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Medicine

Ablazione transcatetere in combinazione con i tasti chiusura appendice atriale per la fibrillazione atriale

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

L'ablazione transcatetere è combinato con il posizionamento della sentinella atriale sinistro del dispositivo di chiusura Appendage per prevenire l'ictus ischemico in un paziente con non-valvolare fibrillazione atriale.

Abstract

La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca prolungata, che affligge milioni di persone in tutto il mondo 1-3. L'attività rapido, irregolare, e disordinata elettrici negli atri provoca palpitazioni, affaticamento, dispnea, dolore toracico e vertigini con o senza sincope 4, 5. I pazienti con fibrillazione atriale hanno un cinque volte più alto rischio di ictus 6.

Terapia anticoagulante orale (TAO) con warfarin è comunemente usato per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus del 64% 7. Terapia con warfarin ha diversi svantaggi importanti, tuttavia, compreso il sanguinamento, non la tolleranza, interazioni con altri farmaci e alimenti, non conformità o di un range terapeutico ristretto 8-11. Questi problemi, insieme con apprezzamento poveri del rapporto rischio-beneficio, inconsapevolezza di linee guida, o l'assenza di una clinica ambulatoriale OAC monitoraggio può spiegare perché solo il 30-60% dei pazienticon AF sono prescritti questo farmaco 8.

I problemi associati con warfarin, combinata con la limitata efficacia e / o gravi effetti collaterali associati con altri farmaci utilizzati per AF 12,13, sottolineano la necessità di efficaci approcci non farmacologici per il trattamento. Un tale approccio è ablazione (CA), una procedura in cui viene applicata una corrente elettrica a radiofrequenza regioni del cuore per creare lesioni ablazione piccole che isolano elettricamente AF potenziale innesca 4. CA è una consolidata di trattamento per i sintomi AF 14, 15, che può anche ridurre il rischio di ictus. Dati recenti hanno mostrato una significativa riduzione del rischio relativo di ictus e attacco ischemico transitorio eventi tra i pazienti sottoposti ad ablazione rispetto a quelli sottoposti a terapia antiaritmica droga 16.

Poiché atriale sinistra (LAA) è la fonte di trombi in più del 90% dei papazienti con non-valvolare fibrillazione atriale 17, un altro approccio per la prevenzione dell'ictus è quello di bloccare fisicamente la formazione di coaguli di uscire dal LAA. Un metodo per occludere il LAA è tramite inserimento percutaneo del dispositivo di chiusura WATCHMAN LAA. Il dispositivo GUARDIANO assomiglia ad un piccolo paracadute. È costituita da un telaio Nitinol coperto da polietilene tereftalato tessuto che impedisce emboli, ma non sangue, di uscire durante il processo di guarigione. Ancore di fissaggio attorno al perimetro fissare il dispositivo nella LAA (Figura 1). Ad oggi, la sentinella è l'unico dispositivo impiantato percutanea per il quale uno studio clinico randomizzato è stato riportato. In questo studio, l'impianto della sentinella è risultato essere almeno efficace quanto warfarin nella prevenzione della corsa (tutto-cause) e la morte (tutte le cause) 18. Questo dispositivo ha ricevuto il Conformità Europea (CE) segno per l'uso nell'Unione europea per i pazienti warfarin ammissibili e in coloro che hanno una truffatraindication a terapia anticoagulante 19.

Data la provata efficacia di CA per alleviare i sintomi AF ei dati promettenti per quanto riguarda la riduzione degli eventi tromboembolici sia con CA e l'impianto GUARDIANO, combinando le due procedure si spera di ridurre ulteriormente l'incidenza di ictus nei pazienti ad alto rischio, mentre allo stesso tempo i sintomi . La procedura combinata può finalmente consentire ai pazienti di sottoporsi a impianto del dispositivo senza il trattamento con warfarin GUARDIANO posteriori, in quanto la procedura di CA si riduce eventi tromboembolici. Ciò presenta un viale di trattamento precedentemente non disponibile per i pazienti non ammissibili per il trattamento con warfarin a causa del sanguinamento ricorrente 20 o altri problemi associati con warfarin.

La procedura combinata viene eseguito in anestesia generale con fluoroscopia biplano e guida TEE. L'ablazione transcatetere è seguita da impianto della METRONOTTE closu LAAre dispositivo. I dati di uno studio non randomizzato con 10 pazienti dimostra che questa procedura può essere eseguita con sicurezza nei pazienti con un punteggio di 2 CHADS maggiore di 1 21. Ulteriori studi per esaminare l'efficacia della procedura combinata nel ridurre i sintomi da FA e ictus associati sono pertanto giustificate.

Protocol

1. Pre-procedura di preparazione Prima di eseguire la procedura, discutere i rischi ei benefici della procedura con il paziente, e ottenere un modulo di consenso firmato. Regolare il paziente dose di vitamina K antagonista per raggiungere un INR di 2,0 e 3,0. Continuare la terapia antiaritmica droga fino al momento della procedura. In entrambi i casi il giorno prima o il giorno della procedura, eseguire un ecocardiogramma transesofageo (TEE) per documentare l'assenza di trombi all'interno della LAA, valutare le caratteristiche e il tipo di LAA, e per determinare la dimensione appropriata del dispositivo GUARDIANO per impiantare (vedere la 2012 articolo JoVE da Mobius-Winkler e colleghi per ulteriori informazioni) 22. Eseguire l'ablazione combinata catetere e GUARDIANO procedura di chiusura LAA Dispositivo inserimento in un laboratorio di elettrofisiologia con le attrezzature di diagnosi e di imaging per la procedura. Con il paziente in posizione supina, administer anestesia secondo protocolli istituzionali. 2. Catetere di ablazione Assicurarsi che il sistema di registrazione elettrofisiologica (Bard Inc., Lowell, MA) utilizza le impostazioni dei filtri da 100 a 500 kHz e una amplificazione del segnale di 5.000. Una volta che il paziente è completamente anestetizzato, somministrare 20 ml di 1% lidocaina come anestetico locale nella regione inguinale. Immediatamente, pulito e di preparazione della regione inguinale per incannulazione. Individuare la vena femorale, e inserire un venosa 8 francese (8F) guaina. Introdurre un catetere quadripolare nel seno coronarico a fini di stimolazione. Quindi, inserire un filo di guida lungo, e rimuovere la guaina. Introdurre una norma guaina transettale accesso venoso. Rimuovere il filo guida lungo, e inserire un transettale RF Brockenbrough ago (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) con una guaina 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter orientabile (Canale, Bard, Lowell, MA ) ed effettuare un transettale Puncturi. Dopo aver attraversato il setto interatriale, posizionare un catetere pigtail nel centro dell'atrio sinistro ed eseguire una angiografia rotazionale 3D. Il catetere per ablazione della vena polmonare (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) è un 9F, over-the-wire, circolare, mappatura decapolar e catetere per ablazione con 25 mm di diametro matrice in punta. Il PVAC ha dieci elettrodi su un telaio in nitinol che consentono la mappatura, l'ablazione e la verifica di isolamento della vena polmonare. Inserire un filo guida 0,032 pollici in PVAC. Quindi, inserire il sistema nella guaina venoso. Le informazioni raccolte dal PVAC viene visualizzato su un monitor per generare una immagine 3D del cuore del paziente con la posizione del catetere visualizzata. Erogare un bolo di eparina 10.000IE per prevenire la coagulazione come risultato della procedura. Posizionare il filo in uno dei rami della vena polmonare, quindi avanzare il PVAC nella antro vena polmonare. Utilizzare fluoroscopic guida, elettrogrammi, e 3D segnale elettrico di imaging (ESI) per la ricostruzione per valutare la posizione del PVAC e regolare per ottenere il miglior contatto con tutti gli elettrodi. Quando una posizione soddisfacente catetere viene raggiunto, inizia a radiofrequenza (RF)-ablazione selezionando le coppie di elettrodi appropriati per l'erogazione di energia RF. Impostare il generatore per regolare la potenza di raggiungere una temperatura obiettivo di 60 ° C per ogni elettrodo in coppie selezionate. Nella maggior parte dei casi, tutte le coppie di elettrodi sarà attivato durante le prime applicazioni per la creazione di anelli sovrapposti lesione. Ablazione per 60 sec. Controllare il monitor per le condizioni durante l'ablazione. Se la temperatura non superi i 50 ° C entro 15 sec, interrompere l'applicazione, regolare la posizione degli elettrodi e ricominciare. Spostare e ruotare il PVAC-catetere per creare lesioni circonferenziali vena polmonare. Ripetere questa procedura per tutte le vene polmonari. Dopo CRmangiare lesioni circonferenziali per tutte le vene polmonari, ripristinare il ritmo sinusale diretto cardioversione elettrica (DCCV). Confermare isolamento controllando l'assenza di potenziali locali (ingresso e blocco uscita) con mappatura PVAC all'interno di ogni vena combinato con manovre di stimolazione dal seno coronarico. Per potenzialità residue su coppie di elettrodi isolati, ablazione di destinazione solo su coppie che e adiacente a facilitare il raggiungimento della temperatura di destinazione. 3. L'impianto del dispositivo GUARDIANO Una volta che la procedura di ablazione è completa, il dispositivo WATCHMAN viene impiantato. Avanzare una 0,035 "filo guida rigida (ad es Amplatz Super Stiff 260 cm) nella posizione PVAC e il filo guida in alto a sinistra vena polmonare. Rimuovere il PVAC mantenendo la posizione del filo guida. Se non è stata eseguita l'ablazione prima dell'impianto, somministrare eparina a 100 UI / kg di peso corporeo per ottenere un tempo di coagulazione attivato of 200-300 sec. Controllare il livello del tempo di coagulazione attivato per garantire che sia ancora 200-250 sec. Continuare a monitorare questo ogni 30 minuti, se necessario. Rimuovere il sistema di accesso WATCHMAN e dilatatore dalla confezione in condizioni sterili. Attentamente verificare eventuali danni. Riempire una siringa da 60 cc con soluzione salina e lavare l'attacco laterale della guaina accesso GUARDIANO. Utilizzare la soluzione salina restante per lavare il dilatatore. Inserire il dilatatore nella guaina di accesso GUARDIANO. Avanzare la guaina accesso WATCHMAN e dilatatore sul filo di guida in atrio sinistro. Come la guaina accesso WATCHMAN avvicina al centro dell'atrio sinistro, tenere il dilatatore e la guaina avanzare accesso WATCHMAN alla posizione iniziale dell'atrio sinistro. Rimuovere il dilatatore e il filo guida. Prima di stringere la valvola emostatica, permettono di tornare sanguinare per ridurre al minimo il rischio di introduzione di aria. Lavare accesso guaina GUARDIANO con soluzione fisiologica. Serrare la valvola sulla guaina accesso. Per confermareferme le dimensioni della LAA, TEE utilizzare per misurare le dimensioni massime LAA in 4 visite a 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °. Lavare il catetere pigtail con soluzione salina e avanzare sopra il filo e attraverso la guaina di accesso GUARDIANO. Poi, rimuovere il filo guida e collegare una siringa con mezzo di contrasto per il codino. Durante la visualizzazione TEE, ruotare la guaina accesso WATCHMAN antiorario per allineare la guaina più anteriore e avanzare il codino nella posizione desiderata nella porzione distale del LAA. Una volta che il catetere pigtail ha raggiunto il LAA, è necessario ottenere l'angiografia a un diritto anteriore obliqua (RAO) di 20-30 °, caudale 20-30 °. Quindi, eseguire TEE con un minimo di uno sweep 0-135 °. Questo è molto importante quando la guaina viene avanzato vicino alla parete o apice della LAA e mentre avanza più distalmente in qualsiasi anatomia. Avanzare con cautela la guaina l'accesso tramite il catetere pigtail nel lobo più superiore: in angiografia è la LAA-lobo situated intorno a 2:00 a un diritto anteriore obliqua (RAO) di 20-30 °, caudale 20-30 °, in TEE è il più giusto LAA-lobo a 135 °. Sotto guida fluoroscopica, far avanzare la guaina accesso WATCHMAN alla profondità desiderata nel LAA basato sulla banda marcatrice corrispondente alla dimensione appropriata. Una volta che il codino distale è possibile, iniettare il mezzo di contrasto. Selezionare le dimensioni appropriate del dispositivo GUARDIANO basato su massimo LAA dimensioni dell'ostio e dimensionamento 22. In condizioni sterili, rimuovere il dispositivo dalla confezione GUARDIANO controllare eventuali danni. Per confermare il dispositivo è attaccato al filo di nucleo, aprire la valvola emostatica e ritrarre i circa 1 cm del dispositivo. Allineare la punta distale del dispositivo con la banda marcatrice. Il dispositivo GUARDIANO non deve sporgere. Attaccare una grossa siringa 60 cc contenente soluzione salina. Lavare l'impianto più volte per eliminare l'aria. Poi, immergere la punta del catetere insoluzione fisiologica e toccarlo per rimuovere le bolle. Ricontrollare la posizione della guaina accesso da angiografia. Allentare la valvola guaina accesso e rimuovere lentamente il catetere pigtail dalla guaina. Lasciare la guaina a sanguinare indietro. Per evitare di introdurre aria, iniettare soluzione salina attraverso la porta a filo in modo che gocciola dal catetere, quindi, introdurre il sistema del dispositivo GUARDIANO. Sotto guida fluoroscopica, far avanzare lentamente il catetere nella guaina accesso fino alla banda marcatrice più distale sulle linee guaina di accesso con la banda marcatrice sul catetere e stabilizzare il catetere. Ritrarre la guaina di accesso e farlo scattare sul catetere. Fluoroscopia, riconfermare posizione della punta del catetere. Non far avanzare la guaina di accesso una volta che il sistema di distribuzione è stato acquisito in esso. Se riposizionamento è necessario, rimuovere il sistema di erogazione, il catetere pigtail reinserire e far avanzare la guaina accesso alla proper posizione. Una volta che il sistema di erogazione è posizionato, allentare la valvola sul catetere WATCHMAN. Osservare l'estremità distale del dispositivo per garantire che nessun avanzamento in avanti o relativo al riposizionamento ostio verifica. Poi, per distribuire il dispositivo, tenere la manopola distribuzione stazionaria e lentamente retrarre la guaina / consegna assemblaggio accesso catetere con un movimento lento stabile per un periodo di 3-5 sec. Estrarre la guaina / consegna gruppo catetere accesso a pochi centimetri dal dispositivo per allinearlo con il LAA, lasciando il filo con anima in allegato. Una volta che il dispositivo è stato implementato, l'iniezione di contrasto di nuovo. Quindi, utilizzando fluoroscopia e TEE, confermare la posizione, Ancora, Dimensione e Seal (PASS) i criteri di rilascio dei dispositivi sono stati soddisfatti nel modo seguente: Posizione: Confermare il dispositivo è posizionato correttamente, garantendo che il piano del diametro massimo del dispositivo estende l'ostio LAA ed è uguale o appena distale all'orifizio della LAA. <Ancora li>: Confermare il dispositivo è ancorato al suo posto, con la revoca della guaina / consegna gruppo catetere di accesso 1 – 2 cm dalla faccia del dispositivo poi delicatamente ritrarre e rilasciando la manopola di distribuzione. La LAA e il dispositivo dovrebbe muoversi all'unisono. Dimensioni: Verificare che il dispositivo è opportunamente dimensionato misurando il piano del diametro massimo del dispositivo utilizzando TEE negli standard 4 views 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °, garantendo l'inserto filettato è visibile. L'apparecchio deve essere 80-92% delle dimensioni originali. Seal: con color Doppler, assicurarsi che tutti i lobi distali al dispositivo sono sigillate. Flusso di colore non deve essere rilevato in prossimità del dispositivo. Se vi è un vuoto o jet intorno al dispositivo che è maggiore di 5 mm, il dispositivo deve essere riposizionato o completamente catturato e sostituito. Se tutti i criteri di rilascio sono soddisfatte, spostare la guaina / accesso del catetere fino alla faccia del dispositivo e ruotarela manopola di distribuzione 3-5 giri in senso antiorario per rilasciare. Dopo il rilascio, eseguire l'angiografia con mezzo di contrasto per documentare che il dispositivo è ancora in vigore. Quindi, utilizzando TEE, ricontrollare le dimensioni e la tenuta. Rimuovere il gruppo guaina dall'atrio sinistro. Se il dispositivo è troppo distale o prossimale della LAA o i criteri dei dispositivi non sono soddisfatte, può essere necessario riprendere parzialmente o totalmente il dispositivo (per i dettagli vedere il 2012 articolo JoVE di Möbius-Winkler e colleghi) 22. 4. Post-procedura Una volta posizionato correttamente il dispositivo è stato confermato, rimuovere la guaina. La vena femorale dovrebbe poi essere compressa per un paio d'ore e il paziente deve essere attentamente monitorato per almeno 6 ore con la pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Verificare la presenza di ematoma e / o emorragia a intervalli regolari, in base alle linee guida istituzionali. Il paziente deve essere somministrata la profilassi antibiotica per the American Heart Association linee guida. NOTA: Procedura di eparina Messaggio non è raccomandato. Una volta che il paziente è sveglio, eseguire un esame neurologico. Il paziente deve rimanere con warfarin e aspirina mg 81 per un minimo di 45 giorni dopo la procedura di impianto (interna normalizzato rapporto = 2,0-3,0). Il paziente deve essere ricoverato in ospedale durante la notte e dimesso il giorno successivo. Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) o radiografia del torace può essere effettuata per confermare l'assenza di versamento pericardico. A 45 giorni, valutare il posizionamento del dispositivo GUARDIANO con TEE. Cessazione del warfarin è a discrezione del medico, se il LAA è chiuso completamente e trombo sul dispositivo è stato escluso. Se il flusso si nota intorno al dispositivo superiore a 5 mm, occorre tenere in considerazione per mantenere il paziente sul warfarin finché non è diminuita a meno di 5 mm. I pazienti che cessano warfarin deve iniziare clopidogrel 75 mg al giorno per 6 mesi post-impianto e di continuare ad adottare unSpirin giorno a tempo indeterminato. Prescrivere la profilassi dell'endocardite appropriato per 6 mesi dopo l'impianto. Proseguendo la profilassi dell'endocardite oltre i 6 mesi è a discrezione del medico.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

Il testo precedente descrive una procedura per l'ablazione del catetere combinato e occlusione appendice atriale sinistra come trattamento per AF e prevenzione di eventi tromboembolici associati. Dati preliminari indicano che questa procedura può essere eseguita con sicurezza nei pazienti ad alto rischio di ictus. Nessuna difficoltà tecniche si sono incontrate nello svolgimento della procedura combinata. Mentre nessun miglioramento o procedura può essere previsto in quanto non influenzano reciprocamente, la procedura combinata può offrire diversi vantaggi rispetto eseguire le procedure separatamente. La procedura combinata consente il trattamento simultaneo dei sintomi AF e la riduzione del rischio di ictus, il miglioramento della qualità della vita per le persone colpite da AF. Essa può anche presentare droga-refrattario pazienti un'opzione di trattamento, consentendo loro di subire l'impianto del dispositivo senza trattamento WATCHMAN warfarin successivo. Inoltre, la necessità, e il rischio associato di un ripetuto atriale sinistraintervento e puntura transettale è ridotta dovrebbe chiusura LAA diventare desiderabile durante il follow-up.

Mentre CA è un trattamento stabilito per sintomi di AF, dati recenti suggeriscono che è anche efficace nel ridurre ictus. In un'analisi retrospettiva di coppie abbinate pazienti AF, Reynolds e colleghi hanno visto una significativa riduzione del rischio relativo di ictus e attacco ischemico transitorio eventi tra i pazienti sottoposti ad ablazione rispetto a quelli sottoposti a terapia antiaritmica droga 16. I dati indicano anche che l'amputazione del LAA o occlusione mediante legatura chirurgica o il dispositivo di posizionamento riduce efficacemente eventi embolici. Questi metodi sembrano promettenti: in uno studio su pazienti sottoposti a sostituzione della valvola mitrale quelli che sono stati sottoposti legatura chirurgica ha avuto tratti un numero significativamente minore (3 vs 17%) 19, 23. A meno invasiva, legatura toracoscopica utilizzando una procedura laccio ciclo è stato eseguito con successo in 14 su 15pazienti con ictus che si verificano in 2 pazienti (4%) per i successivi 42 mesi 19,24.

Diversi percutanee catetere LAA dispositivi di occlusione sono stati sviluppati tra cui il Cardiac Amplatzer Plug (AGA Medical), la patch transcatetere (dispositivi medici su misura), l'occlusione transcatetere percutanea LAA (PLAATO) del sistema, e il dispositivo GUARDIANO LAA occlusione. Allo stato attuale, gli studi clinici riguardanti la sicurezza e l'efficacia sono pubblicati solo per PLAATO (che non è più disponibile) e il guardiano. Il PLAATO dimostrato la sicurezza e l'efficacia e offre proof of concept per la chiusura LAA utilizzando un filtro basato su nitinol dispositivo. Il dispositivo è stato un auto-espansione gabbia nitinol rivestito in politetrafluoroetilene che impediva sangue di entrare nel LAA 25. Un studio non randomizzato di 64 pazienti con CHADS 2 di> 2 ha dimostrato occlusione completa in oltre il 98% dei pazienti. Dopo 5 anni, la corsa / ischemico transitorio attactasso di k è stato ridotto al 3,8% rispetto al 6,6% previsto in una popolazione 26.

I dati ottenuti dallo studio PROTECT AF 18, che ha confrontato l'efficacia del dispositivo GUARDIANO al trattamento con warfarin ulteriormente sostenere un approccio basata sul dispositivo di occlusione della LAA. Questo studio randomizzato ha dimostrato che GUARDIANO impianto è risultato non essere inferiore, in termini di tutte le cause di ictus e di mortalità per qualsiasi causa nei pazienti idonei OAC, sollevando la possibilità che la procedura potrebbe eventualmente essere utilizzata come alternativa alla terapia cronica con warfarin in pazienti che sono farmaco-rifrazione 18. Nello studio pubblicato in Olanda Heart Journal nel 2012 21, con successo il dispositivo impiantato in 10 pazienti, 9 dei quali sottoposti a CA concorrente. Si noti che sebbene il flusso residuo è stato visto in 3 casi a 45 giorni follow up, Viles-Gonzalez e colleghi hanno dimostrato che questo flusso residua intorno al dispositivo non è associato a unaumentato rischio di eventi tromboembolici 27.

Mentre i dati disponibili supportano sia CA e LAA occlusione utilizzando il dispositivo come GUARDIANO trattamenti efficaci per AF, entrambe le procedure sono associati a complicanze. Un sondaggio mondiale di CA nel 2010, ha dimostrato che le complicanze si verificano nel 4,5% dei pazienti 14. Le complicazioni più importanti sono: la morte, eventi tromboembolici cerebrali, extrapericardial perforazione della vena polmonare, tamponamento, stenosi, e flutter atipico di nuova insorgenza (iatrogena) 14, 15, 28. Complicazioni procedurali che possono derivare dalla procedura di posizionamento del dispositivo GUARDIANO includono grave versamento pericardico, embolizzazione periferica, correlata alla procedura corsa 18. In entrambi i casi, l'incidenza di complicanze è stata trovata per dipendono dall'esperienza dell'operatore 15, 29.

Per la procedura combinata, i dati riguardanti la sicurezza sono limitati al nostro studio 2012, in cui comcomplicanze si sono limitati a un embolia periferica. La metà dei pazienti non hanno documentato una recidiva di FA a 3 mesi di follow-up. L'altra metà dei pazienti ha richiesto almeno una cardioversione corrente. Un paziente è stato sottoposto ablazione ripetizione ed era successo 21. Anche se questo studio è stato di una popolazione scarsa e non fornisce un confronto diretto con altri metodi di trattamento, gli studi di sicurezza in ciascuna delle procedure indipendente 29, 30 suggeriscono che i benefici potenziali del trattamento compensa l'aumento del rischio per la sicurezza. Problemi di sicurezza aggiuntivi da considerare sono il più volte procedurali, prevedono la necessità di anestesia generale, e l'aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale del tratto con TEE monitoraggio, che deve accompagnare il posizionamento GUARDIANO.

Mentre la procedura qui descritta descrive un procedimento combinato di posizionamento WATCHMAN e PV CA, è importante notare che il posizionamento WATCHMAN non esclude un strategy di isolamento elettrico della LAA. Un recente studio di Di Biase e colleghi hanno dimostrato che in un gruppo di pazienti selezionati con ricorrenti AF, il 27% ha mostrato foci derivanti dalla LAA dopo una ablazione iniziale, che è stata trattata in modo ottimale con un completo isolamento circonferenziale LAA 31. Questo gruppo di pazienti potrebbe trarre beneficio da chiusura LAA perché l'isolamento elettrico del LAA potrebbe portare a LAA stasi anche durante il ritmo sinusale, il che rende più trombogenico. In pazienti per i quali l'ablazione AF e chiusura LAA è considerato, si potrebbe effettuare prima uno studio elettrofisiologico con sfide farmacologici per rilevare e ablare LAA possibile scattare prima dell'impianto del dispositivo WATCHMAN 31.

Dato il presente studio non è casuale, ed è limitato a 45 giorni di follow-up di 10 pazienti ad alto rischio, numerose domande restano da affrontare: E 'la combinazione CA / GUARDIANO procedura di impianto più efficace in corsa prevention e sollievo dei sintomi AF di entrambi i metodi da solo? In che modo i vantaggi della procedura confrontare se l'ordine delle procedure è invertita, con LAA occlusione prima? Come la sicurezza della procedura per confrontare o impianto del dispositivo o CA solo? E `efficace in pazienti a basso rischio? È la necessità di ablazioni futuri coinvolte dal procedimento combinato? Può essere eseguita la procedura con uguale successo in pazienti che non assumono warfarin? Gli studi futuri includeranno uno studio randomizzato di controllo per valutare se la combinazione di queste tecniche migliora l'outcome del paziente e la qualità della vita in questi pazienti.

Notare che durante questa procedura, è importante valutare attentamente l'anatomia LAA quando si seleziona la dimensione del dispositivo e controllare accuratamente il posizionamento del dispositivo prima di rilasciarlo. È inoltre molto importante assicurare che la profondità della zona di atterraggio del dispositivo è uguale o maggiore della larghezza massima di the LAA ostium. Questi passaggi sono fondamentali per la sicurezza del paziente e l'efficacia del procedimento.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Gli autori desiderano ringraziare Ted van de Beek di Boston Scientific per il suo supporto durante la preparazione di questo manoscritto.

References

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i., et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

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Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
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