取得し、患者の症状を評価します。 安静時と同じ投影で冠動脈造影を繰り返します。これは、心筋赤面およびTIMIフレーム数、すなわち>3心拍を評価するのに十分な長さでなければならない。 最後に、診断ガイドワイヤの「プルバック」を実行し、「信号ドリフト」が≤0.03であることを確認します。遠位ガイドワイヤー損傷を除外するための最終的な血管造影を検討してください。 4.複数船の評価 冠状動脈機能は、異なる冠状動脈領域間で異なり得る。変動は、個々の冠状動脈によってサブテンションされる心筋量の違い、および疾患(線維症など)を反映しています。したがって、IDPは通常単一の冠状動脈で行われますが、臨床的に適切であると感じるように、追加の冠状動脈の繰り返し検査または調査が行われる場合があります。典型的なシナリオは、強力な病歴にもかかわらず、最初の検査結果が正常である場合です。したがって、第2動脈の評価は、偽陰性の結果を回避することを目的としています。同様に、血管れん縮は冠状動脈間で異なる可能性があるため、最初の陰性反応にもかかわらず高い疑い指数が持続する場合は、多血管薬理学的検査を検討できます。