Procedimento Diagnóstico Intervencionista: Um Guia Prático para a Avaliação da Função Vascular Coronária

O protocolo a seguir segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição. Os métodos desse protocolo foram incluídos em pesquisas aprovadas por comitê de ética em nossa instituição17,18. 1. Angiografia coronária Antes de começar, peça à equipe do laboratório do cateter que realize um “amontoado” para revisar o caso clínico e planejar o procedimento. Isso inclui a preparação para medicação e / ou equipamento caso ocorram eventos adversos (por exemplo, a necessidade de ritmo). Considere a adoção da seguinte lista de verificação: consentimento informado por escrito, incluindo o uso off-label de acetilcolina, indicação e riscos potenciais do procedimento, história de alergia e plano de tromboprofilaxia processual, sedação e / ou controle da dor. Obter acesso arterial usando a técnica padrão de Seldinger. O acesso da artéria radial é recomendado de acordo com as diretrizes contemporâneas. Administrar nitrato intra-arterial para reduzir a propensão ao espasmo da artéria radial. Doses modestas de nitrato de ação curta (por exemplo, 200 μg de NTG) são recomendadas. Evite antagonistas dos canais de cálcio. Dê heparina não fracionada 5000 UI e gerencie ativamente o tempo de coagulação ativado (ACT) para ~250 segundos. Realizar angiografia coronariana padrão para obter vistas ortogonais de todos os principais ramos da artéria coronária. Registre a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (EDVE), se possível, para fornecer informações sobre possíveis explicações alternativas para os sintomas (por exemplo, insuficiência cardíaca). Dimensione a seleção do cateter-guia de acordo com a estatura do paciente, por exemplo, tamanho 6 Fr e 3,5 para o paciente padrão, ou tamanho 5Fr e 3,0 para aqueles de menor estatura.NOTA: Uma atenção cuidadosa à forma de onda da pressão aórtica informará o operador sobre o “amortecimento da pressão” e o risco de dissecção coronária. Um cateter ‘Extra Back-Up’ pode garantir uma posição mais estável na artéria coronária principal esquerda, mas é necessário cuidado durante a manipulação para evitar a lesão do vaso. 2. Teste de fio-guia de diagnóstico (FFR, CFR, IMR, RRR) Envolva a artéria coronária com um cateter-guia de escolha. Com o cateter-guia engatilhado e coaxial, administrar 200 μg de NTG para atenuar qualquer espasmo coronariano epicárdico. Certifique-se de que o TCA é ~ 250 segundos antes da instrumentação da artéria coronária. Evitando manusear o sensor de fio-guia de diagnóstico, avance o sensor para a ponta do cateter-guia. Lave o cateter-guia para evitar o amortecimento da pressão de contraste. Aguarde 30 segundos para que as condições de repouso retornem antes de “equalizar” a pressão com a pressão invasiva da raiz da aorta. Certifique-se de que o sistema de cateter esteja totalmente fechado (por exemplo, agulha do introdutor totalmente removida) e que o “amortecimento de pressão” não esteja presente. A configuração meticulosa reduz o risco de erros subsequentes de “deriva de sinal”. Avance o fio-guia de diagnóstico para o 1/3 distal da artéria coronária. Na ausência de indicação clínica para selecionar uma artéria coronária específica, selecione a artéria descendente anterior esquerda (DAE) como padrão devido ao volume de miocárdio subtendido. Se encontrar dificuldade em avançar o fio-guia de diagnóstico, considere o uso de um fio-guia coronário padrão como um “fio de amigo”. Alternativamente, uma artéria coronária diferente pode ser selecionada se a lesão vascular continuar a ser uma preocupação. Com o fio-guia de diagnóstico na posição apropriada dentro do vaso, lave o cateter-guia com solução salina normal à temperatura ambiente e aguarde 30 segundos para que a fisiologia de repouso retorne. Armazene uma imagem de fluoroscopia do fio-guia de diagnóstico para documentar a posição dentro da artéria coronária. Registre os índices de pressão de repouso, incluindo Pd/Pa de repouso e RFR. Antes de registrar os tempos de trânsito de termodiluição em repouso, lave o cateter-guia com solução salina à temperatura ambiente para deslocar a solução salina dentro do cateter que foi aquecido pela temperatura corporal do paciente. Usando uma seringa dedicada de 3 mL (ou seringa de 5 mL em grandes artérias coronárias dominantes esquerdas), administre bolus rápidos de 3 mL de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia.CUIDADO: Deve-se tomar cuidado para evitar a injeção de ar na artéria coronária. Certifique-se de que o cateter-guia seja entubado coaxialmente durante as injeções para evitar hidrotrauma. Repita os 3 mL de bolus de solução salina normal à temperatura ambiente, conforme necessário. Inspecione os tempos de trânsito registrados e substitua quaisquer leituras artefactuais e/ou atípicas. Configure o software de diagnóstico vinculado para se preparar para medições hiperêmicas.NOTA: Para que a relação pressão/fluxo coronariano se torne linear, a resistência deve ser minimizada e estável. Isso pode ser conseguido com adenosina IV (140-210 μg/kg/min). O contraste-FFR (limiar isquêmico de 0,83) é uma alternativa ao FFR com adenosina IV, mas não fornece as condições hiperêmicas estáveis necessárias para a medição da termodiluição. Informe o paciente de potenciais efeitos colaterais de adenosina (dispneia transitória, rubor e desconforto torácico). Infusão intravenosa de adenosina (140 μg/kg/min) através de uma grande cânula venosa periférica. Mantenha a manipulação do coletor ao mínimo para evitar artefatos de traços de pressão induzidos por movimento. Monitore os sinais de hiperemia: “ventriculização” e desaparecimento da incisura dicrótica na forma de onda da pressão distal, separação das formas de onda da pressão aórtica e distal e sintomas (desconforto torácico, dispneia). Alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial são indicadores menos confiáveis de hiperemia. Se a infusão inicial de adenosina não atingir hiperemia no estado estacionário, considere aumentar a taxa para 210 μg/kg/min. Documento FFR na hiperemia estável. Uma leitura FFR de ≤0,80 é considerada significativa para a doença epicárdica limitante do fluxo. Com a infusão de adenosina ainda em execução, mude o software de diagnóstico ligado para completar as medições de termodiluição hiperêmica. Repita bolus rápidos de 3 mL de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia para registrar os tempos de trânsito de termodiluição hiperêmicos. Execute as mesmas verificações de garantia de qualidade de dados que para as leituras de repouso. Substitua quaisquer dados artefactuais ou atípicos. Pare a infusão de adenosina IV. A duração total da infusão de adenosina será de aproximadamente 2-3 minutos. Revise as gravações de dados para garantir que as leituras selecionadas pelo software estejam livres de artefatos. Pode ser necessário um ajuste fino manual. CFR <2.0 ('zona cinzenta' 2.0-2.5), IMR ≥25 e RRR <2.0 são indicativos de disfunção microvascular coronária. 3. Ensaio de reactividade farmacológica Manter a acetilcolina pré-preparada da farmácia a 4 °C no laboratório de cateterismo até à sua utilização. A vida útil do produto é de 30 horas a partir da fabricação. A data/hora de validade deve ser detalhada no rótulo. A acetilcolina será preparada em três doses:Solução 1 Cloreto de acetilcolina 0,182 μg/ml (10-6M)Solução 2 Cloreto de acetilcolina 1,82 μg /mL (10-5M)Solução 3 Cloreto de acetilcolina 18,2 μg /mL (10-4M) Escolha uma projeção angiográfica que permita a visualização da artéria coronária com o mínimo de encurtamento e sobreposição. Adquira um angiograma de repouso. Verifique se o cateter-guia ainda está entubado coaxialmente para a infusão de acetilcolina.NOTA: Se optar por infundir usando um microcateter intracoronário dedicado, posicione-se nesta fase com o auxílio de um fio-guia coronário. Defendemos a infusão direta através do cateter-guia para minimizar a instrumentação coronariana e o custo do procedimento. Conecte uma linha IV longa e estéril a uma torneira de 3 vias e lave o sistema com solução salina normal. Ligue a linha IV estéril à seringa de acetilcolina que será administrada utilizando uma bomba de perfusão automatizada.CUIDADO: A acetilcolina pode interromper temporariamente a condução cardíaca. Mantenha a atropina 1 mg e meios alternativos de estimulação disponíveis. Isso é mais relevante para as artérias coronárias dominantes. A tosse é eficaz para a recuperação da frequência cardíaca. Informe o paciente de que isso pode ser necessário. Conecte a Solução 1 (seringa de 60 mL; 10-6M).Purgar a linha IV e o cateter guia com 4 ml de solução de acetilcolina para minimizar qualquer efeito de “espaço morto” quando a perfusão for iniciada. Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a perfusão a 2 ml/min durante 2 minutos. Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo. Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente. Após a conclusão da infusão de 2 minutos, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos. Conecte a Solução 2 (seringa de 60 mL; 10-5 M).Purgar a linha IV e o cateter guia com 4 ml de solução de acetilcolina para minimizar qualquer efeito de “espaço morto” quando a perfusão for iniciada. Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a perfusão a 2 ml/min durante 2 minutos. Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo. Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente. Após a conclusão da infusão de 2 minutos, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos. Conecte a Solução 3 (seringa de 60 mL; 10-4M).Purgar a linha IV e o cateter guia com 4 ml de solução de acetilcolina para minimizar qualquer efeito de “espaço morto” quando a perfusão for iniciada. Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a perfusão a 2 ml/min durante 2 minutos. Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo. Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente. Após a conclusão da infusão de 2 minutos, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos. Administração manual (bolus) de acetilcolina. A dose é geralmente de 100 μg (5,5 mL de Solução 3) em uma artéria coronária esquerda. Isso deve ser reduzido pela metade se a infusão em uma artéria coronária dominante.Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a infusão manual da dose desejada durante 20 segundos. Peça ao fisiologista do laboratório de cateterismo cardíaco que inicie o cronômetro digital no monitor para garantir a manutenção precisa do tempo. Monitore o paciente, sinais vitais e ECG para efeitos de acetilcolina. Se encontrar quaisquer preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente. Após a conclusão da perfusão, adquira um ECG e avalie o doente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter guia com contraste para evitar um bolus súbito de acetilcolina com a próxima injeção de contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos. Administrar 300 mcg de GTN intracoronário e permitir 30 segundos para fazer efeito.Adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso. Isso deve ser suficientemente longo para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI, ou seja, >3 batimentos cardíacos. Finalmente, execute um ‘pullback’ do fio-guia de diagnóstico e garanta a ‘deriva do sinal’ ≤0,03. Considere um angiograma final para descartar lesão por fio-guia distal. 4. Avaliação multinavio A função coronariana pode variar entre diferentes territórios coronarianos. A variação reflete diferenças na massa muscular cardíaca subtendida por artérias coronárias individuais, bem como doença (por exemplo, fibrose). Portanto, enquanto o IDP é geralmente realizado em uma única artéria coronária, repetir o teste ou a investigação de artérias coronárias adicionais pode ser realizado conforme considerado clinicamente apropriado. Um cenário típico seria quando os resultados iniciais do teste são normais, apesar de uma forte história clínica; portanto, a avaliação de uma segunda artéria teria a intenção de evitar um resultado falso negativo. Da mesma forma, o vasoespasmo pode variar entre as artérias coronárias, de modo que o teste farmacológico multiarterial pode ser considerado se um alto índice de suspeita persistir apesar de uma resposta negativa inicial.