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Medicine

Ablación con catéter en combinación con cierre de la orejuela izquierda por fibrilación auricular

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

La ablación con catéter se combina con la colocación del dispositivo auricular izquierdo WATCHMAN Cierre Appendage para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico en un paciente con no-valvular fibrilación auricular.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.

Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.

The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.

Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformité Européenne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.

Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.

The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Protocol

1. Pre-Procedimiento de preparación Antes de realizar el procedimiento, sobre los riesgos y beneficios del procedimiento con el paciente, y obtener un formulario de consentimiento firmado. Ajuste del paciente dosis de vitamina K antagonista para lograr un cociente normalizado internacional de 2,0 a 3,0. Continuar la terapia con fármacos antiarrítmicos hasta el momento del procedimiento. O bien el día antes o el mismo día del procedimiento, realice un ecocardiograma transesofágico (ETE) para documentar la ausencia de trombos en la orejuela izquierda, evaluar las características y tipo de la LAA, y para determinar el tamaño WATCHMAN dispositivo adecuado para la implantación (véase el 2012 JoVE artículo de Mobius-Winkler y sus colegas para obtener más información) 22. Realizar la ablación con catéter combinado y WATCHMAN Cierre LAA procedimiento de colocación de dispositivos en un laboratorio de electrofisiología con el equipo adecuado diagnóstico y de imagen para el procedimiento. Con el paciente en posición supina, administer anestesia de acuerdo con protocolos institucionales. 2. Ablación con catéter Asegúrese de que el sistema de registro electrofisiológico (Bard Inc., Lowell, MA) está utilizando la configuración del filtro de 100 a 500 kHz y una amplificación de la señal de 5.000. Una vez que el paciente es anestesiado completamente, administrar 20 ml de 1% de lidocaína como anestésico local en la región de la ingle. Inmediatamente, limpiar y preparar la región inguinal para la canalización. Localice la vena femoral, e insertar una venoso 8 French (8F) vaina. Introducir un catéter cuadripolar en el seno coronario para fines de estimulación. A continuación, insertar un alambre de guía largo, y quitar la funda. Introducir un estándar de acceso venoso vaina transeptal. Retire la guía larga, e insertar una aguja transeptal RF Brockenbrough (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canadá) con una funda 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter orientable (Canal, Bard, Lowell, MA ) y realizar una transeptal puntualidadre. Después de cruzar el tabique interauricular, posicionar un catéter pigtail en el centro de la aurícula izquierda y realizar una angiografía rotacional 3D. El catéter de la vena pulmonar ablación (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) es un 9F, sobre-el-alambre, mapeo circular, decapolar y catéter de ablación con una matriz de 25-mm de diámetro en la punta distal. El PVAC tiene diez electrodos sobre un marco de nitinol que permiten la asignación, la ablación y la verificación de aislamiento de la vena pulmonar. Inserte un alambre de guía 0,032 pulgadas en la PVAC. A continuación, insertar el sistema en su conjunto en la vaina venosa. La información reunida por el PVAc se visualiza en un monitor para generar una imagen 3D del corazón del paciente con la ubicación del catéter que se muestra. Administrar un bolo de heparina para prevenir la coagulación 10.000IE como resultado del procedimiento. Coloque el cable en una de las ramas de la vena pulmonar y luego avanzar en el PVAc en el antro vena pulmonar. Utilice fluoroscopic guía, electrocardiogramas y 3D eléctrico de la señal de imagen (ESI) de reconstrucción para evaluar la posición de la PVAC y ajustarlo para obtener el mejor contacto con todos los electrodos. Una vez que una posición del catéter satisfactorio se consigue, comenzará frecuencia de radio (RF)-ablación al seleccionar los pares de electrodos apropiados para la entrega de energía de RF. Ajuste el generador para ajustar la potencia para lograr un objetivo de temperatura de 60 ° C para cada electrodo en los pares seleccionados. En la mayoría de los casos, todos los pares de electrodos se activa durante las primeras aplicaciones para crear superposición de anillos de lesiones. Ablación por 60 sec. Compruebe que el monitor de condiciones durante la ablación. Si la temperatura no se eleve por encima de 50 ° C dentro de 15 segundos, suspensión de la aplicación, ajustar la posición de los electrodos y empezar de nuevo. Mover y rotar el PVAC-catéter para crear lesiones circunferenciales venas pulmonares. Repita este procedimiento para todas las venas pulmonares. Después de crcomer lesiones circunferenciales para todas las venas pulmonares, restaurar el ritmo sinusal mediante cardioversión de corriente directa (DCCV). Confirmar aislamiento mediante la comprobación de la ausencia de potenciales locales (entrada y salida de bloque) con mapeo PVAC dentro de cada vena combinado con estimulación maniobras desde el seno coronario. Para potenciales residuales en pares de electrodos aislados, la ablación único objetivo de que los pares y adyacente a facilitar alcanzar la temperatura objetivo. 3. La implantación del dispositivo WATCHMAN Una vez que el procedimiento de ablación por catéter es completa, el dispositivo se implanta WATCHMAN. Avanzar un 0,035 "alambre de guía rígido (por ejemplo, Amplatz Súper rígidas 260 cm) en el PVAc y la posición del alambre de guía en la vena pulmonar superior izquierda. Eliminar el PVAC mientras se mantiene la posición del alambre de guía. Si la ablación no se realizó antes de la implantación, administrar heparina a 100 UI / kg de peso corporal para obtener un tiempo de coagulación activado of 200-300 sec. Comprobar el nivel de tiempo de coagulación activado para asegurar que es todavía 200-250 sec. Continuar el seguimiento de este min cada 30 según sea necesario. Eliminar el Sistema de Acceso WATCHMAN y dilatador del envase en condiciones estériles. Cuidadosamente inspeccione los daños. Llenar una jeringa de 60 cc con solución salina y limpie el puerto lateral de la vaina de acceso WATCHMAN. El uso de la solución salina que queda a ras del dilatador. Inserte el dilatador en la vaina de acceso vigilante. Avanzar la vaina de acceso WATCHMAN y el dilatador sobre el alambre guía en la aurícula izquierda. A medida que la vaina de acceso WATCHMAN se acerca al centro de la aurícula izquierda, mantenga el dilatador y avanzar la vaina de acceso WATCHMAN a la posición inicial de la aurícula izquierda solamente. Retire el dilatador y el alambre guía. Antes de apretar la válvula de hemostasia, permiten sangrar de nuevo para reducir al mínimo la posibilidad de introducción de aire. Enjuague vaina WATCHMAN acceso con solución salina. Apretar la válvula de la vaina de acceso. Para cOnfirmes las dimensiones de la LAA, utilice ETE para medir las dimensiones máximas LAA en 4 perspectivas a 0 °, 45 °, 90 ° y 135 °. Enjuague el catéter pigtail con solución salina y adelantarlo a través del cable y acceso a través de la vaina vigilante. A continuación, quite el alambre guía y conectar una jeringa con medio de contraste para la coleta. Mientras ve TEE, gire la vaina de acceso WATCHMAN antihorario para alinear la vaina más anterior y avanzar el cable flexible en la posición deseada en la porción distal de la LAA. Una vez que el catéter pigtail ha llegado a la LAA, obtener una angiografía en oblicua anterior derecha (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °. A continuación, realizar ETE con un mínimo de un barrido de 0-135 °. Esto es más importante cuando la vaina se hace avanzar cerca de la pared o el ápice de la LAA y durante el avance más distal en cualquier anatomía. Cuidadosamente avanzar la vaina acceso a través del catéter pigtail en el lóbulo más superior: en la angiografía es el situat LAA lóbuloed en torno al 2 en punto de la una oblicua anterior derecha (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 º, en el TEE es el derecho más LAA lóbulo a 135 °. Bajo guía fluoroscópica, avanzar la vaina de acceso WATCHMAN a la profundidad deseada en el LAA basado en la banda del marcador correspondiente al tamaño apropiado. Una vez que la coleta es tan distante como sea posible, inyectar el material de contraste. Seleccione el tamaño de WATCHMAN dispositivo apropiado basado en máxima LAA ostium dimensiones y tamaño 22. En condiciones estériles, retire el dispositivo WATCHMAN del embalaje compruebe que no presenta daños. Para confirmar que el dispositivo está conectado al alambre de núcleo, abrir la válvula hemostática y retraer el dispositivo de aproximadamente 1 cm. Alinear la punta distal del dispositivo con la banda del marcador. El dispositivo WATCHMAN no debe sobresalir. Conecte una jeringa grande 60 cc que contiene solución salina. Enjuague el sistema varias veces para eliminar el aire. A continuación, sumergir la punta del catéter de entrega ensalina y tócalo para eliminar las burbujas. Vuelva a verificar la posición de la vaina acceso por angiografía. Afloje la válvula de la vaina de acceso y retire lentamente el catéter pigtail de la vaina. Permitir que la funda a sangrar de nuevo. Para evitar la introducción de aire, inyectar solución salina a través del puerto de purga de modo que gotea desde el catéter de suministro, a continuación, introducir el sistema del dispositivo WATCHMAN. Bajo guía fluoroscópica, avanzar lentamente el catéter de entrega en la vaina de acceso hasta que la banda marcadora más distal sobre las líneas de acceso de la vaina con la banda del marcador en el catéter de administración y estabilizar el catéter de entrega. Retirar la cubierta de acceso y encájelo en el catéter. Usando fluoroscopia, reconfirmar la posición de la punta del catéter de entrega. No haga avanzar la vaina de acceso una vez que el sistema de entrega se ha encajado en ella. Si es necesario reposicionamiento, retire el sistema de entrega, vuelva a insertar el catéter pigtail y avanzar en la vaina de acceso a la proper posición. Una vez que el sistema de suministro está posicionada, aflojar la válvula en el catéter de entrega WATCHMAN. Observar el extremo distal del dispositivo para asegurarse de que no avance hacia delante o reposicionamiento relativo a ostium se produce. A continuación, para desplegar el dispositivo, mantenga el mando de despliegue estacionaria y lentamente retraer el acceso vaina / conjunto de catéter de entrega con un movimiento lento y estable durante un periodo de 3-5 segundos. Retirar la vaina de acceso / entrega conjunto de catéter de unos pocos centímetros del dispositivo para alinearla con la LAA, dejando el hilo central conectado. Una vez que el dispositivo ha sido desplegado, inyectar contraste de nuevo. Luego, con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica, confirmar la posición, Ancla, tamaño y Seal (PASS) Criterios de dispositivos de liberación se han cumplido las siguientes: Posición: Confirmar el dispositivo está correctamente posicionado por asegurar que el plano del diámetro máximo del dispositivo abarca el ostium de la LAA y es en o justo distal al orificio de la LAA. <li Anchor>: Confirmar el dispositivo se ancla en su lugar, mediante la retirada de la vaina de acceso / entrega conjunto de catéter de 1 a 2 cm de la cara del dispositivo de retracción después suavemente y liberar el botón de despliegue. El LAA y el dispositivo debe moverse al unísono. Tamaño: Confirmar que el dispositivo es de tamaño apropiado midiendo el plano del diámetro máximo del dispositivo mediante ETE en el estándar de 4 puntos de vista 0 °, 45 °, 90 °, y 135 °, asegurando el inserto roscado es visible. El dispositivo debería ser 80-92% del tamaño original. Seal: utilizando Doppler color, asegurarse de que todos los lóbulos distales al dispositivo están sellados. Flujo de color no debería ser detectado cerca del dispositivo. Si hay un hueco o chorro alrededor del dispositivo que es mayor que 5 mm, el dispositivo debe ser reposicionado o recapturados completamente y reemplazado. Si todos los criterios de liberación se cumplen, mover el acceso vaina / entrega catéter hasta la cara del dispositivo y girarel mando de despliegue 3-5 vueltas en sentido antihorario para liberar. Después de la liberación, lleve a cabo una angiografía con medio de contraste para documentar que el dispositivo se encuentra todavía en su lugar. Luego, utilizando TEE, vuelva a comprobar el tamaño y el sello. Eliminar el ensamblaje de vaina de la aurícula izquierda. Si el dispositivo es demasiado distal o proximal en el LAA o los criterios de dispositivos no se cumplen, puede que sea necesario para recuperar parcial o totalmente el dispositivo (para más detalles consulte el artículo Jove 2012 por Möbius-Winkler y sus colegas) 22. 4. Después de la cirugía Una vez que la colocación correcta del dispositivo ha sido confirmado, retire la vaina. La vena femoral entonces se debe comprimir por un par de horas y el paciente deben ser monitorizados cuidadosamente durante al menos 6 horas con la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Compruebe si hay hematoma y / o sangrado a intervalos regulares de acuerdo con las directrices institucionales. El paciente debe administrarse profilaxis antibiótica por thdirectrices e American Heart Association. NOTA: heparina Mensaje procedimiento no se recomienda. Una vez que el paciente está despierto, lleve a cabo un examen neurológico. El paciente debe permanecer en la warfarina y la aspirina de 81 mg durante un mínimo de 45 días después del procedimiento de implante (relación interna normalizada = 2.0-3.0). El paciente debe ser hospitalizado y dado de alta al día siguiente. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) o una radiografía de tórax puede realizarse para confirmar la ausencia de derrame pericárdico. A los 45 días, evaluará la colocación del dispositivo WATCHMAN con ETE. La cesación de la warfarina es a discreción del médico, si la LAA está completamente cerrada y trombo en el dispositivo fue descartada. Si el flujo se observó alrededor del dispositivo mayor que 5 mm, se debe considerar para mantener al paciente en la warfarina hasta que se ha disminuido a menos de 5 mm. Los pacientes que dejan warfarina debe iniciarse clopidogrel 75 mg al día hasta los 6 meses después del implante y continúe tomando unaSpirin diaria indefinidamente. Prescribir la profilaxis de la endocarditis adecuado durante 6 meses después de la implantación. Continuando profilaxis de la endocarditis más allá de 6 meses se deja a criterio del médico.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

El texto anterior describe un procedimiento de ablación con catéter combinado y oclusión orejuela auricular izquierda como tratamiento para la FA y la prevención de eventos tromboembólicos asociados. Los datos preliminares indican que este procedimiento puede ser realizado de forma segura en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular. No hay dificultades técnicas que se han encontrado en la ejecución de la intervención combinada. Si bien ninguna mejora a cualquiera de los procedimientos se puede esperar ya que no se influyen entre sí, el procedimiento combinado puede ofrecer varias ventajas sobre la realización de los procedimientos por separado. El procedimiento combinado permite el tratamiento simultáneo de síntomas de FA y la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular, la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas por la FA. También puede presentar drogas refractaria a los pacientes una opción de tratamiento por lo que les permite someterse a la implantación del dispositivo WATCHMAN sin tratamiento con warfarina posterior. Además, la necesidad de, y el riesgo asociado de, la repetición de una aurícula izquierdaintervención y la punción transeptal se reduce cierre LAA debe hacerse deseable durante el seguimiento.

Mientras CA es un tratamiento establecido para los síntomas de AF, datos recientes sugieren que también es eficaz en la reducción de accidente cerebrovascular. En un análisis retrospectivo de los pares emparejados de pacientes de AF, Reynolds y sus colegas vieron una disminución significativa en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular y ataque eventos transitorios isquémicos en pacientes sometidos a ablación en comparación con aquellos sometidos a tratamiento con fármacos antiarrítmicos 16. Los datos también indican que la amputación de la LAA o oclusión a través de la ligadura quirúrgica o dispositivo de colocación reduce eficazmente los eventos embólicos. Estos métodos parecen prometedores: en un estudio de pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral aquellos que se sometieron a la ligadura quirúrgica tuvieron significativamente menos golpes (3 frente a 17%) 19, 23. A menos invasiva, la ligadura toracoscópica utilizando un procedimiento de trampa bucle se ha realizado con éxito en 14 de 15pacientes con enfermedad cerebrovascular en 2 pacientes (4%) en los siguientes 42 meses 19,24.

Varias de catéteres percutáneos LAA dispositivos de oclusión se han desarrollado como el Amplatzer Cardiac Plug (AGA médica), el parche percutáneo (Custom Medical Devices), la oclusión percutánea transcatéter LAA (PLAATO) del sistema, y ​​el dispositivo WATCHMAN LAA oclusión. En la actualidad, los estudios clínicos sobre la seguridad y eficacia se publican sólo para PLAATO (que ya no está disponible) y el vigilante. El PLAATO demostró la seguridad y la eficacia y ofrece una prueba de concepto para el cierre de LAA utilizando un filtro basado en nitinol dispositivo. El dispositivo era una jaula autoexpandible de nitinol cubiertos de politetrafluoroetileno que impedía que la sangre entre en el LAA 25. Un estudio no aleatorizado de 64 pacientes con CHADS 2> 2 mostró oclusión completa en más del 98% de los pacientes. Después de 5 años, el accidente cerebrovascular isquémico attac / transitoriostasa de k se redujo a 3,8% en comparación con el 6,6% esperado en una población 26.

Los datos obtenidos del estudio PROTECT AF 18, que compara la eficacia del dispositivo WATCHMAN al tratamiento con warfarina más compatible con un enfoque basado en dispositivo de oclusión LAA. Este estudio aleatorio mostró que WATCHMAN implantación se encontró a no ser inferior en términos de todas las causas de apoplejía y todas las causas de mortalidad en los pacientes elegibles OAC, aumentando la posibilidad de que el procedimiento podría ser utilizado como una alternativa al tratamiento crónico con warfarina en pacientes que no utilizan sustancias refractiva 18. En el estudio publicado en Países Bajos Heart Journal en 2012 21, hemos podido implantar el dispositivo en 10 pacientes, de los cuales 9 fueron sometidos CA concurrente. Tenga en cuenta que aunque el flujo residual se observó en 3 de los casos a los 45 días de seguimiento, Viles-González y sus colegas han demostrado que este flujo residual alrededor del dispositivo no está asociado con unaumento del riesgo de eventos tromboembólicos 27.

Si bien los datos disponibles apoyan tanto CA y la oclusión LAA utilizando el dispositivo WATCHMAN como tratamientos eficaces para la AF, ambos procedimientos están asociados con complicaciones. Una encuesta mundial de CA en el año 2010 demostró que las complicaciones ocurren en el 4,5% de los pacientes 14. Las complicaciones más importantes son: la muerte, eventos tromboembólicos cerebrales, perforación extrapericardial vena pulmonar, taponamiento, estenosis, y el aleteo atípico de nueva aparición (iatrogénico) 14, 15, 28. Complicaciones de procedimientos terapéuticos que pueden derivarse de procedimiento de colocación WATCHMAN dispositivo incluyen derrame pericárdico grave, la embolización del dispositivo, relacionada con el procedimiento carrera 18. En ambos casos, la incidencia de complicaciones ha encontrado que dependen de la experiencia del operador 15, 29.

Para el procedimiento combinado, datos relacionados con la seguridad se limita a nuestro estudio de 2012, en la que comcaciones se limitaron a una embolia dispositivo. La mitad de los pacientes no han documentado la recurrencia de la FA a los 3 meses de seguimiento. La otra mitad de los pacientes requirieron al menos una cardioversión con corriente directa. Uno de los pacientes sometidos a ablación de repetición y fue un éxito 21. Aunque este estudio fue de una población pequeña y no proporcionar una comparación directa con otros métodos de tratamiento, los estudios de seguridad en cada uno de los procedimientos independientes 29, 30 sugieren que los beneficios potenciales de las compensaciones de tratamiento el aumento del riesgo de seguridad. Otras cuestiones de seguridad a tener en cuenta son los mayores tiempos de procedimiento, requisito para la anestesia general, y el riesgo aumentado de hemorragia GI-tracto con ETE seguimiento, que deberá acompañar a la colocación vigilante.

Mientras que el procedimiento descrito en la presente memoria se describe un procedimiento combinado de colocación WATCHMAN y CA PV, es importante tener en cuenta que la colocación WATCHMAN no se opone a una estrategy de aislamiento eléctrico de la LAA. Un estudio reciente de Di Biase y colegas demostraron que en un grupo de pacientes seleccionados con recurrente AF, 27% ​​mostró focos derivados de la LAA después de una ablación inicial, la cual fue tratada de manera óptima a través de un completo aislamiento circunferencial LAA 31. Este grupo de pacientes podría beneficiarse especialmente de cierre LAA porque el aislamiento eléctrico de la LAA podría conducir a LAA estasis incluso durante el ritmo sinusal, por lo que es más trombogénico. En pacientes en los que la ablación de FA y el cierre LAA se considera, primero se podría realizar un estudio electrofisiológico con desafíos farmacológicos para detectar y extirpar LAA posibles desencadenantes antes de la implantación del dispositivo WATCHMAN 31.

Teniendo en cuenta el presente estudio no es aleatorizado, y se limita a un 45-días de seguimiento de 10 pacientes de alto riesgo, muchas preguntas quedan por resolver: ¿Es la combinación de CA / VIGILANTE procedimiento de implantación más eficaz en tiempos prevención y alivio de los síntomas de FA que cualquier método solo? ¿Cómo las ventajas del procedimiento de comparar si el orden de los procedimientos se invierte, con LAA oclusión primero? ¿Cómo afecta la seguridad del procedimiento en comparación con el implante del dispositivo o bien CA en paz? ¿Es esto efectivo en pacientes de menor riesgo? Es la necesidad de ablaciones futuros afectados por el procedimiento combinado? ¿El procedimiento se realiza con el mismo éxito en pacientes que no toman warfarina? Los estudios futuros incluirán un estudio de control aleatorio para examinar si la combinación de estas técnicas mejora los resultados del paciente y la calidad de vida de estos pacientes.

Tenga en cuenta que al realizar este procedimiento, es importante evaluar cuidadosamente la anatomía LAA la hora de seleccionar el tamaño del dispositivo y comprobar a fondo la colocación del dispositivo antes de soltarlo. También es muy importante asegurarse de que la profundidad de la zona de aterrizaje para el dispositivo es igual o mayor que la anchura máxima de the LAA ostium. Estos pasos son críticos para la seguridad del paciente y la eficacia del procedimiento.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Los autores desean agradecer a Ted van de Beek de Boston Scientific por su apoyo durante la preparación de este manuscrito.

References

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i., et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

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Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
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