Interventionele diagnostische procedure: een praktische gids voor de beoordeling van de coronaire vasculaire functie

Het volgende protocol houdt zich aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling. Methoden uit dit protocol zijn opgenomen in door de ethische commissie goedgekeurde onderzoeksstudies in onze instelling 17,18. 1. Coronaire angiografie Laat het katheterlaboratoriumteam, voordat u begint, een ‘huddle’ ondernemen om het klinische geval te beoordelen en de procedure te plannen. Dit omvat de voorbereiding op medicatie en / of apparatuur als er bijwerkingen optreden (bijvoorbeeld de noodzaak van pacing). Overweeg de volgende checklist aan te nemen: schriftelijke geïnformeerde toestemming, inclusief het off-label gebruik van acetylcholine, indicatie en potentiële risico’s van de procedure, geschiedenis van allergie en plan voor procedurele tromboprofylaxe, sedatie en / of pijnbestrijding. Verkrijg arteriële toegang met behulp van standaard Seldinger-techniek. Toegang tot de radiale slagader wordt aanbevolen volgens de hedendaagse richtlijnen. Dien intra-arterieel nitraat toe om de neiging tot radiale arteriespasmen te verminderen. Bescheiden doses kortwerkend nitraat (bijv. 200 μg GTN) worden aanbevolen. Vermijd calciumantagonisten. Geef ongefractioneerd heparine 5000 IE en beheer actief de geactiveerde stollingstijd (ACT) tot ~ 250 seconden. Voer standaard coronaire angiografie uit om orthogonale weergaven van alle belangrijke coronaire takken te verkrijgen. Noteer de linkerventrikeleinddiastolische druk (LVEDP), indien mogelijk, om informatie te verstrekken over mogelijke alternatieve verklaringen voor symptomen (bijv. Hartfalen). Grootte van de selectie van de geleidekatheter op basis van de gestalte van de patiënt, bijvoorbeeld 6 Fr en 3,5 grootte voor de standaardpatiënt, of 5Fr en 3,0 grootte voor mensen met een kleiner postuur.OPMERKING: Zorgvuldige aandacht voor de aortadrukgolfvorm zal de operator informeren over ‘drukdemping’ en het risico op coronaire dissectie. Een ‘Extra Back-Up’-katheter kan zorgen voor een stabielere positie in de linker hoofdkransslagader, maar voorzichtigheid is nodig tijdens manipulatie om vaatletsel te voorkomen. 2. Diagnostische guidewire test (FFR, CFR, IMR, RRR) Betrek de kransslagader met een geleidekatheter naar keuze. Met de geleidingskatheter ingeschakeld en co-axiaal, dient u 200 μg GTN toe om eventuele epicardiale coronaire spasmen te dempen. Zorg ervoor dat de ACT ~250 seconden voor de instrumentatie van de kransslagader is. Terwijl u vermijdt de diagnostische geleidingsdraadsensor te hanteren, plaatst u de sensor naar de punt van de geleidingskatheter. Spoel de geleidekatheter om contrastdrukdemping te voorkomen. Laat 30 seconden voordat de rustomstandigheden terugkeren voordat de druk wordt ‘geëgaliseerd’ met de invasieve aortaworteldruk. Zorg ervoor dat het kathetersysteem volledig gesloten is (bijv. introductienaald volledig verwijderd) en dat ‘drukdemping’ niet aanwezig is. Zorgvuldige installatie vermindert het risico op latere fouten door ‘signaaldrift’. Breng de diagnostische geleidingsdraad naar de distale 1/3 van de kransslagader. Bij gebrek aan een klinische indicatie om een specifieke kransslagader te selecteren, selecteert u de linker anterieur dalende (LAD) slagader als standaard vanwege het volume myocardium onderhuids. Als u problemen ondervindt bij het bevorderen van de diagnostische geleidingsdraad, overweeg dan het gebruik van een standaard werkpaard coronaire geleidingsdraad als een ‘buddy-draad’. Als alternatief kan een andere kransslagader worden geselecteerd als vasculair letsel een probleem blijft. Met de diagnostische geleidingsdraad in de juiste positie in het vat, spoelt u de geleidingskatheter door met de normale zoutoplossing op kamertemperatuur en wacht u 30 seconden voordat de rustfysiologie terugkeert. Sla een fluoroscopieafbeelding van de diagnostische geleidingsdraad op om de positie in de kransslagader te documenteren. Noteer rustdrukindices, inclusief rustende Pd/Pa en RFR. Voordat u de transittijden van de thermodilution in rust registreert, spoelt u de geleidekatheter door met de zoutoplossing op kamertemperatuur om de zoutoplossing in de katheter te verplaatsen die is opgewarmd door de lichaamstemperatuur van de patiënt. Gebruik een speciale spuit van 3 ml (of een spuit van 5 ml in grote linker dominante kransslagaders) en dien stevige bolussen van normale zoutoplossing bij kamertemperatuur toe via de geleidingskatheter.LET OP: Voorzichtigheid is geboden om injectie van lucht in de kransslagader te voorkomen. Zorg ervoor dat de geleidekatheter coaxiaal wordt geïntubeerd tijdens injecties om hydrotrauma te voorkomen. Herhaal de 3 ml bolussen van normale zoutoplossing op kamertemperatuur indien nodig. Inspecteer de geregistreerde transittijden en vervang eventuele artefactuele en/of uitschieters. Stel de gekoppelde diagnostische software in om u voor te bereiden op hyperemische metingen.OPMERKING: Om de coronaire druk/stromingsrelatie lineair te maken, moet de weerstand worden geminimaliseerd en stabiel zijn. Dit kan worden bereikt met IV adenosine (140-210 μg/kg/min). Contrast-FFR (ischemische drempel 0,83) is een alternatief voor FFR met IV-adenosine, maar biedt niet de stabiele hyperemische omstandigheden die nodig zijn voor thermoverdunningsmeting. Informeer de patiënt over mogelijke bijwerkingen van adenosine (voorbijgaande dyspneu, blozen en ongemak op de borst). Begin met intraveneuze infusie met adenosine (140 μg/kg/min) via een grote perifere veneuze canule. Beperk spruitstukmanipulatie tot een minimum om door beweging geïnduceerde drukspoorartefacten te voorkomen. Monitor op tekenen van hyperemie: ‘ventrulisatie’ en verdwijning van de dicrotische inkeping in de distale drukgolfvorm, scheiding van de aorta- en distale drukgolfvormen en symptomen (ongemak op de borst, kortademigheid). Veranderingen in hartslag en bloeddruk zijn minder betrouwbare indicatoren van hyperemie. Als de initiële infusie met adenosine geen steady-state hyperemie bereikt, overweeg dan om de snelheid te verhogen tot 210 μg / kg / min. Document FFR bij stabiele hyperemie. Een FFR-waarde van ≤0,80 wordt als significant beschouwd voor stroombeperkende epicardiale ziekte. Terwijl de adenosine-infusie nog steeds actief is, schakelt u de gekoppelde diagnostische software om de hyperemische thermodilutiemetingen te voltooien. Herhaal snelle 3 ml bolussen van normale zoutoplossing op kamertemperatuur via de geleidingskatheter om hyperemische thermoverdunningsdoorgangstijden te registreren. Voer dezelfde gegevenskwaliteitscontroles uit als voor de rustmetingen. Vervang artefactuele of uitschietergegevens. Stop de intraveneuze infusie van adenosine. De totale duur van adenosine-infusie zal ongeveer 2-3 minuten zijn. Controleer gegevensopnamen om er zeker van te zijn dat de door de software geselecteerde metingen vrij zijn van artefacten. Handmatige fijnafstelling kan nodig zijn. CFR <2,0 ('grijze zone' 2,0-2,5), IMR ≥25 en RRR <2,0 zijn indicatief voor coronaire microvasculaire disfunctie. 3. Farmacologische reactiviteitstest Bewaar de vooraf bereide acetylcholine van de apotheek bij 4 °C in het katheterisatielaboratorium tot gebruik. De houdbaarheid van het product is 30 uur vanaf de productie. De vervaldatum/-tijd moet op het etiket worden vermeld. Acetylcholine zal worden bereid in drie doses:Oplossing 1 Acetylcholinechloride 0,182 μg/ml (10-6M)Oplossing 2 Acetylcholinechloride 1,82 μg /ml (10-5M)Oplossing 3 Acetylcholinechloride 18,2 μg /ml (10-4M) Kies een angiografische projectie die visualisatie van de kransslagader mogelijk maakt met minimale voorshortening en overlap. Verkrijg een rustend angiogram. Controleer of de geleidingskatheter nog steeds coaxiaal geïntubeerd is voor de infusie met acetylcholine.OPMERKING: Als u ervoor kiest om te infunderen met behulp van een speciale intracoronaire microcatheter, plaats dan in dit stadium met behulp van een coronaire geleidingsdraad. Wij pleiten voor directe infusie via de geleidekatheter om coronaire instrumentatie en procedurele kosten te minimaliseren. Sluit een lange, steriele infuuslijn aan op een 3-weg kraan en spoel het systeem door met een normale zoutoplossing. Sluit de steriele IV-lijn aan op de acetylcholinespuit die zal worden toegediend met behulp van een geautomatiseerde infusiepomp.LET OP: Acetylcholine kan de hartgeleiding tijdelijk onderbreken. Houd atropine 1 mg en alternatieve middelen van pacing beschikbaar. Dit is relevanter voor dominante kransslagaders. Hoesten is effectief voor hartslagherstel. Informeer de patiënt dat dit nodig kan zijn. Sluit Oplossing 1 aan (spuit van 60 ml; 10-6M).Reinig de infuuslijn en geleidingskatheter met 4 ml acetylcholine-oplossing om elk ‘dode ruimte’-effect te minimaliseren wanneer de infusie wordt gestart. Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u de infusie met 2 ml/min gedurende 2 minuten. Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen. Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine. Nadat de infusie van 2 minuten is voltooid, verkrijgt u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen. Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen. Sluit Oplossing 2 aan (spuit van 60 ml; 10-5 M).Reinig de infuuslijn en geleidingskatheter met 4 ml acetylcholine-oplossing om elk ‘dode ruimte’-effect te minimaliseren wanneer de infusie wordt gestart. Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u de infusie met 2 ml/min gedurende 2 minuten. Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen. Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine. Nadat de infusie van 2 minuten is voltooid, verkrijgt u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen. Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen. Sluit oplossing 3 aan (spuit van 60 ml; 10-4M).Reinig de infuuslijn en geleidingskatheter met 4 ml acetylcholine-oplossing om elk ‘dode ruimte’-effect te minimaliseren wanneer de infusie wordt gestart. Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u de infusie met 2 ml/min gedurende 2 minuten. Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen. Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine. Nadat de infusie van 2 minuten is voltooid, verkrijgt u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen. Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen. Handmatige toediening (bolus) van acetylcholine. De dosis is meestal 100 μg (5,5 ml oplossing 3) in een linker kransslagader. Dit moet worden gehalveerd als het in een dominante kransslagader wordt toegediend.Met de geleidekatheter nog coaxiaal, begint u met handmatige infusie van de gewenste dosis gedurende 20 seconden. Laat de fysioloog van het hartkatheterisatielaboratorium de digitale stopwatch op de monitor starten om een nauwkeurige tijdwaarneming te garanderen. Controleer de patiënt, vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine. Nadat de infusie is voltooid, verwerft u een ECG en beoordeelt u de patiënt op symptomen. Reinig voorzichtig het geleidekathetersysteem met contrast om een plotselinge bolus van acetylcholine met volgende contrastinjectie te voorkomen. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen. Dien 300 mcg intracoronaire GTN toe en laat 30 seconden inwerken.Verkrijg een ECG en beoordeel de patiënt op symptomen. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust. Dit moet lang genoeg zijn om myocardiale blush en TIMI-frametellingen te beoordelen, d.w.z. >3 hartslagen. Voer ten slotte een ‘pullback’ uit van de diagnostische geleidingsdraad en zorg voor ‘signaaldrift’ ≤0,03. Overweeg een laatste angiogram om distale guidewire-letsel uit te sluiten. 4. Multivessel-beoordeling Coronaire functie kan variëren tussen verschillende coronaire gebieden. De variatie weerspiegelt verschillen in hartspiermassa onderbroken door individuele kransslagaders, evenals ziekte (bijv. Fibrose). Daarom, terwijl de IDP meestal wordt uitgevoerd in een enkele kransslagader, kunnen herhaalde tests of onderzoek van extra kransslagaders worden uitgevoerd zoals klinisch geschikt wordt geacht. Een typisch scenario zou zijn wanneer de eerste testresultaten normaal zijn ondanks een sterke klinische geschiedenis; daarom zou het beoordelen van een tweede slagader bedoeld zijn om een vals negatief resultaat te voorkomen. Evenzo kan vasospasme variëren tussen kransslagaders, dus farmacologisch testen met meerdere bloedvaten kan worden overwogen als een hoge index van verdenking aanhoudt ondanks een aanvankelijke negatieve reactie.