JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
References
Deutsch

Automatically Generated
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicine

Katheterablation in Kombination mit linken Herzohr Closure für Vorhofflimmern

Published: February 26, 2013
doi:
10.3791/3818
, , , ,
1Department of Cardiology,St. Antonius Hospital, The Netherlands

Summary

Katheterablation ist mit der Platzierung der WATCHMAN linken Herzohr Closure Device, um einen ischämischen Schlaganfall bei Patienten mit nicht-Vorhofflimmern zu verhindern kombiniert.

Abstract

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die Millionen von Menschen weltweit 1-3. Die schnelle, unregelmäßig und ungeordneten elektrischen Aktivität im Vorhof entsteht Herzklopfen, Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und Schwindel mit oder ohne Synkope 4, 5. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach höheres Risiko für einen Schlaganfall 6.

Orale Antikoagulation (OAK) mit Warfarin wird häufig zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt und hat sich gezeigt, dass das Risiko eines Schlaganfalls um 64% 7 zu reduzieren. Warfarin-Therapie hat mehrere große Nachteile, einschließlich Blutungen, nicht Toleranz, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Lebensmitteln, Nichtkonformität und einer engen therapeutischen Bereich 8-11. Diese Fragen, zusammen mit schlechter Aufwertung des Nutzen-Risiko-Verhältnis, kann Unkenntnis der Richtlinien oder Abwesenheit eines OAC Überwachung Ambulanz erklären, warum nur 30 bis 60% der Patientenmit AF sind diese Droge 8 vorgeschrieben.

Die Probleme mit Warfarin, mit der begrenzten Wirksamkeit und / oder schwere Nebenwirkungen mit anderen Medikamenten für AF 12,13 verwendet assoziiert Kombination verbunden sind, unterstreichen die Notwendigkeit für eine effektive nicht-pharmakologische Ansätze zur Behandlung. Ein solcher Ansatz ist Katheterablation (CA), ein Verfahren, bei dem ein Hochfrequenz-Strom, um Bereiche des Herzens angewandt wird, um kleine Ablationsläsionen die elektrisch isolieren Potential AF löst 4 erstellen. CA ist ein gut etabliertes Behandlung für AF Symptome 14, 15, die auch verringern kann das Risiko eines Schlaganfalls. Jüngste Daten zeigten eine signifikante Verringerung des relativen Risikos für Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacke Ereignisse bei Patienten, die Ablation im Vergleich zu denen unterziehen Antiarrhythmikum Therapie 16 unterzogen.

Da das linke Herzohr (LAA) ist die Quelle von Thromben in mehr als 90% der PatientenPatienten mit nicht-Vorhofflimmern 17, ist ein weiterer Ansatz, um die Prävention von Schlaganfällen um physisch blockieren von Blutgerinnseln Verlassen des LAA. Eine Methode zum Verschließen des LAA ist über perkutane Platzierung des WATCHMAN LAA Verschlusseinrichtung. Der Wächter-Gerät ähnelt einem kleinen Fallschirm. Es besteht aus einer Nitinol Rahmen durch Gewebe abgedeckt Polyethyl terephthalat, die Emboli, aber nicht Blut verhindert, das Austreten von während des Heilungsprozesses. Fixierung Anker um den Umfang sichern die Vorrichtung in dem LAA (Abbildung 1). Bis heute ist der Wächter der einzige implantiert perkutane Gerät, für das eine randomisierte klinische Studie berichtet wurde. In dieser Studie wurde die Implantation des WATCHMAN sich als mindestens ebenso wirksam wie Warfarin in der Prävention von Schlaganfällen (all-Ursachen) und Tod (alle Ursachen-) 18. Dieses Gerät erhielt die Conformité Européenne (CE) Zeichen für den Einsatz in der Europäischen Union für Warfarin in Frage kommenden Patienten und diejenigen, die eine con habenKontraindikation zur Antikoagulation 19.

Angesichts der nachgewiesenen Wirksamkeit von CA, um AF Symptome und die vielversprechenden Daten in Bezug auf Reduktion thromboembolischer Ereignisse sowohl mit CA und WATCHMAN Implantation zu lindern, die Kombination der beiden Verfahren hoffentlich zur weiteren Verringerung der Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten mit hohem Risiko, während gleichzeitig die Linderung der Symptome . Das kombinierte Verfahren kann schließlich den Patienten die Möglichkeit der Implantation des WATCHMAN Gerät ohne anschließende Warfarin-Behandlung unterziehen, da die CA Verfahren selbst reduziert thromboembolische Ereignisse. Dies würde ein avenue Behandlung bisher nicht bei Patienten nicht für eine Warfarin-Behandlung aufgrund von rezidivierenden Blutungen 20 oder andere mit Warfarin verbundenen Probleme.

Das kombinierte Verfahren wird unter Vollnarkose mit Doppeldecker Durchleuchtung und TEE Anleitung durchgeführt. Katheterablation durch Implantation des WATCHMAN LAA closu gefolgtVorrichtung wieder. Daten von einem nicht-randomisierten Studie mit 10 Patienten zeigt, dass dieses Verfahren sicher kann bei Patienten mit einer Punktzahl CHADS 2 von größer als 1 21 durchgeführt werden. Weitere Studien, die Wirksamkeit der kombinierten Verfahren der Verringerung der Symptome von AF und zugehörigen Schlaganfall untersucht werden daher angebracht.

Protocol

Ein. Pre-Verfahren Vorbereitung Vor der Durchführung des Verfahrens, die Risiken und Vorteile des Verfahrens mit dem Patienten, und erhalten eine unterschriebene Einverständniserklärung. Passen Sie den Patienten Vitamin-K-Antagonist Dosis, um eine internationale normalisierte Ratio von 2,0 bis 3,0 zu erreichen. Weiterhin Antiarrhythmikum Therapie bis zur Zeit des Verfahrens. Entweder am Tag vor oder am Tag des Verfahrens durchführen transösophagealen Echokardiogramm (TEE), um die Abwesenheit von Thromben im LAA dokumentieren, bewerten die Eigenschaften und Aktivität des LAA, und um den entsprechenden WATCHMAN Gerät Größe bestimmen zu implantieren (siehe 2012 JoVE Artikel von Mobius-Winkler und Kollegen für weitere Informationen) 22. Führen Sie die kombinierte Katheterablation und WATCHMAN LAA Closure Device Vergabeverfahrens in einem Elektrophysiologie-Labor mit dem entsprechenden diagnostischen und bildgebenden Geräten für das Verfahren. Mit dem Patienten in Rückenlage, administer Vollnarkose nach institutionellen Protokolle. 2. Katheterablation Sicherstellen, dass das elektrophysiologische Aufzeichnungssystem (Bard Inc., Lowell, MA) mit Filter von 100 bis 500 kHz und einer Signalverstärkung von 5.000. Sobald der Patient ist voll narkotisiert, verwalten 20 ml von 1% Lidocain als Lokalanästhetikum in der Leistengegend. Unmittelbar, sauber und prep die Leistengegend zur Kanülierung. Suchen Sie die femoralis, und legen Sie eine venöse 8 Französisch (8F) Ummantelung. Einführung eines vierpoligen Katheters in den Koronarsinus zur Stimulierung Zwecke. Dann legen Sie eine lange Führungsdraht, und entfernen Sie die Hülle. Einführung eines Standard-venösen transseptale Zugang Scheide. Entfernen Sie die langen Führungsdraht, und legen Sie eine Transseptal RF Brockenbrough Nadel (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Kanada) mit einer 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter lenkbaren Mantel (Channel, Bard, Lowell, MA ) und führen Sie einen transseptale Pünktlichkeitwieder. Nach dem Überqueren der interatrialen Septum Positionierung eines Pigtail-Katheter in der Mitte des linken Atriums und führen eine 3D Rotationsangiographie. Der Pulmonary Vein Ablation Catheter (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) ist ein 9F, over-the-wire, kreisförmig, decapolar Mapping-und Ablationskatheter mit einem 25-mm-Durchmesser-Array an der distalen Spitze. Der PVAC zehn Elektroden auf einem Nitinol Rahmen, Mapping, Ablation und Überprüfung der Pulmonalvenenisolation ermöglichen. Legen Sie eine 0,032-Zoll-Führungsdraht in die PVAC. Dann stecken Sie das gesamte System in das venöse Scheide. Die durch den PVAC gesammelt wird auf einem Monitor, um ein 3D-Bild des Herzens des Patienten mit dem Katheter zu erzeugen angezeigten Standort angezeigt. Übermitteln eines Bolus von 10.000IE Heparin zu verhindern als Resultat des Verfahrens Blutgerinnung. Positionieren Sie den Draht in einem der Zweige der Lungenvene, dann fördern die PVAC in die Lungenvene Antrum. Verwenden fluoroscopic Führung Elektrogramme und 3D elektrisches Signal Imaging (ESI) für den Wiederaufbau zur Beurteilung der Position des PVAC und passen sie an den besten Kontakt mit all den Elektroden zu erhalten. Sobald eine zufriedenstellende Katheterposition erreicht, beginnen Radiofrequenz (RF)-Ablation durch eine entsprechende Elektrodenpaare zur Abgabe von HF-Energie. Gesetzt den Generator, um die Leistung um eine Zieltemperatur von 60 ° C für jede Elektrode in der ausgewählten Paare zu erreichen einzustellen. In den meisten Fällen werden alle Elektroden-Paare in den ersten Applikationen zum Erstellen überlappenden Läsion Ringe aktiviert werden. Ablatieren für 60 sek. Überprüfen Sie den Monitor für die Bedingungen während der Ablation. Wenn die Temperatur nicht über 50 ° C steigen innerhalb von 15 Sekunden, unterbrechen Sie die Anwendung, die Position der Elektroden und erneut starten. Verschieben und Drehen der PVAC-Katheter umlaufende Pulmonalvene Läsionen erstellen. Wiederholen Sie diesen Vorgang für alle Lungenvenen. Nach cressen umlaufende Läsionen für alle Lungenvenen, Wiederherstellung des Sinusrhythmus durch Gleichstrom Kardioversion (DCCV). Bestätigen Isolierung durch Prüfen der Abwesenheit lokaler Potentiale (Ein-und Ausfahrt-Block) mit PVAC Mapping innerhalb jeder Vene mit Pacing Manöver von der Koronarsinus kombiniert. Für Restpotentiale auf isolierte Elektrodenpaare, Ziel Ablation nur auf dieser und benachbarten Paaren zu erleichtern Erreichen Zieltemperatur. 3. Die Implantation der WATCHMAN Geräte Sobald der Katheter-Ablation Vorgang abgeschlossen ist, wird die WATCHMAN implantiert. Advance A 0,035 "steifen Führungsdraht (zB Amplatz Super steife 260 cm) in die PVAC und Position der Führungsdraht in der linken oberen Lungenvene. Entfernen Sie die PVAC, während die Position des Führungsdrahts. Wenn Ablation wurde nicht vor der Implantation durchgeführt, verwalten Heparin 100 IU / kg Körpergewicht eine aktivierte Gerinnungszeit o erhaltenf 200 bis 300 sek. Überprüfen Sie die aktivierte Gerinnungszeit Ebene, um sicherzustellen, dass es immer noch 200-250 sec. Weiterhin diese alle 30 Minuten überwacht, wie gebraucht. Entfernen Sie die WATCHMAN Access System und Dilatator aus der Verpackung unter sterilen Bedingungen. Überprüfen Sie es auf Beschädigungen. Füllen Sie einen 60ccm Spritze mit Kochsalzlösung und spülen Sie den Port der WATCHMAN Zugang Scheide. Verwenden Sie die verbleibenden Kochsalzlösung zu den Dilatator spülen. Legen Sie den Dilatator in den WATCHMAN Zugang Scheide. Schieben Sie den WATCHMAN Zugang Mantel und Dilatator über den Führungsdraht in den linken Vorhof. Als der Wächter Zugang Mantel nähert sich dem Zentrum des linken Vorhof, halten den Dilatator und Förderung der WATCHMAN Zugang Mantel in die Ausgangsposition des linken Vorhof nur. Entfernen Sie den Dilatator und Führungsdraht. Vor dem Festziehen der Hämostaseventil, erlauben zurück bluten, um das Potenzial zur Einführung von Luft zu minimieren. Flush WATCHMAN Zugang Mantel mit Kochsalzlösung. Ziehen Sie das Ventil auf den Zugang Scheide. ConUnternehmen die LAA Abmessungen, verwenden TEE, um die maximale LAA Abmessungen in 4 Sichtweisen bei 0 °, 45 °, 90 ° und 135 ° zu messen. Spülen Sie den Pigtail-Katheter mit Kochsalzlösung und fördern es über den Draht und durch die WATCHMAN Zugang Scheide. Dann entfernen Sie den Führungsdraht und verbinden eine Spritze mit Kontrastmittel zum Zopf. Während sich TEE, drehen Sie den WATCHMAN Zugang Mantel gegen den Uhrzeigersinn zum Ausrichten der Mantel weiter anterior und rückt den Zopf in der gewünschten Position im distalen Teil des LAA. Sobald die Pigtailkatheter die LAA erreicht hat, erhalten Angiographie im rechten anterior oblique (RAO) von 20-30 °, caudal 20-30 °. Dann führen TEE mit einem Minimum von einem 0-135 ° Sweep. Dies ist besonders wichtig, wenn die Hülle in der Nähe der Wand oder Spitze des LAA vorgeschoben und beim Vorrücken weiter distal in jedem Anatomie. Vorsichtig voran den Zugang Hülle über den Pigtail-Katheter in den meisten Oberlappen: in der Angiographie ist dies die LAA-lobe situated um 02.00 Uhr im rechten anterior oblique (RAO) von 20-30 °, caudal 20-30 °, in TEE ist es die richtige LAA-lobe bei 135 °. Unter Röntgenkontrolle, voran die WATCHMAN Zugang Mantel auf die gewünschte Tiefe in der LAA auf den Marker entsprechende Bande der entsprechenden Größe. Sobald der Zopf ist so distal wie möglich, injizieren die Kontrastmittel. Wählen Sie das entsprechende WATCHMAN Gerät Größe auf maximal LAA Ostium Abmessungen und Dimensionierung 22 basiert. Unter sterilen Bedingungen entfernen WATCHMAN Gerät aus der Verpackung überprüfen Sie es auf Beschädigungen. Um zu bestätigen, das Gerät mit dem Kerndraht befestigt ist, öffnen Sie das hämostatische Ventil und ziehen Sie die Geräte ca. 1 cm. Ausrichten des distalen Spitze der Vorrichtung mit dem Markerband. Der Wächter Gerät sollte nicht hervorstehen. Bringen Sie einen großen 60 cc Spritze mit Kochsalzlösung. Spülen Sie das System mehrere Male, um die Luft zu entfernen. Dann tauchen Sie die Spitze des Katheter inKochsalzlösung und tippen Sie, um Blasen zu entfernen. Überprüfen Sie die Position der Zugang Mantel durch Angiographie. Lösen Sie den Zugang Mantel Ventil und langsam entfernen Sie die Pigtail-Katheter aus der Scheide. Lassen Sie den Mantel wieder bluten. Um zu vermeiden, Einführung von Luft, injizieren Kochsalzlösung durch den Spülöffnung so dass es von dem Zuführungskatheter tropft dann einführen WATCHMAN Gerätesystem. Unter Röntgenkontrolle langsam voran den Katheter in den Zugang Mantel bis zum äußersten distalen Marker Band auf den Zugang Mantel Linie mit der Markierung Band auf dem Katheter und stabilisieren den Katheter. Ziehen Sie den Zugriff Mantel und rasten Sie es auf dem Katheter. Verwendung Fluoroskopie rückbestätigen Position des Abgabekatheters Spitze. Nicht voran den Zugang Mantel, sobald die Anlieferung System hinein aufgeschnappt. Wenn Neupositionierung erforderlich ist, entfernen Sie das Abgabesystem, setzen Sie das Pigtail-Katheter und fördern den Zugang Mantel in der proper Position. Sobald die Lieferung System positioniert ist, lösen Sie das Ventil an der WATCHMAN Katheter. Beachten Sie das distale Ende des Geräts, um sicherzustellen, dass keine Vorwärtsbewegung oder Neupositionierung gegenüber Ostium auftritt. Dann, um die Vorrichtung einzusetzen, halten die Bereitstellung Drehknopf stationären und langsam einfahren Zugangsschaft / Einführkatheteranordnung mit einer langsamen stabilen Bewegung über einen Zeitraum von 3-5 sec. Ziehen Sie den Zugriff Mantel / Lieferung Katheteranordnung ein paar Zentimeter aus dem Gerät, um es mit dem LAA auszurichten, so dass der Kern Draht befestigt. Sobald das Gerät bereitgestellt wurde, spritzen dagegen erneut. Dann, mit Durchleuchtung und TEE, bestätigen Sie die Position, Anker, Größe und Seal (PASS) Gerät Release Kriterien wurden wie folgt erfüllt: Position: Bestätigen Gerät einwandfrei sichergestellt wird, dass die Ebene der größten Durchmesser der Vorrichtung die LAA Ostium überspannt und bei oder unmittelbar distal zu der Öffnung des LAA positioniert. <li> Anker: Überprüfen Sie das Gerät an Ort und Stelle verankert, durch Zurückziehen des Zugangs Mantel / Lieferung Katheteranordnung 1 – 2 cm vom Gesicht des Gerätes dann sanft Zurückziehen und Loslassen der Bereitstellung Knopf. Die LAA und Gerät sollte in Einklang zu bewegen. Größe: Bestätigen, dass die Vorrichtung geeignet bemessenen durch Messen der Ebene des maximalen Durchmessers der Vorrichtung mit TEE in den Standardwerken 4 Aufrufe 0 °, 45 °, 90 ° und 135 °, die Gewährleistung der Gewindeeinsatz sichtbar ist. Die Vorrichtung soll 80-92% der ursprünglichen Größe sein. Seal: mit Farb-Doppler, sicherzustellen, dass alle den Lappen distal abgedichtet sind. Farbe-Flow sollte nicht in der Nähe des Geräts nachgewiesen werden. Wenn es einen Spalt oder Jet um die Vorrichtung, die größer als 5 mm ist, ist das Gerät neu positioniert oder vollständig wieder eingefangen und ersetzt. Wenn alle Release Kriterien erfüllt sind, bewegen Sie den Zugriff Mantel / Abgabekatheter up auf das Gesicht des Geräts und drehender Einsatz Drehknopf 3-5 Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn zu lösen. Nach der Freigabe durchführen Angiographie mit Kontrastmittel zu dokumentieren, dass das Gerät noch an Ort und Stelle. Dann, mit TEE, überprüfen Sie die Größe und die Dichtung. Entfernen Sie die Hüllenanordnung aus dem linken Vorhof. Wenn das Gerät zu distalen oder proximalen im LAA oder das Gerät nicht erfüllt sind, kann es erforderlich sein, um teilweise oder vollständig Rückeroberung des Geräts (Details finden Sie in der 2012 JoVE Artikel von Möbius-Winkler und Kollegen) 22. 4. Nach dem Eingriff Sobald die richtige Platzierung des Gerätes bestätigt wurde, entfernen Sie die Hülle. Die femoralis sollte dann für ein paar Stunden komprimiert werden und der Patient sollte sorgfältig für mindestens 6 h mit Blutdruck und der Herzfrequenz überwacht werden. Überprüfen Hämatom und / oder Blutungen in regelmäßigen Abständen nach den Richtlinien des Instituts. Der Patient sollte eine antibiotische Prophylaxe pro th verabreicht werdene American Heart Association Richtlinien. HINWEIS: Post Verfahrens Heparin wird nicht empfohlen. Sobald der Patient wach ist, führen Sie eine neurologische Untersuchung. Der Patient sollte auf Warfarin und 81 mg Aspirin für ein Minimum von 45 Tagen bleiben nach der Implantation (interne normalisierte Ratio = 2,0 bis 3,0). Der Patient sollte über Nacht im Krankenhaus und entladen werden am nächsten Tag. Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) oder Röntgen-Thorax durchgeführt werden, um die Abwesenheit von Perikarderguss bestätigen. An 45 Tagen beurteilen WATCHMAN Gerät Platzierung mit TEE. Aufhören von Warfarin ist Ermessen des Arztes, wenn die LAA ist komplett geschlossen und Thromben auf dem Gerät wurde ausgeschlossen. Wenn Umströmung der Vorrichtung größer als 5 mm festgestellt wird, sollte berücksichtigt, um den Patienten auf Warfarin zu halten, bis es weniger als 5 mm abgenommen hat. Patienten aufzuhören Warfarin sollte 75 mg Clopidogrel pro Tag beginnen, bis 6 Monate nach der Implantation und die Einnahme einerSpirin täglich auf unbestimmte Zeit. Prescribe die entsprechende Endokarditisprophylaxe für 6 Monate nach der Implantation. Weiterbildung Endokarditisprophylaxe über 6 Monate hinaus ist Ermessen des Arztes.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

Die vorhergehenden Text beschreibt eine Methode zur kombinierten Katheterablation und linken Herzohrs Okklusion als Behandlung für AF und Prävention von thromboembolischen Ereignissen zugeordneten. Vorläufige Daten zeigen, dass dieses Verfahren sicher bei Patienten mit hohem Risiko für Schlaganfall durchgeführt. Keine technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung des kombinierten Verfahrens aufgetreten. Während keine Verbesserung beiden Verfahren zu erwarten, da sie nicht beeinflussen einander sind, kann die kombinierte Verfahren mehrere Vorteile gegenüber der Ausführung der Verfahren separat anbieten. Das kombinierte Verfahren ermöglicht die gleichzeitige Behandlung von AF Symptome und Reduktion der Schlaganfall-Risiko, die Verbesserung der Lebensqualität für die von AF betroffen. Es kann auch zu präsentieren Drogen Feuerfest-Patienten eine Behandlungsmöglichkeit, indem sie der Implantation des WATCHMAN Gerät ohne anschließende Warfarin-Behandlung zu unterziehen. Ferner die Notwendigkeit und damit verbundene, ein wiederholtes linksatrialenIntervention und transseptale Punktion verringert LAA Schließung werden sollte wünschenswert, während des Follow-up.

Während CA ist ein etabliertes Behandlung auf Symptome der AF, legen neuere Daten, dass es auch wirksam bei der Verringerung Schlaganfall. In einer retrospektiven Analyse von abgestimmt AF Patienten Paaren, sah Reynolds und Kollegen eine signifikante Abnahme des relativen Risikos für Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacke Ereignisse bei Patienten, die Ablation im Vergleich zu denen unterziehen Antiarrhythmikum Therapie 16 unterzogen. Daten zeigen auch, dass die Amputation des LAA oder Okklusion über chirurgische Ligatur oder Gerät Placement wirksam reduziert embolischen Ereignissen. Diese Methoden scheinen vielversprechend: In einer Studie an Patienten Mitralklappenersatz diejenigen, die chirurgische Ligatur unterzogen hatten signifikant weniger Schlaganfälle (3 vs 17%) 19, 23. Ein weniger invasives, thorakoskopischen Ligation unter Verwendung eines Loop-Schlinge Verfahren wurde erfolgreich in 14 von 15 durchgeführtPatienten mit Schlaganfall auftretenden bei 2 Patienten (4%) in den folgenden 42 Monate 19,24.

Mehrere perkutanen Katheter LAA Okklusion Geräte einschließlich der Amplatzer Cardiac Plug (AGA Medical), der Transcatheter Patch (Custom Medical Devices), die perkutane LAA Transcatheter Okklusion (PLAATO)-System, und die WATCHMAN LAA Occlusionsinstruments entwickelt worden. Derzeit werden klinische Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit nur für PLAATO (das ist nicht mehr verfügbar) und der WATCHMAN veröffentlicht. Die PLAATO nachgewiesen Sicherheit und Wirksamkeit und bietet Proof of Concept für LAA Verschluss mit einem Nitinol-Filter-basierten Gerät. Das Gerät war ein selbst-expandierenden Nitinol Käfig in Polytetrafluorethylen überzogen, dass das Blut vom Betreten des LAA 25 verhindert. Eine nicht-randomisierte Studie mit 64 Patienten mit einem CHADS 2> 2 zeigten eine vollständige Okklusion in mehr als 98% der Patienten. Nach 5 Jahren der Hub / transitorische ischämische attack Rate wurde auf 3,8% im Vergleich zu dem erwarteten 6,6% in einer Population 26 reduziert.

Die Daten aus dem PROTECT-AF-Studie 18, die die Wirksamkeit des WATCHMAN Gerät zur Behandlung mit Warfarin verglichen erhalten weitere Unterstützung ein Gerät Ansatz des LAA Okklusion. In dieser randomisierten Studie zeigte, dass die Implantation WATCHMAN erwies sich als nicht unterlegen in Bezug auf alle Ursachen Schlaganfall und Mortalität aller Ursachen in OAC in Frage kommenden Patienten, was die Möglichkeit, dass das Verfahren schließlich könnte als Alternative zu Dauertherapie mit Warfarin bei Patienten angewendet werden Wer sind Drogen-refraktiven 18. In der Studie in den Niederlanden Heart Journal in 2012 21 veröffentlicht, haben wir erfolgreich implantiert das Gerät in 10 Patienten, davon 9 gleichzeitigen CA unterzogen. Beachten Sie, dass, obwohl Restwassermenge wurde in 3 Fällen auf 45 Tage Follow-up gesehen, Viles-Gonzalez und seine Kollegen haben gezeigt, dass diese Restwassermenge um das Gerät nicht mit einem zugehörigenerhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse 27.

Während die verfügbaren Daten sowohl CA und LAA Okklusion unterstützt mit dem WATCHMAN nach wirksamen Therapien für AF, sind beide Verfahren mit Komplikationen verbunden. Eine weltweite Befragung von CA im Jahr 2010 zeigte, dass Komplikationen bei 4,5% der Patienten 14 auftreten. Die wichtigsten Komplikationen gehören: Tod, zerebrale thromboembolische Ereignisse, extrapericardial Pulmonalvene Perforation, Tamponade, Stenose und atypische Flattern Neuauftreten (iatrogen) 14, 15, 28. Procedural Komplikationen, die aus WATCHMAN Gerät Vergabeverfahrens führen können schwere Perikarderguss, Gerät Embolisation, Verfahren im Zusammenhang mit Hub 18. In beiden Fällen hat die Häufigkeit von Komplikationen gefunden auf Erfahrung des Bedieners 15, 29 ab.

Für den kombinierten Verfahren werden Daten hinsichtlich der Sicherheit, um unsere Studie 2012 begrenzt, wobei comAnwendungen wurden auf einem Gerät Embolien begrenzt. Die Hälfte der Patienten nicht Wiederauftreten von Vorhofflimmern bei 3-Monats-Follow-up dokumentiert haben. Die andere Hälfte der Patienten benötigt mindestens einen Gleichstrom Kardioversion. Ein Patient unterzog sich wiederholen Ablation und es war erfolgreich 21. Obwohl diese Studie war von einer kleinen Bevölkerung und stellt keinen direkten Vergleich mit anderen Methoden der Behandlung, Studien zur Sicherheit in jedem der unabhängige Verfahren 29, schlagen 30, dass die potenziellen Vorteile der Behandlung gleicht die Erhöhung der Sicherheit gefährdet. Weitere Fragen der Sicherheit zu berücksichtigen sind, je länger prozedurale Zeiten werden für das allgemeine Anästhesie und das erhöhte Risiko von GI-Trakt Blutung mit TEE-Überwachung, die WATCHMAN Platzierung begleiten muss.

Während die beschriebene Vorgehensweise beschreibt ein kombiniertes Verfahren von WATCHMAN Platzierung und PV CA, ist es wichtig, dass WATCHMAN Platzierung beachten Sie schließt nicht aus, eine strategy von elektrischen Isolierung des LAA. Eine aktuelle Studie von Di Biase und Kollegen gezeigt, dass in einer ausgewählten Patientengruppe mit rezidivierenden AF, 27% ​​Schwerpunkte aus dem LAA nach einer anfänglichen Ablation, die optimal über komplette umlaufende LAA Isolierung 31 wurde behandelt wurden, zeigten. Diese Patientengruppe könnte vor allem aus LAA Schließung profitieren, weil elektrische Trennung der LAA konnte LAA Stasis sogar dazu führen, während Sinusrhythmus, so dass es thrombogen. Patienten, bei denen AF-Ablation und LAA Verschluss betrachtet, könnte man zunächst eine elektrophysiologische Untersuchung mit pharmakologischen Herausforderungen zu erkennen und abtragen kann LAA löst vor der Implantation des WATCHMAN Einrichtung 31.

Angesichts der vorliegenden Studie ist nicht randomisiert, und beschränkt sich auf eine 45-Tage Follow-up mit 10 Patienten mit hohem Risiko, zahlreiche Fragen müssen angegangen werden: Ist die kombinierte CA / WATCHMAN Implantation effektiver in der Schlaganfall-prEvention und Linderung von AF Symptome als jeder Methode allein? Wie die Vorteile des Verfahrens zu vergleichen, wenn die Reihenfolge der Verfahren umgekehrt wird, mit LAA Okklusion erste? Wie sieht die Sicherheit des Verfahrens an andere Geräte Implantation oder CA allein zu vergleichen? Ist dies wirkt in untere Risiko-Patienten? Ist die Notwendigkeit zukünftiger Ablationen durch die kombinierte Verfahren betroffen? Kann das Verfahren mit gleichem Erfolg bei Patienten nicht Warfarin durchgeführt werden? Zukünftige Studien werden eine randomisierte kontrollierte Studie zu prüfen, ob die Kombination dieser Techniken verbessert Behandlungsergebnisse und Lebensqualität bei diesen Patienten.

Beachten Sie, dass bei der Durchführung dieses Verfahrens ist es wichtig, sorgfältig die LAA Anatomie bei der Auswahl der Gerätegröße und gründlich prüfen die Platzierung des Gerätes vor der Freigabe. Es ist auch sehr wichtig, dass die Tiefe der Landezone für das Gerät gleich oder größer als die maximale Breite des the LAA Ostium. Diese Schritte sind kritisch für die Sicherheit des Patienten und der Wirksamkeit des Verfahrens.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Die Autoren bedanken sich bei Ted van de Beek von Boston Scientific für seine Unterstützung während der Erstellung dieses Manuskripts.

References

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i., et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Tags

Catheter AblationLeft Atrial Appendage ClosureAtrial FibrillationCardiac ArrhythmiaStroke PreventionOral AnticoagulationWarfarin TherapyNon-pharmacological ApproachesRadiofrequency Electrical CurrentAblation Lesions

Play Video
PDF
DOI
Cite This Article
Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J., Post, M. C., Boersma, L. V. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image