הליך אבחון התערבותי: מדריך מעשי להערכת תפקוד כלי הדם הכליליים

הפרוטוקול הבא תואם את ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר אנושי של המוסד שלנו. שיטות מפרוטוקול זה נכללו במחקרים שאושרו על ידי ועדת האתיקה במוסד שלנו17,18. 1. אנגיוגרפיה כלילית לפני שתתחיל, בקש מצוות מעבדת הצנתרים לבצע ‘הצטופפות’ כדי לבחון את המקרה הקליני ולתכנן את ההליך. זה כולל הכנה לתרופות ו/או ציוד במקרה של תופעות לוואי (למשל הצורך בקצב). שקול לאמץ את רשימת הפעולות לביצוע הבאה: הסכמה מדעת בכתב, כולל שימוש מחוץ להתוויה של אצטילכולין, אינדיקציה וסיכונים פוטנציאליים של ההליך, היסטוריה של אלרגיה, ותוכנית לטרומבופרופילקסיס פרוצדורלי, הרגעה ו / או בקרת כאב. השג גישה עורקית באמצעות טכניקת סלדינגר סטנדרטית. גישה לעורקים רדיאליים מומלצת בהתאם להנחיות העכשוויות. יש לתת חנקה תוך-עורקית כדי להפחית את הנטייה לעווית עורקים רדיאלית. מינונים צנועים של חנקות קצרות טווח (למשל, 200 מיקרוגרם של GTN) מומלץ. הימנע אנטגוניסטים תעלת סידן. תן הפרין לא מפורק 5000 IU ונהל באופן פעיל את זמן הקרישה המופעל (ACT) עד ~ 250 שניות. בצע אנגיוגרפיה כלילית סטנדרטית כדי לקבל תצוגות אורתוגונליות של כל ענפי העורקים הכליליים הראשיים. רשום לחץ דיאסטולי בקצה החדר השמאלי (LVEDP), אם הדבר אפשרי, כדי לספק מידע על הסברים חלופיים אפשריים לתסמינים (למשל, אי ספיקת לב). גודל בחירת הצנתר המנחה בהתאם לשיעור קומתו של המטופל, למשל, גודל 6 Fr וגודל 3.5 עבור המטופל הסטנדרטי, או גודל 5Fr ו- 3.0 עבור אלה בעלי קומה קטנה יותר.הערה: תשומת לב זהירה לצורת הגל של לחץ אבי העורקים תודיע למפעיל על ‘שיכוך לחץ’ ועל הסיכון לנתיחה כלילית. קטטר ‘גיבוי נוסף’ עשוי להבטיח מיקום יציב יותר בעורק הכלילי הראשי השמאלי, אך יש צורך בזהירות במהלך מניפולציה כדי למנוע פגיעה בכלי הדם. 2. בדיקת מדריך אבחון (FFR, CFR, IMR, RRR) יש להפעיל את העורק הכלילי באמצעות קטטר מנחה לפי בחירה. כאשר צנתר המדריך מעורב וקו-צירי, יש לתת 200 מיקרוגרם של GTN כדי להחליש כל עווית כלילית אפיקרדיאלית. ודא כי ACT הוא ~ 250 שניות לפני מכשור של העורק הכלילי. תוך הימנעות מטיפול בחיישן המדריך האבחנתי, קדם את החיישן לקצה קטטר המדריך. יש לשטוף את קטטר המדריך כדי למנוע שיכוך לחץ ניגודיות. יש להמתין 30 שניות לחזרת תנאי המנוחה לפני ‘השוו’ את הלחץ עם לחץ שורש אבי העורקים הפולשני. ודאו שמערכת הצנתר סגורה לחלוטין (למשל, מחט ההחדרה הוסרה במלואה) ו’שיכוך הלחץ’ אינו קיים. התקנה קפדנית מפחיתה את הסיכון לשגיאות הבאות מ’סחף אות’. קדם את המדריך האבחוני ל-1/3 הדיסטלי של העורק הכלילי. בהיעדר אינדיקציה קלינית לבחירת עורק כלילי מסוים, בחר את העורק היורד הקדמי השמאלי (LAD) כברירת המחדל בשל נפח שריר הלב התת-קרקעי. אם נתקלתם בקושי לקדם את המדריך לאבחון, שקלו להשתמש בחוט עזר כלילי סטנדרטי של סוס עבודה כ’חוט חבר’. לחלופין, ניתן לבחור עורק כלילי אחר אם עדיין קיים חשש לפגיעה בכלי הדם. כאשר המדריך האבחנתי נמצא במיקום מתאים בתוך כלי הדם, יש לשטוף את קטטר המדריך במי מלח רגילים בטמפרטורת החדר ולאפשר 30 שניות לחזרת הפיזיולוגיה של המנוחה. אחסן תמונת פלואורוסקופיה של המדריך האבחוני כדי לתעד את המיקום בתוך העורק הכלילי. שיא מדדי לחץ מנוחה, כולל Pd/Pa ו-RFR במנוחה. לפני רישום זמני מעבר של מדליל תרמי, יש לשטוף את הצנתר המנחה במי מלח בטמפרטורת החדר כדי לעקור את המי מלח בתוך הצנתר שחומם על ידי טמפרטורת הגוף של המטופל. באמצעות מזרק ייעודי של 3 מ”ל (או מזרק 5 מ”ל בעורקים כליליים גדולים שמאליים דומיננטיים), יש לתת בולוסים מהירים של 3 מ”ל של מלח רגיל בטמפרטורת החדר באמצעות קטטר המדריך.אזהרה: יש להקפיד להימנע מהזרקת אוויר לעורק הכלילי. יש לוודא שצנתר מנחה מונפש באופן קו-אקסיאלי במהלך ההזרקות כדי למנוע טראומת הידרו. חזור על 3 בולוסים מ”ל של מלח רגיל בטמפרטורת החדר לפי הצורך. בדוק את זמני המעבר המתועדים והחלף קריאות ארטפדואליות ו/או חריגות. הגדר את תוכנת האבחון המקושרת כדי להתכונן למדידות היפרמיות.הערה: כדי שיחסי הלחץ/זרימה הכליליים יהפכו ליניאריים, יש למזער את ההתנגדות ולהיות יציבה. ניתן להשיג זאת עם אדנוזין IV (140-210 מיקרוגרם/ק”ג/דקה). ניגודיות-FFR (סף איסכמי 0.83) היא חלופה ל-FFR עם אדנוזין IV, אך אינה מספקת את התנאים ההיפרמיים היציבים הדרושים למדידת תרמודילציה. ליידע את המטופל על תופעות לוואי פוטנציאליות של אדנוזין (קוצר נשימה חולף, הסמקה ואי נוחות בחזה). יש להתחיל בעירוי אדנוזין IV (140 מיקרוגרם/ק”ג/דקה) באמצעות צינורית ורידים היקפית גדולה. שמור על מניפולציה סעפת למינימום כדי למנוע חפצים עקבות לחץ המושרה על ידי תנועה. עקוב אחר סימנים של היפרמיה: ‘ventriculization’ והיעלמות החריץ הדיקרוטי בצורת גל הלחץ הדיסטלי, הפרדת צורות הגל של לחץ אבי העורקים והדיסטלי, ותסמינים (אי נוחות בחזה, קוצר נשימה). שינויים בקצב הלב ובלחץ הדם הם אינדיקטורים פחות אמינים להיפרמיה. אם עירוי האדנוזין הראשוני אינו מצליח להשיג היפרמיה במצב יציב, שקול להגדיל את הקצב ל 210 מיקרוגרם / ק”ג / דקה. מסמך FFR בהיפרמיה יציבה. קריאת FFR של ≤0.80 נלקחת כמשמעותית עבור מחלת אפיקרדיאלית המגבילה את הזרימה. כאשר עירוי האדנוזין עדיין פועל, החלף את תוכנת האבחון המקושרת כדי להשלים את מדידות ה- thermodilution ההיפרמיות. חזור על בולוסים מהירים של 3 מ”ל של מלח רגיל בטמפרטורת החדר באמצעות קטטר המדריך כדי לרשום זמני מעבר של דילול תרמי היפרמי. בצע את אותן בדיקות אבטחת איכות נתונים כמו עבור קריאות המנוחה. החלף נתונים מלאכותיים או חריגים. עצור את עירוי אדנוזין IV. משך הזמן הכולל של עירוי אדנוזין יהיה כ 2-3 דקות. סקור הקלטות נתונים כדי להבטיח שהקריאות שנבחרו על-ידי התוכנה יהיו נקיות מחפצים. ייתכן שיהיה צורך בכוונון עדין ידני. CFR <2.0 ('האזור האפור' 2.0-2.5), IMR ≥25 ו-RRR <2.0 מעידים על תפקוד לקוי של כלי הדם הכליליים. 3. בדיקת תגובתיות פרמקולוגית שמור את האצטילכולין מוכן מראש מבית המרקחת ב 4 מעלות צלזיוס במעבדה צנתור עד השימוש. חיי המדף של המוצר הם 30 שעות מהייצור. תאריך/שעת התפוגה צריכים להיות מפורטים על התווית. אצטילכולין יהיה מוכן בשלוש מנות:תמיסה 1 אצטילכולין כלוריד 0.182 מיקרוגרם /מ”ל (10-6מטר)פתרון 2 אצטילכולין כלוריד 1.82 מיקרוגרם /מ”ל (10-5מטר)פתרון 3 אצטילכולין כלוריד 18.2 מיקרוגרם / מ”ל (10-4מטר) בחר הקרנה אנגיוגרפית המאפשרת הדמיה של העורק הכלילי עם מינימום foreshortening וחפיפה. לרכוש אנגיוגרמה מנוחה. בדוק כי קטטר המדריך הוא עדיין intubated co-axially עבור עירוי אצטילכולין.הערה: אם בוחרים להחדיר באמצעות מיקרו-קטטר תוך-קורונרי ייעודי, מקם בשלב זה בעזרת חוט מנחה כלילי. אנו דוגלים בעירוי ישיר באמצעות צנתר המדריך כדי למזער את המכשור הכלילי ואת העלות הפרוצדורלית. חברו קו IV ארוך וסטרילי לברז תלת-כיווני ושטפו את המערכת במי מלח רגילים. חבר את קו IV סטרילי למזרק אצטילכולין אשר יינתן באמצעות משאבת עירוי אוטומטית.אזהרה: אצטילכולין יכול להפריע באופן זמני להולכת הלב. שמור על אטרופין 1 מ”ג ואמצעים חלופיים של קצב זמין. זה רלוונטי יותר עבור עורקים כליליים דומיננטיים. שיעול יעיל להתאוששות קצב הלב. הודע למטופל כי ייתכן שיהיה צורך בכך. חבר פתרון 1 (מזרק 60 מ”ל; 10-6מ ‘).נקה את קו ה- IV והנחה את הצנתר עם 4 מ”ל של תמיסת אצטילכולין כדי למזער כל אפקט ‘שטח מת’ כאשר העירוי מתחיל. כאשר צנתר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל את העירוי במהירות של 2 מ”ל/דקה למשך 2 דקות. בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן. עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד. לאחר 2 דקות עירוי הושלם, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים. לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב. חבר פתרון 2 (מזרק 60 מ”ל; 10-5 מ ‘).נקה את קו ה- IV והנחה את הצנתר עם 4 מ”ל של תמיסת אצטילכולין כדי למזער כל אפקט ‘שטח מת’ כאשר העירוי מתחיל. כאשר צנתר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל את העירוי במהירות של 2 מ”ל/דקה למשך 2 דקות. בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן. עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד. לאחר 2 דקות עירוי הושלם, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים. לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב. חבר פתרון 3 (מזרק 60 מ”ל; 10-4מ ‘).נקה את קו ה- IV והנחה את הצנתר עם 4 מ”ל של תמיסת אצטילכולין כדי למזער כל אפקט ‘שטח מת’ כאשר העירוי מתחיל. כאשר צנתר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל את העירוי במהירות של 2 מ”ל/דקה למשך 2 דקות. בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן. עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד. לאחר 2 דקות עירוי הושלם, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים. לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב. ניהול ידני (בולוס) של אצטילכולין. המינון הוא בדרך כלל 100 מיקרוגרם (5.5 מ”ל של תמיסה 3) לתוך עורק כלילי שמאלי. זה צריך להיות חצוי אם החדרה לתוך עורק כלילי דומיננטי.כאשר קטטר המדריך עדיין קו-צירי, יש להתחיל בעירוי ידני של המינון הרצוי במשך 20 שניות. בקש מהפיזיולוג של מעבדת צנתורי הלב להפעיל את שעון העצר הדיגיטלי על הצג כדי להבטיח שמירה מדויקת על הזמן. עקוב אחר המטופל, סימנים חיוניים ו- ECG להשפעות של אצטילכולין. אם נתקלים בבעיות בטיחות כלשהן, להפסיק את עירוי אצטילכולין מיד. לאחר השלמת העירוי, לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור הסימפטומים. לטהר בעדינות את מערכת צנתר המדריך עם ניגודיות כדי למנוע בולוס פתאומי של אצטילכולין עם הזרקת הניגוד הבאה. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב. יש לתת 300 מק”ג של GTN תוך-קורונרי ולאפשר ל-30 שניות להיכנס לתוקף.לרכוש א.ק.ג. ולהעריך את המטופל עבור סימפטומים. חזור על אנגיוגרמה כלילית באותה הקרנה כמו במנוחה. זה צריך להיות ארוך מספיק כדי להעריך סומק שריר הלב ואת ספירת מסגרת TIMI, כלומר, >3 פעימות לב. לבסוף, בצע ‘משיכה לאחור’ של המדריך האבחוני וודא ‘סחף אות’ ≤0.03. שקול אנגיוגרמה סופית כדי לא לכלול פגיעה דיסטלית guidewire. 4. הערכה רב-ערכית התפקוד הכלילי עשוי להשתנות בין טריטוריות כליליות שונות. השונות משקפת הבדלים במסת שריר הלב המופחתת על ידי עורקים כליליים בודדים, כמו גם מחלות (למשל, פיברוזיס). לכן, בעוד שה-IDP מבוצע בדרך כלל בעורק כלילי יחיד, בדיקות חוזרות או חקירה של עורקים כליליים נוספים עשויות להתבצע כפי שהורגש כמתאים מבחינה קלינית. תרחיש טיפוסי יהיה כאשר תוצאות הבדיקה הראשוניות הן נורמליות למרות היסטוריה קלינית חזקה; לפיכך, הערכת עורק שני נועדה למנוע תוצאה שלילית כוזבת. באופן דומה, vasospasm עשוי להשתנות בין עורקים כליליים, ולכן בדיקות פרמקולוגיות רב-כלי דם עשויות להיחשב אם מדד גבוה של חשד נמשך למרות תגובה שלילית ראשונית.