JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
References
русский

Automatically Generated
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicine

Катетерной аблации в комбинации с левого предсердия Закрытие придатком фибрилляции предсердий

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

Катетер абляции в сочетании с размещением сторож левого предсердия устройства Закрытие Appendage для предотвращения ишемического инсульта у пациентов с не-клапанный фибрилляции предсердий.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.

Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.

The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.

Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformité Européenne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.

Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.

The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Protocol

1. Предварительная процедура подготовки Перед проведением процедуры, обсудить риски и выгоды, связанные с процедурой пациент, и получить подписанную форму согласия. Отрегулируйте витамина пациента K антагониста дозы для достижения международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0. Продолжить антиаритмической лекарственной терапии до момента процедуры. Либо накануне или в день проведения процедуры, выполнение чреспищеводной эхокардиографии (TEE) к документу отсутствие тромбов в УЛП, оценить особенности и тип LAA, и определить соответствующий размер устройства WATCHMAN имплантировать (см. 2012 Юпитером статье Mobius-Винклер и коллег для получения дополнительной информации) 22. Выполните комбинированной катетерной абляции и сторожа LAA Закрытие устройства размещения процедуры в электрофизиологии лаборатории с соответствующим диагностическим и диагностическое оборудование для этой процедуры. С пациента в положении лежа на спине, administeГ анестезии в соответствии с институциональными протоколов. 2. Катетерной аблации Убедитесь, что электрофизиологические система записи (Bard Inc, Лоуэлл, Массачусетс) используют настройки фильтров от 100 до 500 кГц и усиления сигнала из 5000. После того как пациент полностью под наркозом, администрирование 20 мл 1% раствора лидокаина в качестве местного анестетика в паховой области. Сразу, чистый и подготовки паховой области для катетеризации. Найдите бедренную вену, а затем вставьте венозной 8 французских (8F) оболочки. Представьте quadripolar катетер в коронарный синус для ходит целей. Затем вставьте длинный проводник, и снять оболочку. Представьте стандартную оболочку венозной транссептальный доступа. Снимите длинный проводник, а затем вставьте транссептальный РФ Brockenbrough иглы (Бэйлис компании Медицинские Inc, Монреаль, Квебек, Канада) с 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter управляемые оболочки (Channel, Барда, Лоуэлл, Массачусетс ) и выполнять транссептальный punctuчисло рейнольдса После пересечения межпредсердной перегородки, положение косичку катетер в центре левого предсердия и выполнять 3D ротационной ангиографии. Легочная катетерной абляции вен (ПВА: Medtronic / абляция границ, Inc, Карлсбад, Калифорния) есть 9F, более-провод, циркулярный, decapolar отображения и удаления катетера с 25-мм в диаметре массива на дистальном конце. ПВА имеет десять электродов на раме нитинола, которые позволяют отображение, удаление и проверка легочной изоляции вены. Вставьте 0,032-дюймового проводника в ПВА. Затем вставьте всей системы в венозную оболочки. Информация, собранная PVAC отображается на мониторе для создания 3D-изображение сердца пациента с местом нахождения катетера отображается. Доставка болюс 10.000IE гепарина для предотвращения свертывания в результате процедуры. Поместите провод в одной из ветвей легочной вены, затем перейти PVAC в легочную полость вены. Используйте fluoroscopiс руководством, электрограмм и 3D электрического сигнала изображения (ESI) реконструкции для оценки положения ПВА и настроить его, чтобы получить лучший контакт со всеми электродов. После того, как удовлетворяющие положение катетера будет достигнута, начинается радиочастотной (РЧ)-абляции, выбрав соответствующий пар электродов для доставки энергии РФ. Установить генератор для регулировки мощности для достижения заданной температуры 60 ° C для каждого электрода в выбранной пары. В большинстве случаев, все электроды пар будет активирован в течение первых приложений для создания перекрытия поражения кольца. Удалять в течение 60 сек. Проверьте монитор для условий во время абляции. Если температура не поднимается выше 50 ° C в течение 15 секунд, прекратите применение, отрегулируйте положение электродов и начать все заново. Перемещать и вращать ПВА-катетер для создания окружных легочных поражений вен. Повторите эту процедуру для всех легочных вен. После кресть окружная поражения для всех легочных вен, восстановления синусового ритма при постоянном токе кардиоверсии (DCCV). Подтвердите изоляции, проверяя отсутствие местных потенциалов (вход и выход блока) с ПВА отображение внутри каждого вены в сочетании с маневрами ходить от коронарного синуса. Для остаточных потенциалов на изолированных пар электродов, целевых абляция только на этом и соседних пар для содействия достижению заданной температуры. 3. Имплантация сторож устройств После процедуры катетерной аблации является полным, сторож устройство имплантируется. Переход 0,035 "жесткой проволоки (например, Amplatz Супер жесткая 260 см) в ПВА и положение проводника в левой верхней легочной вены. Удалить ПВА, сохраняя при этом положение проводника. Если удаление не было выполнено до имплантации, администрирование гепарина на 100 МЕ / кг массы тела для получения активированного времени свертывания оF 200-300 сек. Проверьте активированного свертывания уровне время, чтобы убедиться, что он все еще 200-250 сек. Продолжайте следить за этим каждые 30 мин по мере необходимости. Снимите системы WATCHMAN доступа и расширитель из упаковки в стерильных условиях. Внимательно осмотрите его на наличие повреждений. Заполните 60сс шприц с физиологическим раствором и промыть сторону порта оболочка доступа сторож. Используйте оставшиеся физиологического раствора, чтобы промыть расширитель. Вставьте расширитель в ножны доступ сторож. Переход оболочки WATCHMAN доступа и расширитель над проводником в левое предсердие. В качестве оболочки WATCHMAN доступа приближается к центру левого предсердия, держите расширитель и продвижения оболочки WATCHMAN доступ к начальной позиции левого предсердия только. Удалить расширителя и проводника. Перед затягиванием гемостаза клапана, позволяющие назад кровоточить, чтобы минимизировать возможность для введения воздуха. Флеш WATCHMAN доступа оболочка с физиологическим раствором. Затянуть клапан на доступ к оболочке. Для конФирма LAA размеры, использовать тройник для измерения максимальных размеров LAA в 4 просмотров на 0 °, 45 °, 90 ° и 135 °. Промойте косичку катетер физиологическим раствором и продвигать его по проводам и через оболочку доступ сторож. Затем удалите проводник и соединить шприц с контрастное вещество в косичку. Во время просмотра TEE, включите оболочки WATCHMAN доступа против часовой стрелки, чтобы выровнять оболочки более передних и продвижения косичку в нужном положении в дистальной части LAA. После того, косички катетер достиг LAA, получить ангиографии на правой передней косой (РАО) 20-30 °, хвостовой 20-30 °. Затем выполните TEE с минимальным 0-135 ° развертки. Это особенно важно, когда оболочка продвинулись недалеко от стены или вершина LAA и при продвижении более дистально в любой анатомии. Осторожно продвижения доступ оболочки над косой катетер в самых верхняя доля: в ангиографии это LAA лепестков situatред около 2 часов на правой передней косой (РАО) 20-30 °, хвостовой 20-30 °, в TEE это самое право LAA лепестков на 135 °. В флуороскопа, продвижение оболочки WATCHMAN доступ к нужной глубины в LAA на основе маркера полосы, соответствующей соответствующего размера. После косичку заключается в дистальном насколько это возможно, вводить контрастное вещество. Выберите соответствующий размер устройства WATCHMAN на основе максимального LAA устья размеры и размеры 22. В стерильных условиях, удалить сторож устройство из упаковки осмотрите его на наличие повреждений. Чтобы подтвердить это устройство крепится к основной провод, открыть гемостатический клапан и убрать устройство примерно на 1 см. Совместите дистального конца устройства с маркером группы. Сторож устройства не должны выступать. Приложите большой 60 мл шприц, содержащий солевой раствор. Промыть систему несколько раз, чтобы удалить воздух. Затем погрузите кончик катетера доставки взасоленных и нажмите на него, чтобы удалить пузырьки. Еще раз проверьте положение доступом оболочки с помощью ангиографии. Ослабить клапан доступа оболочки и медленно удалить катетер косичку из ножен. Разрешить оболочки к спине кровоточить. Чтобы избежать введения воздуха, вводят солевой через флеш-порт, так что она капает с доставкой катетер, затем, ввести систему WATCHMAN устройства. В флуороскопа, медленно продвигаться доставки катетер в доступе оболочки до самых дистальных маркером полосы на линии доступа оболочки с маркером полосы на поставку катетеров и стабилизировать поставки катетер. Уберите доступ оболочки и привязать его на доставку катетер. Использование рентгеноскопии, подтвердить положение катетера доставки. Не продвижения доступ оболочке как только поставка системы была щелкнул в него. Если позиционирование не требуется, удалите системы доставки, вставьте косичку катетер и продвижения доступа в оболочке пр.оператор положение. Как только система доставки позиционируется, ослабьте клапан катетера доставки сторож. Обратите внимание на дистальном конце устройства, чтобы убедиться, что нет продвижения вперед или репозиционирование относительно устья происходит. Затем, чтобы развернуть устройство, удерживая ручку развертывание стационарных и медленно втянуть доступа оболочка / катетер для доставки сборки с медленного устойчивого движения в течение 3-5 сек. Вывод доступа оболочка / катетер для доставки сборки нескольких сантиметров от устройства до приведения его в соответствие с LAA, оставляя основной провод прилагается. После того как устройство было развернуто, придать контраст снова. Затем, с помощью рентгеноскопии и TEE, подтверждают позицию, якорь, размер и Seal (PASS) критерии устройство релизе были выполнены следующим образом: Статус: Подтвердите устройство в правильном положении, гарантируя, что плоскости максимального диаметра устройство охватывает устье LAA и на уровне или чуть дистальнее отверстия LAA. <li> Anchor: Подтвердите устройство закрепляется на месте, путем изъятия доступа оболочка / катетер для доставки в сборе 1 – 2 см от поверхности устройства затем аккуратно втягивания и отпускания развертывания ручку. LAA и устройства должны двигаться в унисон. Размер: Убедитесь, что устройство соответствующего размера, измеряя плоскости максимального диаметра устройство с помощью TEE в стандартной 4 просмотров 0 °, 45 °, 90 ° и 135 °, обеспечивая резьбовые вставки видна. Устройство должно быть 80-92% от первоначального размера. Печать: использование цветного допплеровского, убедитесь, что все лопасти дистальнее устройства являются закрытыми. Цвет потока не должна быть обнаружен рядом с устройством. Если есть разрыв или струи вокруг устройства, которое больше чем на 5 мм, устройство должно быть повторно или полностью отбили и заменить. Если все релизе критериям, переместить доступа оболочка / катетер для доставки до лицевой стороне устройства и повернитеразвертывание ручки 3-5 вращается против часовой стрелки, чтобы освободить. После освобождения, выполняют ангиографию с контрастным красителем, чтобы документально подтвердить, что устройство все еще на месте. Затем, используя тройник, еще раз проверьте размер и печатью. Снимите оболочку сборки из левого предсердия. Если устройство является слишком дистального или проксимального в LAA или устройство критерии не соблюдаются, это может быть необходимо, чтобы частично или полностью вернуть устройство (подробнее см. в 2012 году Юпитер статье Мебиуса-Винклер и коллег) 22. 4. После процедуры После правильного размещения устройства была подтверждена, удалить оболочку. Бедренной вены должны быть сжаты в течение нескольких часов, и пациент должен быть тщательно проверены по крайней мере 6 часов с кровяным давлением и мониторинга сердечного ритма. Проверьте, гематомы и / или кровотечения на регулярной основе в соответствии с ведомственным руководящим принципам. Пациент должен быть введен антибиотикопрофилактики за тыс.электронной Американской ассоциации сердца руководящие принципы. ПРИМЕЧАНИЕ: гепарин Сообщение процедуры не рекомендуется. Как только пациент не спит, выполнять неврологическое обследование. Пациент должен оставаться на варфарин и 81 мг аспирина в течение как минимум 45 дней после имплантации процедуры (внутренний нормализованное отношение = 2,0-3,0). Пациент должен быть госпитализирован в ночное время и выписан на следующий день. Трансторакальной эхокардиографии (TTE) или рентген грудной клетки могут быть выполнены, чтобы подтвердить отсутствие перикардит. На 45 дней, оценить размещение WATCHMAN устройства с помощью TEE. Прекращение варфарина на врача усмотрению, если LAA закрыт полностью и тромбов на устройство было исключено. Если поток отметил, вокруг устройства более 5 мм, следует рассмотреть держать больного на варфарин, пока она снизилась до менее 5 мм. Больные перестают варфарина должно начаться 75 мг клопидогреля ежедневно через 6 месяцев после имплантации и продолжают братьСпирин ежедневно на неопределенный срок. Назначают соответствующий профилактики эндокардита в течение 6 месяцев после имплантации. Продолжая профилактики эндокардита после 6 месяцев на врача усмотрению.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

В предыдущем тексте описывается процедура для комбинированного удаления катетера и левого предсердия окклюзии придатком для лечения и профилактики AF попутного тромбоэмболии. Предварительные данные свидетельствуют о том, что эта процедура может быть безопасно выполнена у пациентов с высоким риском развития инсульта. Никаких технических трудностей, которые возникли при выполнении комбинированных процедур. Хотя никаких улучшений либо процедуру можно ожидать, так как они не влияют друг на друга, объединенные процедуры может предложить ряд преимуществ перед выполнением процедур по отдельности. Комбинированная процедура позволяет одновременное лечение симптомов AF и снижение риска инсульта, повышение качества жизни людей, пострадавших от AF. Оно может также предъявить наркотиками огнеупорной больных вариант лечения, позволяя им пройти имплантацию сторож устройства без последующего лечения варфарином. Кроме того, необходимость и связанный с этим риск, повторные левого предсердиявмешательства и транссептальный прокола снижается должно стать закрытие LAA желательно в течение периода наблюдения.

В то время как Калифорния является установленным для лечения симптомов AF, последние данные свидетельствуют о том, что он также эффективен в снижении инсульта. В ретроспективном анализе парных AF пациента, Рейнольдс и его коллеги увидели значительное снижение относительного риска инсульта и транзиторной ишемической атакой событий у пациентов, перенесших удаление сравнению с теми, проходит антиаритмической лекарственной терапии 16. Данные также показывают, что ампутация LAA или окклюзии с помощью хирургического лигирования или устройство размещение эффективно снижает эмболии. Эти методы выглядят многообещающими: в исследовании пациентов, перенесших протезирование митрального клапана те, которые подверглись хирургической перевязки было значительно меньше ударов (3 против 17%) 19, 23. Менее инвазивной, торакоскопическая перевязки использованием процедуры цикла ловушка была выполнена успешно в 14 из 15больных с инсультом, происходящие у 2 пациентов (4%) в течение следующих 42 месяцев 19,24.

Несколько катетер чрескожное LAA окклюзии устройства были разработаны в том числе Amplatzer сердечной Plug (AGA Medical), Транскатетерное Patch (Custom Devices Medical), Транскатетерное чрескожной LAA окклюзии (PLAATO) системы, и сторож LAA окклюзии устройства. В настоящее время в клинических исследованиях, касающихся безопасности и эффективности публикуются только для PLAATO (который больше не доступен) и сторожем. PLAATO продемонстрировали безопасность и эффективность и предлагает доказательство концепции LAA закрытия использованием нитинола фильтр-устройства. Устройство было самостоятельного расширения нитинола клетка покрыта политетрафторэтилена, что предотвратить попадание крови LAA 25. Не-рандомизированном исследовании 64 пациентов с Chads 2 из> 2 показали полную окклюзию в более чем 98% пациентов. Через 5 лет, инсульта / транзиторной ишемической АТТАКА ставка была снижена до 3,8% по сравнению с ожидаемыми 6,6% в популяции 26.

Данные, полученные в исследовании PROTECT AF 18, которые сравнивали эффективность сторож устройство для лечения варфарином дальнейшую поддержку устройств на основе подхода LAA окклюзии. Это рандомизированное исследование показало, что имплантация сторож был найден, чтобы быть не хуже с точки зрения всех причин инсульта и смертности от всех причин в ОАЦ права пациентов, повышая вероятность того, что процедура в конечном счете может быть использована как альтернатива длительной терапии варфарином у пациентов , которые являются наркотиками преломления 18. В исследовании, опубликованном в Нидерландах Heart Journal, в 2012 21, мы успешно имплантировали устройство у 10 пациентов, 9 из которых прошли одновременно CA. Отметим, что хотя остаточные поток был замечен в 3 случаях в 45 дней следить, Viles-Гонсалес и его коллеги показали, что это остаточный поток вокруг устройства не связано сповышенный риск тромбоэмболии 27.

Хотя имеющиеся данные поддерживают как CA и LAA окклюзии использованием сторож устройства в качестве эффективных методов лечения AF, обе процедуры, связанные с осложнениями. Всемирный опрос ЦА в 2010 году показали, что осложнения возникают у 4,5% пациентов 14. Наиболее значительным осложнениям относятся: смерть, мозговой тромбоэмболии, экстраперикардиальные перфорации легочной вены, тампонада, стеноз, и атипичная флаттера нового начала (ятрогенных) 14, 15, 28. Процедурные осложнения, которые могут возникнуть в результате WATCHMAN процедуры размещения устройства включают в себя серьезные перикардит, устройство эмболизации, связанные с процедурой хода 18. В обоих случаях частота осложнений была обнаружена зависит от оператора опыт 15, 29.

Для комбинированной процедуры, данные о безопасности ограничиваются наши 2012 исследование, в котором комскладки были ограничены одним устройством эмболии. Половина пациентов не зафиксировали рецидива ФП в 3-месячный наблюдения. Другая половина пациентов требуется по крайней мере один постоянный ток кардиоверсии. Один пациент подвергся повторной аблации и оно было успешным 21. Хотя это исследование было небольшим населением и не дает прямого сравнения с другими методами лечения, исследований безопасности в каждом из независимых процедур 29, 30 показывают, что потенциальные выгоды от лечения компенсирует увеличение риска для безопасности полетов. Дополнительные вопросы безопасности, чтобы рассмотреть больше процедурных раз, требованием для общей анестезии, а также повышенный риск GI-тракта с кровотечением TEE мониторинга, которая должна сопровождать WATCHMAN размещения.

В то время как процедуры, описанные здесь описывается комбинированная процедура размещения сторожа и PV CA, важно отметить, что WATCHMAN размещения не исключает СтратегУ электрической изоляции LAA. Недавнее исследование, проведенное Di Biase и его коллеги продемонстрировали, что в выбранной группе пациентов с рецидивирующей формой ФП, 27% ​​показали фокусы, связанные с LAA после первоначального абляции, которая оптимально обрабатывают с помощью полной изоляции окружной LAA 31. Эта группа пациентов может особенно выиграют от закрытия LAA, потому что электрическая изоляция LAA может привести к застою LAA даже во время синусового ритма, делая его более тромбогенного. У пациентов, для которых AF абляции и LAA закрытия считается, можно сначала выполнить электрофизиологическое исследование с фармакологической проблемы для обнаружения и удалять возможно LAA инициирует перед имплантацией сторож устройства 31.

Учитывая нынешнее исследование не рандомизированное, и ограничивается 45-дневным следить с 10 пациентов высокого риска, многочисленные вопросы остаются нерешенными: Какова комбинированной CA / WATCHMAN имплантации более эффективным в ход пр.evention и облегчение симптомов AF, чем любой метод сам по себе? Как выгоды от процедуры сравнения, если порядок процедур восстанавливается, при LAA окклюзии в первую очередь? Каким безопасности процедуры сравним либо имплантации устройства или CA одна? Является ли это эффективным низкого риска пациентов? Есть необходимость в будущем абляции, пострадавших от комбинированных процедуры? Может ли процедура выполняется с равным успехом у пациентов, не принимающих варфарин? Будущие исследования будут включать рандомизированное исследование контроль изучить вопрос объединения этих методов улучшает результаты лечения и качество жизни у этих больных.

Обратите внимание, что при выполнении этой процедуры важно тщательно оценить анатомию LAA при выборе устройства размером и тщательно проверить размещение устройств, прежде чем отпустить его. Это также очень важно, чтобы глубина посадки пояса для устройства равна или больше, чем максимальная ширина-йэлектронной LAA устья. Эти шаги имеют решающее значение для безопасности пациентов и эффективности процедуры.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Авторы хотели бы поблагодарить Тед ван де Бик из Boston Scientific за поддержку при подготовке этой рукописи.

References

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i., et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Tags

Catheter AblationLeft Atrial Appendage ClosureAtrial FibrillationCardiac ArrhythmiaStroke PreventionOral AnticoagulationWarfarin TherapyNon-pharmacological ApproachesRadiofrequency Electrical CurrentAblation Lesions

Play Video
PDF
DOI
Cite This Article
Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image