Интервенционная диагностическая процедура: практическое руководство по оценке функции коронарных сосудов

Следующий протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека нашего учреждения. Методы из этого протокола были включены в одобренные комитетом по этике исследования в нашем учреждении17,18. 1. Коронарография Прежде чем начать, попросите команду катетерной лаборатории провести «группу», чтобы рассмотреть клинический случай и спланировать процедуру. Это включает в себя подготовку к лекарствам и / или оборудованию в случае возникновения неблагоприятных событий (например, необходимость кардиостимуляции). Рассмотрите возможность принятия следующего контрольного списка: письменное информированное согласие, включая использование ацетилхолина не по назначению, показания и потенциальные риски процедуры, историю аллергии и планирование процедурной тромбопрофилактики, седации и / или контроля боли. Получите артериальный доступ с помощью стандартной методики Зельдингера. Доступ к лучевой артерии рекомендуется в соответствии с современными рекомендациями. Вводят внутриартериальную селитру для снижения склонности к спазму лучевой артерии. Рекомендуются умеренные дозы нитратов короткого действия (например, 200 мкг ГТН). Избегайте антагонистов кальциевых каналов. Дают нефракционированный гепарин 5000 МЕ и активно управляют активированным временем свертывания крови (ACT) до ~250 секунд. Выполняют стандартную коронарографию для получения ортогональных снимков всех основных ветвей коронарной артерии. Запишите диастолическое давление левого желудочка (LVEDP), если это возможно, чтобы предоставить информацию о возможных альтернативных объяснениях симптомов (например, сердечная недостаточность). Размер направляющего катетера для выбора в соответствии с ростом пациента, например, размер 6 Fr и 3,5 для стандартного пациента или размер 5Fr и 3,0 для пациентов меньшего роста.ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательное внимание к форме сигнала аортального давления проинформирует оператора о «демпфировании давления» и риске коронарного расслоения. Катетер «Extra Back-Up» может обеспечить более стабильное положение в левой главной коронарной артерии, но во время манипуляции необходима осторожность, чтобы избежать повреждения сосудов. 2. Диагностический тест проводника (FFR, CFR, IMR, RRR) Задействуйте коронарную артерию с помощью направляющего катетера по выбору. С включенным направляющим катетером и коаксиальным вводят 200 мкг GTN для ослабления любого эпикардиального коронарного спазма. Убедитесь, что ACT находится ~ 250 секунд до инструментирования коронарной артерии. Избегая обращения с диагностическим датчиком направляющей проволоки, переместите датчик к кончику направляющего катетера. Промывайте направляющий катетер, чтобы избежать снижения давления контраста. Дайте 30 секунд для восстановления условий покоя, прежде чем «выровнять» давление с инвазивным давлением корня аорты. Убедитесь, что катетерная система полностью закрыта (например, полностью удалена игла для введения) и «демпфирование давления» отсутствует. Тщательная настройка снижает риск последующих ошибок от «дрейфа сигнала». Продвижение диагностического руководства к дистальной 1/3 коронарной артерии. При отсутствии клинических показаний к выбору конкретной коронарной артерии выбирают левую переднюю нисходящую (LAD) артерию по умолчанию из-за объема подтянутого миокарда. Если вы столкнулись с трудностями в продвижении диагностической направляющей проволоки, рассмотрите возможность использования стандартной рабочей лошадки коронарной направляющей проволоки в качестве «приятеля-провода». В качестве альтернативы, может быть выбрана другая коронарная артерия, если повреждение сосудов остается проблемой. С помощью диагностической направляющей в соответствующем положении внутри сосуда промыть направляющий катетер физиологическим раствором при нормальной температуре при комнатной температуре и дать 30 секунд для восстановления физиологии покоя. Сохраните рентгеноскопическое изображение диагностической направляющей проволоки, чтобы задокументировать положение в коронарной артерии. Рекордные индексы давления в состоянии покоя, включая pd/Pa и RFR. Перед регистрацией времени прохождения терморазбавления в состоянии покоя промыть направляющий катетер физиологическим раствором комнатной температуры, чтобы вытеснить физиологический раствор внутри катетера, который был нагрет температурой тела пациента. Используя специальный шприц объемом 3 мл (или шприц 5 мл в больших левых доминантных коронарных артериях), вводите оживленные болюсы 3 мл нормального физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер.ВНИМАНИЕ: Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать инъекции воздуха в коронарную артерию. Убедитесь, что направляющий катетер коаксиально интубирован во время инъекций, чтобы избежать гидротравмы. Повторите болюсы 3 мл нормального физиологического раствора комнатной температуры по мере необходимости. Проверьте зарегистрированное время транзита и замените любые артефактные и/или выбросы показаний. Настройте связанное диагностическое программное обеспечение для подготовки к гиперемическим измерениям.ПРИМЕЧАНИЕ: Для того чтобы соотношение коронарное давление/поток стало линейным, сопротивление должно быть сведено к минимуму и стабильно. Это может быть достигнуто с помощью внутривенного аденозина (140-210 мкг/кг/мин). Контраст-FFR (ишемический порог 0,83) является альтернативой FFR с IV аденозином, но не обеспечивает стабильных гиперемических условий, необходимых для измерения терморазбавления. Информировать пациента о потенциальных побочных эффектах аденозина (транзиторная одышка, гиперемия и дискомфорт в груди). Начинают в/в инфузию аденозина (140 мкг/кг/мин) через большую периферическую венозную канюлю. Сведите к минимуму манипуляции с коллекторами, чтобы избежать артефактов следов давления, вызванных движением. Мониторинг признаков гиперемии: «вентрикулизации» и исчезновения дикротической выемки в форме волн дистального давления, разделения волн аортального и дистального давления и симптомов (дискомфорт в груди, одышка). Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления являются менее надежными показателями гиперемии. Если начальная инфузия аденозина не может достичь стационарной гиперемии, рассмотрите возможность увеличения скорости до 210 мкг / кг / мин. Документ FFR при стабильной гиперемии. Показания FFR ≤0,80 принимаются за значимые для заболевания эпикардиальных заболеваний, ограничивающих поток. Когда инфузия аденозина все еще работает, переключите связанное диагностическое программное обеспечение для завершения измерений гиперемического терморазбавления. Повторите быстрые болюсы 3 мл нормального физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер для регистрации времени прохождения гиперемического терморазбавления. Выполните те же проверки качества данных, что и для остальных показаний. Замените любые артефактные или исходящие данные. Прекратить внутривенную инфузию аденозина. Общая продолжительность инфузии аденозина составит примерно 2-3 минуты. Просматривайте записи данных, чтобы убедиться, что выбранные программным обеспечением показания свободны от артефактов. Может потребоваться ручная тонкая настройка. CFR <2,0 («серая зона» 2,0-2,5), IMR ≥25 и RRR <2,0 свидетельствуют о коронарной микрососудистой дисфункции. 3. Фармакологический тест на реактивность Храните предварительно приготовленный ацетилхолин из аптеки при 4 °C в лаборатории катетеризации до начала использования. Срок годности продукта составляет 30 часов с момента изготовления. Дата/время истечения срока годности должны быть указаны на этикетке. Ацетилхолин будет приготовлен в трех дозах:Раствор 1 ацетилхолина хлорид 0,182 мкг/мл (10-6М)Раствор 2 ацетилхолина хлорида 1,82 мкг/мл (10-5М)Раствор 3 Ацетилхолина хлорида 18,2 мкг/мл (10-4М) Выберите ангиографическую проекцию, которая позволяет визуализировать коронарную артерию с минимальным ракурсом и перекрытием. Приобретите ангиограмму покоя. Убедитесь, что направляющий катетер все еще коаксиально интубирован для инфузии ацетилхолина.ПРИМЕЧАНИЕ: Если вы решили настаивать с помощью специального интракоронного микрокатетера, позиционируйте на этом этапе с помощью коронарной направляющей проволоки. Мы выступаем за прямую инфузию через направляющий катетер, чтобы свести к минимуму коронарные инструменты и процедурные затраты. Подключите длинную стерильную линию IV к 3-позиционному крану и промывайте систему обычным физиологическим раствором. Подключите стерильную линию IV к ацетилхолиновому шприцу, который будет вводиться с помощью автоматизированного инфузионного насоса.ВНИМАНИЕ: Ацетилхолин может временно прерывать сердечную проводимость. Держите атропин 1 мг и альтернативные средства для стимуляции в наличии. Это более актуально для доминирующих коронарных артерий. Кашель эффективен для восстановления сердечного ритма. Сообщите пациенту, что это может понадобиться. Подключите раствор 1 (шприц 60 мл; 10-6М).Очистите внутривенную линию и направляющий катетер 4 мл раствора ацетилхолина, чтобы свести к минимуму любой эффект «мертвого пространства» при начале инфузии. Когда направляющий катетер все еще коаксиальный, начинают инфузию со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут. Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени. Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина. После того, как 2-минутная инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений. Соединительный раствор 2 (шприц 60 мл; 10-5 М).Очистите внутривенную линию и направляющий катетер 4 мл раствора ацетилхолина, чтобы свести к минимуму любой эффект «мертвого пространства» при начале инфузии. Когда направляющий катетер все еще коаксиальный, начинают инфузию со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут. Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени. Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина. После того, как 2-минутная инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений. Подключите раствор 3 (шприц 60 мл; 10-4М).Очистите внутривенную линию и направляющий катетер 4 мл раствора ацетилхолина, чтобы свести к минимуму любой эффект «мертвого пространства» при начале инфузии. Когда направляющий катетер все еще коаксиальный, начинают инфузию со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут. Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени. Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина. После того, как 2-минутная инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений. Ручное введение (болюсное) ацетилхолина. Доза обычно составляет 100 мкг (5,5 мл раствора 3) в левую коронарную артерию. Это должно быть уменьшено вдвое при вливании в доминантную коронарную артерию.С помощью направляющего катетера, все еще коаксиального, начните ручную инфузию нужной дозы в течение 20 секунд. Попросите лабораторного физиолога катетеризации сердца запустить цифровой секундомер на мониторе, чтобы обеспечить точное соблюдение времени. Наблюдение за пациентом, жизненно важными показателями и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с какими-либо проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина. После того, как инфузия будет завершена, приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом, чтобы избежать внезапного болюса ацетилхолина при следующей контрастной инъекции. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений. Введите 300 мкг интракоронарных ГТН и дайте 30 секунд, чтобы вступить в силу.Приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя. Это должно быть достаточно долго, чтобы оценить румяна миокарда и количество кадров TIMI, то есть >3 сердечных сокращений. Наконец, выполните «откат» диагностического направляющего провода и обеспечьте «дрейф сигнала» ≤0,03. Рассмотрите окончательную ангиограмму, чтобы исключить дистальное повреждение направляющей проволоки. 4. Многососудная оценка Коронарная функция может варьироваться между различными коронарными территориями. Вариация отражает различия в массе сердечной мышцы, субтенции отдельных коронарных артерий, а также заболевания (например, фиброз). Поэтому, хотя ВПЛ обычно проводится в одной коронарной артерии, повторное тестирование или исследование дополнительных коронарных артерий может быть предпринято по мере того, как это считается клинически целесообразным. Типичным сценарием будет, когда первоначальные результаты теста являются нормальными, несмотря на сильную клиническую историю; следовательно, оценка второй артерии будет предназначена для того, чтобы избежать ложноотрицательного результата. Аналогичным образом, спазм сосудов может варьироваться между коронарными артериями, поэтому может быть рассмотрено фармакологическое тестирование с несколькими сосудами, если высокий индекс подозрения сохраняется, несмотря на первоначальный отрицательный ответ.