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Ablação por cateter em combinação com o fechamento do apêndice atrial esquerdo para Fibrilação Atrial

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

A ablação por cateter é combinado com a colocação do guarda Esquerda dispositivo de fechamento apêndice atrial para prevenir o AVC isquêmico em um paciente com não-valvular fibrilação atrial.

Abstract

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum cardíaca, que afeta milhões de pessoas em todo o mundo 1-3. A atividade rápida, irregular e desordenada elétrica nos átrios dá origem a palpitações, fadiga, dispnéia, dor no peito, tonturas e com ou sem síncope 4, 5. Pacientes com FA ​​têm um risco cinco vezes maior, de 6 de acidente vascular cerebral.

A anticoagulação oral (ACO) com warfarina é usado geralmente para a prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com FA ​​e tem sido mostrado para reduzir o risco de acidente vascular cerebral em 64% 7. Varfarina tem várias desvantagens importantes, no entanto, incluindo hemorragia, não-tolerância, interações com outros medicamentos e alimentos, não-conformidade e uma estreita faixa terapêutica 8-11. Estas questões, juntamente com apreciação pobre da relação risco-benefício, o desconhecimento das orientações, ou a ausência de uma clínica de OAC acompanhamento ambulatorial pode explicar porque apenas 30-60% dos pacientescom AF são prescritos esta droga 8.

Os problemas associados com a varfarina, combinada com a eficácia limitada e / ou efeitos secundários graves associados com outras medicações utilizadas para AF 12,13, salientam a necessidade de eficazes abordagens não farmacológicas para o tratamento. Uma tal abordagem é a ablação por cateter (CA), um procedimento no qual uma corrente de radiofrequência eléctrica é aplicada a regiões do coração para criação de lesões de ablação pequenas que isolam electricamente AF potencial desencadeia 4. CA é um tratamento bem estabelecido para os sintomas AF 14, 15, que também pode diminuir o risco de acidente vascular cerebral. Dados recentes mostraram uma diminuição significativa no risco relativo de derrame e ataque isquêmico transitório eventos entre os pacientes que foram submetidos a ablação em comparação com aqueles em uso de antiarrítmico 16.

Uma vez que a aurícula esquerda (LAA) é a fonte de trombos em mais de 90% de papacientes com não-valvular fibrilação atrial 17, uma outra abordagem para a prevenção do AVC é fisicamente bloquear coágulos de sair do LAA. Um método para ocluir a via percutânea LAA é a colocação do dispositivo de fecho WATCHMAN LAA. O dispositivo WATCHMAN se assemelha a um pequeno pára-quedas. É constituída por uma armação de nitinol coberta por tecido de tereftalato de polietilo que impede êmbolos, mas não no sangue, de sair durante o processo de cura. Âncoras de fixação em torno do perímetro de fixar o dispositivo no LAA (Figura 1). Até o momento, o vigia é o único dispositivo implantado percutânea para que um ensaio clínico randomizado foi relatado. Neste estudo, a implantação do WATCHMAN foi encontrado para ser pelo menos tão eficaz como a varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral (todo-causas) e morte (todas as causas-) 18. Este dispositivo recebeu o Conformité Européenne marca (CE) para uso na União Europeia para os pacientes elegíveis varfarina e aqueles que têm uma contraindication terapia de anticoagulação 19.

Dada a eficácia comprovada do CA para aliviar os sintomas de AF e os dados promissores em relação à redução de eventos tromboembólicos com CA e implantação WATCHMAN, combinando os dois procedimentos é a esperança de reduzir ainda mais a incidência de AVC em pacientes de alto risco, ao mesmo tempo aliviar os sintomas . O procedimento combinado pode eventualmente permitir que os doentes submetidos a implantação do dispositivo sem tratamento com varfarina WATCHMAN subsequente, uma vez que o procedimento de CA em si reduz eventos tromboembólicos. Isso iria apresentar uma avenida de tratamento anteriormente indisponíveis para os pacientes não elegíveis para tratamento com varfarina por causa de sangramento recorrente 20 ou varfarina outros associados problemas.

O procedimento combinado é realizada sob anestesia geral, com fluoroscopia biplano e orientação ETE. A ablação por cateter é seguido pela implantação do vigia LAA closure dispositivo. Dados de um estudo não-randomizado com 10 pacientes demonstra que este procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com 2 CHADS pontuação superior a 1 21. Mais estudos para avaliar a eficácia do procedimento combinado na redução dos sintomas da FA e AVC associado são, portanto, justifica.

Protocol

1. Pré-procedimento Preparação Antes de realizar o procedimento, discutir os riscos e benefícios do procedimento com o paciente, e obter um termo de consentimento assinado. Ajuste do doente dose de vitamina K antagonista para alcançar uma proporção internacional normalizada de 2,0 a 3,0. Continuar a terapia de droga anti-arrítmica até ao momento do procedimento. Ou um dia antes ou no dia do procedimento, realizar um ecocardiograma transesofágico (ETE) para documentar a ausência de trombos dentro do LAA, avaliar as características e tipo do LAA, e para determinar o tamanho do dispositivo apropriado para implantar WATCHMAN (veja a 2012 artigo JoVE por Mobius Winkler e colegas para mais informações) 22. Realizar a ablação por cateter combinado e WATCHMAN Encerramento LAA procedimento de colocação do dispositivo em um laboratório de eletrofisiologia com o equipamento de diagnóstico apropriado e de imagem para o procedimento. Com o paciente em decúbito dorsal, administer anestesia de acordo com os protocolos institucionais. 2. Ablação por cateter Certifique-se de que o sistema de gravação electrofisiológico (Bard Inc., Lowell, MA) utilizando as configurações de filtro é de 100 a 500 kHz e uma amplificação de sinal de 5,000. Uma vez que o paciente é completamente anestesiado, administrar 20 ml de 1% de lidocaína como anestésico local na região da virilha. Imediatamente, limpo e preparar a região inguinal para canulação. Localize a veia femoral, e inserir um cateter venoso 8 Francês bainha (8F). Introduzir um cateter quadripolar no seio coronário para fins de estimulação. Em seguida, inserir um fio-guia de comprimento, e retirar a bainha. Introduzir um padrão de acesso venoso bainha transeptal. Remover o fio-guia de comprimento, e inserir uma agulha de Brockenbrough transeptal RF (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) com uma bainha 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter direccionável (Channel, Bard, Lowell, MA ) e realizar uma pontualidade transeptalre. Depois de atravessar o septo interatrial, posicionar um cateter pigtail no centro do átrio esquerdo e realizar uma angiografia 3D de rotação. O cateter de ablação da veia pulmonar (PVAC: Medtronic / Frontiers ablação, Inc., Carlsbad, CA) é um 9F, a sobre-a-fio, mapeamento circular decapolar e cateter de ablação com uma matriz de 25 mm de diâmetro na ponta distal. O PVAC tem 10 eletrodos em um quadro de nitinol, que permitem a ablação, mapeamento e verificação de isolamento das veias pulmonares. Inserir um fio guia 0,032 polegadas na PVAC. Em seguida, insira o sistema todo na bainha venosa. A informação recolhida pela PVAC é exibida num monitor para gerar uma imagem em 3D do coração do paciente, com a localização do cateter é exibida. Fornecer um bolus de heparina para evitar a coagulação 10.000IE como um resultado do processo. Posicionar o fio num dos ramos da veia pulmonar, em seguida, avançar o PVAC no antro veia pulmonar. Use fluoroscopic orientação, eletrogramas, e 3D sinal elétrico de imagem (ESI) reconstrução para avaliar a posição do PVAC e ajustá-lo para obter o melhor contato com todos os eletrodos. Uma vez que a posição do cateter é conseguido satisfatória, início de frequência de rádio (RF), ablação por seleccionar os pares de eléctrodos apropriados para a entrega de energia de RF. Ajuste o gerador de ajustar a potência para atingir uma temperatura alvo de 60 ° C para cada eléctrodo nos pares seleccionados. Na maioria dos casos, todos os pares de eléctrodos é activado durante os primeiros pedidos para criar anéis sobrepostos da lesão. Ablação por 60 seg. Verifique o monitor de condições durante a ablação. Se a temperatura não suba acima de 50 ° C dentro de 15 segundos, interromper a aplicação, ajustar a posição dos eléctrodos e começar de novo. Mover e girar o PVAC cateter para criar circunferenciais lesões da veia pulmonar. Repita este procedimento para todas as veias pulmonares. Depois de crcomer lesões circunferenciais para todas as veias pulmonares, restaurar o ritmo sinusal por cardioversão de corrente direta (DCCV). Confirmar o isolamento através da verificação da ausência de potenciais locais (de entrada e de saída de bloco) com mapeamento PVAC dentro de cada veia combinado com a estimulação de manobras do seio coronário. Para potenciais residuais em pares de eletrodos isolados, ablação alvo apenas em pares e adjacentes que para facilitar a atingir a temperatura alvo. 3. Implantação do Dispositivo WATCHMAN Uma vez que o procedimento de ablação por cateter está completa, o dispositivo é implantado WATCHMAN. Avançar a 0,035 "fio-guia rígido (por exemplo Amplatz Super rígidas 260 centímetros) para o PVAC e posição do fio guia na veia pulmonar superior esquerda. Remover o PVAC enquanto se mantém a posição do fio de guia. Se ablação não foi realizada antes da implantação, administrar heparina de peso corporal a 100 UI / kg para se obter um tempo de coagulação activada of 200-300 seg. Verificar o nível de tempo de coagulação activada para assegurar que ainda é 200-250 seg. Continuar a acompanhar esta min a cada 30 conforme necessário. Remover o Sistema de Acesso WATCHMAN e dilatador da embalagem em condições estéreis. Cuidadosamente inspecione por danos. Encha uma seringa de 60cc com soro fisiológico e lave a porta lateral da bainha de acesso vigia. Use o soro fisiológico para lavar o restante dilatador. Inserir o dilatador na bainha de acesso WATCHMAN. Avançar a bainha de acesso WATCHMAN e dilatador sobre o fio-guia para dentro do átrio esquerdo. À medida que a bainha de acesso WATCHMAN se aproxima do centro do átrio esquerdo, segure o dilatador e avançar a bainha de acesso WATCHMAN para a posição inicial do átrio esquerdo. Remover o dilatador e fio-guia. Antes de apertar a válvula de hemostase, permitem voltar sangrar para minimizar o potencial para a introdução de ar. Lave bainha WATCHMAN acesso com soro fisiológico. Apertar a válvula sobre a bainha de acesso. Para confirmardimensões firmes AAE, usar ETE para medir as dimensões máximas LAA em 4 vistas a 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °. Lave o cateter pigtail com solução salina e avançá-lo sobre o fio e através da bainha acesso vigia. Em seguida, remova o fio-guia e conectar uma seringa com meio de contraste para o pigtail. Durante a visualização de ETE, vire a bainha de acesso WATCHMAN sentido anti-horário para alinhar a bainha mais anterior e avançar o pigtail na posição desejada na porção distal do AAE. Uma vez que o cateter pigtail atingiu o LAA, obter angiografia em oblíqua anterior direita (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °. Em seguida, realizar ETE com um mínimo de uma varredura ° 0-135. Isto é o mais importante, quando a bainha é avançada, perto da parede ou ápice do LAA e enquanto avança mais distalmente em qualquer anatomia. Cuidadosamente avançar a bainha de acesso sobre o cateter pigtail no lobo mais superior: em angiografia é o situat LAA-loboed em torno de duas horas em um oblíqua anterior direita (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °, na ETE é o direito mais LAA-lobo em 135 °. Sob orientação fluoroscópica, avançar a bainha de acesso WATCHMAN para a profundidade desejada no LAA baseado na banda correspondente marcador para o tamanho apropriado. Uma vez que o pigtail é o mais distal possível, injetar o corante de contraste. Selecione o tamanho do dispositivo apropriado WATCHMAN baseado máximo LAA óstio dimensões e dimensionamento 22. Sob condições estéreis, remover o dispositivo WATCHMAN da embalagem inspecioná-lo de danos. Para confirmar o dispositivo está ligado ao fio do núcleo, abrir a válvula hemostática e retrair os dispositivos de aproximadamente 1 cm. Alinhar a ponta distal do dispositivo, com a banda de marcador. O dispositivo WATCHMAN não devem sobressair. Anexar uma grande seringa de 60 cc contendo salina. Lave o sistema várias vezes para remover todo o ar. Em seguida submergir, a ponta do cateter de entrega, emsalina e toque nele para eliminar as bolhas. Reavaliar a posição da bainha de acesso pela angiografia. Soltar a válvula de bainha de acesso e remover lentamente o cateter pigtail da bainha. Permitir a bainha para trás sangrar. Para evitar a introdução de ar, injectar solução salina através da porta de descarga, de modo que ele escorre a partir do cateter de administração e, em seguida, introduzir o sistema de dispositivo de vigia. Sob orientação fluoroscópica, avançar lentamente o cateter no interior da bainha de acesso até que a banda marcador distal mais sobre as linhas de acesso da bainha-se com a banda de marcador sobre o cateter de entrega e estabilizar o cateter de administração. Retrair a bainha de acesso e encaixe-o cateter de entrega. Usando fluoroscopia, reconfirmar posição da ponta do cateter de entrega. Não avançar a bainha de acesso uma vez que o sistema de entrega foi bati nele. Se reposicionamento é necessário, remover o sistema de entrega, reinsira o pigtail e avançar a bainha de acesso no prOper posição. Uma vez que o sistema de entrega está posicionada, soltar a válvula do cateter de entrega WATCHMAN. Observar a extremidade distal do dispositivo para garantir que nenhum avanço para a frente ou para o reposicionamento relativo óstio ocorre. Em seguida, para implantar o dispositivo, mantenha o botão de implantação estacionário e lentamente retrair o conjunto de cateter de acesso bainha / entrega, com um movimento lento estável ao longo de um período de 3-5 segundos. Retirar o acesso a montagem de cateteres bainha / entrega a poucos centímetros do dispositivo para alinhar com o LAA, deixando o fio do núcleo conectado. Uma vez que o dispositivo foi implantado, injetar contraste novamente. Em seguida, usando a fluoroscopia e ETE, confirmar a posição, tamanho de âncora, e Seal (PASS) critérios de liberação de dispositivos foram cumpridos como se segue: Posição: confirmar o dispositivo é correctamente posicionada, assegurando que o plano do diâmetro máximo do dispositivo mede o óstio LAA e é igual ou apenas distal ao orifício do AAE. <Anchor li>: confirmar o dispositivo está ancorado no lugar, através da retirada do conjunto de cateter de acesso bainha / entrega 1-2 cm da face do dispositivo de retracção em seguida suavemente e libertar o botão de implantação. O LAA e dispositivo deve mover-se em uníssono. Tamanho: Confirmar que o dispositivo é de tamanho adequado através da medição do plano do diâmetro máximo do dispositivo usando TEE nas vistas padrão de 4 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °, garantindo a rosca é visível. O dispositivo deve ser 80-92% do tamanho original. Seal: Doppler colorido, garantir que todos os lobos distais à dispositivo são selado. Fluxo de cor não deve ser detectado nas proximidades do dispositivo. Se houver um intervalo ou em torno do dispositivo de jacto, que é maior do que 5 mm, o dispositivo deve ser reposicionado ou totalmente recuperada e substituída. Se todos os critérios de libertação forem satisfeitas, mova o acesso do cateter bainha / entrega-se à face do dispositivo e rodaro botão de implantação 3-5 voltas anti-horário para liberar. Após a liberação, realizar a angiografia com meio de contraste para documentar que o dispositivo ainda está em vigor. Em seguida, usando ETE, verifique novamente o tamanho e selo. Remover o conjunto do invólucro a partir do átrio esquerdo. Se o dispositivo é muito distal ou proximal na LAA ou os critérios de dispositivo não são cumpridos, pode ser necessário para recuperar parcial ou totalmente o dispositivo (para mais detalhes consulte o artigo JoVE 2012 por Möbius-Winkler e colegas) 22. 4. Pós-procedimento Uma vez que o posicionamento adequado do dispositivo tiver sido confirmada, retirar a bainha. A veia femoral, em seguida, deve ser comprimido durante algumas horas e o doente deve ser cuidadosamente monitorizado durante pelo menos 6 horas com monitorização da pressão arterial e da frequência cardíaca. Verifique se há hematoma e / ou sangramento em intervalos regulares, de acordo com as diretrizes institucionais. O paciente deve ser administrada profilaxia antibiótica por diadiretrizes e American Heart Association. NOTA: heparina procedimento pós não é recomendada. Uma vez que o paciente está acordado, realizar um exame neurológico. O paciente deve permanecer na varfarina e aspirina mg 81 para um mínimo de 45 dias após o procedimento de implante (relação normalizada interno = 2,0-3,0). O paciente deve ser hospitalizado durante a noite e recebeu alta no dia seguinte. O ecocardiograma transtorácico (ETT) ou radiografia de tórax pode ser realizada para confirmar a ausência de derrame pericárdico. Aos 45 dias, avaliar a colocação do dispositivo Watchman ETE. Cessação da varfarina é a critério médico, se o LAA está completamente fechada e trombo no dispositivo foi descartada. Se fluxo é anotado em torno do dispositivo superior a 5 mm, deve considerar-se para manter o paciente com varfarina até que tenha diminuído para menos do que 5 mm. Pacientes que deixam a varfarina deve começar 75 mg de clopidogrel por dia durante 6 meses pós-implante e continue a tomarSpirin diária indefinidamente. Prescrever a profilaxia de endocardite apropriado por 6 meses após a implantação. Continuando profilaxia endocardite além de 6 meses é a critério médico.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

O texto acima descreve um processo de ablação por cateter combinado e oclusão do apêndice atrial esquerdo como tratamento para a FA e prevenção de eventos tromboembólicos associados. Dados preliminares indicam que este procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com alto risco de acidente vascular cerebral. Sem dificuldades técnicas têm sido encontrados na realização do procedimento combinado. Enquanto nenhuma melhoria de um ou outro processo pode ser esperado uma vez que eles não se influenciam uns aos outros, o procedimento combinado pode oferecer diversas vantagens sobre a execução dos procedimentos separadamente. O procedimento combinado permite o tratamento simultâneo de sintomas de AF e redução do risco de acidente vascular cerebral, melhorando a qualidade de vida para as pessoas afetadas pela AF. Também pode apresentar-drogas refractário pacientes uma opção de tratamento, permitindo que eles se submeter a implantação do dispositivo sem tratamento com varfarina WATCHMAN subsequente. Além disso, a necessidade de, e riscos associados de uma repetida atrial esquerdaintervenção e punção transeptal é reduzido deve fechamento LAA se tornar desejável durante o acompanhamento.

Enquanto CA é um tratamento estabelecido para os sintomas de FA, dados recentes sugerem que também é eficaz na redução da apoplexia. Em uma análise retrospectiva de pares combinados de pacientes AF, Reynolds e seus colegas viram uma diminuição significativa no risco relativo de derrame e ataque isquêmico transitório eventos entre os pacientes que foram submetidos a ablação em comparação com aqueles em uso de antiarrítmico 16. Os dados também indicam que a amputação do LAA ou oclusão através de ligação cirúrgica ou dispositivo colocação efetivamente reduz eventos embólicos. Estes métodos parecem promissores: em um estudo de pacientes submetidos a substituição da valva mitral aqueles que foram submetidos à ligadura cirúrgica tiveram derrames significativamente menos (3 vs 17%) 19, 23. A menos invasiva ligadura, toracoscópica usando um procedimento de laço loop foi realizado com sucesso em 14 de 15pacientes com AVC que ocorre em dois pacientes (4%) ao longo dos 42 meses seguintes. 19,24

Vários cateter percutâneo dispositivos de oclusão LAA foram desenvolvidos, incluindo o cardíaco Amplatzer Plug (AGA Medical), o Patch Transcatheter (dispositivos personalizados médica), a oclusão percutânea Transcatheter LAA (PLAATO) do sistema, eo vigia LAA dispositivo de oclusão. No momento, os estudos clínicos sobre a segurança e eficácia são publicados apenas para PLAATO (que não está mais disponível) e do vigia. O PLAATO demonstrado segurança e eficácia e oferece prova de conceito para LAA fechamento utilizando um dispositivo de filtro de nitinol-based. O dispositivo era um auto-expansível de nitinol gaiola coberta de politetrafluoroetileno que impedido de entrar no sangue LAA 25. Um estudo não-randomizado, de 64 pacientes com uma CHADS 2 de> 2 demonstrou oclusão completa em mais de 98% dos pacientes. Depois de 5 anos, a ATTAC / curso isquêmico transitóriok taxa foi reduzida para 3,8% em comparação com os 6,6% esperados numa população 26.

Os dados obtidos a partir do estudo PROTECT AF 18, que comparou a eficácia do dispositivo de WATCHMAN para tratamento com varfarina continuar a apoiar uma abordagem baseada em dispositivo de LAA oclusão. Esse estudo randomizado mostrou que WATCHMAN implante foi considerado não-inferior, em termos de todas as causas de acidente vascular cerebral e por todas as causas de mortalidade em pacientes elegíveis ACO, levantando a possibilidade de que o processo pode, eventualmente, ser utilizado como uma alternativa à terapia crónica com varfarina em pacientes que são drogas de refração-18. No estudo publicado na Holanda Heart Journal, em 2012 21, que implantou com sucesso o aparelho em 10 pacientes, nove dos quais foram submetidos a CA concorrente. Note que, embora o fluxo residual foi observada em 3 casos, 45 dias de acompanhamento, Viles-Gonzalez e colegas demonstraram que este fluxo residual em torno do dispositivo não está associada com umrisco aumentado de eventos tromboembólicos 27.

Embora os dados disponíveis suportam tanto CA e LAA oclusão utilizando o dispositivo WATCHMAN como tratamentos eficazes para o AF, ambos os procedimentos estão associados com complicações. Uma pesquisa mundial da CA em 2010 mostrou que as complicações ocorrem em 4,5% dos pacientes 14. As complicações mais significativas incluem: morte, cerebrais eventos tromboembólicos, a perfuração da veia pulmonar extrapericardial, tamponamento, estenose e flutter atípico de novo início (iatrogênica) 14, 15, 28. Complicações processuais que podem resultar de WATCHMAN procedimento de colocação do dispositivo incluem derrame pericárdico grave, embolização dispositivo, relacionada ao procedimento 18 derrame. Em ambos os casos, a incidência de complicações foi encontrado a depender da experiência do operador 15, 29.

Para o procedimento combinado, os dados relativos à segurança são limitados para o nosso estudo de 2012, em que complicações foram limitadas a um dispositivo de embolia. Metade dos pacientes não têm documentado a recorrência da FA em 3 meses de follow-up. A outra metade dos pacientes necessitaram de pelo menos uma cardioversão de corrente contínua. Um paciente foi submetido a ablação de repetição e ele foi bem sucedido 21. Embora este estudo foi de uma população pequena e não oferece uma comparação direta com outros métodos de tratamento, os estudos de segurança em cada um dos procedimentos independentes 29, 30 sugerem que os benefícios potenciais do tratamento compensa o aumento do risco de segurança. Questões de segurança adicionais a serem considerados são o mais vezes processuais, requisito para a anestesia geral, e aumento do risco de hemorragia gastrointestinal, com ETE de monitoramento, que deve acompanhar a colocação vigia.

Embora o processo descrito neste documento descreve um procedimento combinado de colocação WATCHMAN e CA PV, é importante notar que a colocação WATCHMAN não impede um strategy de isolamento elétrico do AAE. Um estudo recente da Di Biase e seus colegas demonstraram que, em um grupo de pacientes selecionados com FA ​​recorrente, 27% ​​apresentaram focos decorrente da LAA após uma ablação inicial, que foi otimamente tratado através de completo isolamento LAA circunferencial 31. Este grupo de pacientes pode beneficiar especialmente fechamento LAA porque o isolamento elétrico do AAE poderia levar a LAA estase mesmo durante ritmo sinusal, tornando-o mais trombogênico. Em pacientes em que a ablação de FA e fecho LAA é considerado, pode primeiro realizar um estudo electrofisiológico com desafios farmacológicos para a detecção e ablação LAA possível desencadeia antes da implantação do dispositivo WATCHMAN 31.

Dado o presente estudo não é aleatório, e é limitada a um de 45 dias de acompanhamento, com 10 pacientes de alto risco, muitas questões ainda precisam ser resolvidas: é o procedimento de implante combinado CA / WATCHMAN mais eficazes em pr AVCevention e alívio dos sintomas de AF do que qualquer método sozinho? Como é que as vantagens do processo de comparação, se a ordem dos procedimentos é invertida, com LAA oclusão em primeiro lugar? Como a segurança do procedimento comparar a implante de dispositivo ou CA sozinho? É este eficaz em pacientes de baixo risco? É a necessidade de ablações futuros afectados pelo procedimento combinado? Pode o procedimento ser realizado com igual sucesso em pacientes que não tomam varfarina? Estudos futuros irão incluir um estudo de controlo aleatório para examinar se a combinação destas técnicas melhora o resultado do paciente ea qualidade de vida desses pacientes.

Note-se que ao executar este procedimento, é importante avaliar cuidadosamente a anatomia LAA ao seleccionar o tamanho do dispositivo e para verificar cuidadosamente o posicionamento do dispositivo antes de libertar dele. É também muito importante para garantir que a profundidade da zona de destino do dispositivo é igual ou maior do que a largura máxima do the LAA óstio. Estes passos são essenciais para a segurança do paciente e eficácia do processo.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Os autores gostariam de agradecer a Ted van de Beek da Boston Scientific, por seu apoio durante a preparação deste manuscrito.

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Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
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