טכניקות של Ossiculoplasty אנדוסקופית
Summary
אוסיקולופלסטיקה אנדוסקופית בלעדית (EEO) היא גישה מבטיחה וזעיר פולשנית לטיפול בליקוי שמיעה הולכתי עקב הפרעות בשרשרת האוסיקולרית ופתולוגיות הקשורות לאוזן התיכונה. להלן מוצגות הוראות שלב אחר שלב ודיון בטכניקות אוסיקולופלסטיות אנדוסקופיות שונות.
Abstract
השימוש באנדוסקופים באוטולוגיה המודרנית התפתח ממטרות אבחון לפיתוח ניתוחי אוזניים אנדוסקופיים בלעדיים. טכניקה זו מציעה מבט פנורמי על האוזן התיכונה ומספקת הגדלה אופטימלית של אזור החלון הסגלגל, המבנה העל-יסודי של הסטפס ולוחית כף הרגל, ומאפשרת דיוק רב במיקום התותבות במהלך אוסיקולופלסטיקה (OPL). טכניקות שונות לשחזור שרשרת אוסיקולרית תוארו בספרות. ניתן להשתמש בחומרים אוטולוגיים או סינתטיים לשחזור. השימוש ברקמה של המטופל עצמו ממזער את הסיכון לדחיית השתל או שחול של התותבת דרך קרום הטימפאן. מצד שני, חומרים סינתטיים כמו טיטניום הם קלים וקשיחים ואינם דורשים שיפוץ תותבות הגוזל זמן רב. המטרה העיקרית של מאמר זה היא להציג מדריך מקיף שלב אחר שלב המשמש כמדריך כירורגי עבור OPL אנדוסקופי בלעדי. מדריך זה יסביר צורות שונות של OPL באמצעות חומרים סינתטיים ואוטולוגיים. המטרה היא לספק הבנה מקיפה של טכניקות הניתוח השונות ולתמוך בהשתלבות בפרקטיקה הקלינית.
Introduction
השימוש באנדוסקופים הפך נפוץ באוטולוגיה המודרנית. הטכניקה האנדוסקופית, ששימשה במקור למטרות אבחון, צברה פופולריות עם הזמן, מה שהוביל לגישות בלעדיות לניתוחי אוזניים אנדוסקופיים. הטכניקה האנדוסקופית מבוצעת דרך תעלת השמע ודורשת תמרונים מדויקים ועדינים, שכן הטכניקה חייבת להתבצע לבד. הוא מספק נוף פנורמי של האוזן התיכונה ומאפשר גישה לאזורים שקשה להגיע אליהם, מה שמקל על חיסול מחלות באמצעות אנדוסקופים זוויתיים 1,2. בתיקון שרשרת אוסיקולרית, אנדוסקופיה מודרנית בחדות גבוהה (HD) או 4k, יחד עם יכולות ההארה שלה המכוונות למבנים ספציפיים בעלי עניין, כגון הסטייפים או לוחית כף הרגל שלה, מסייעת מאוד בזיהוי שונות אנטומית ופתולוגית 3,4,5.
הרס שרשרת אוסיקולרית נובע בדרך כלל מדלקת אוזניים כרונית (COM), אך טראומה וגידולים יכולים לשנות את האוזן התיכונה הרגילה, ולכן להפחית את יכולות העברת הקול שלה 6,7. שיקום של קרום טימפאני תקין (TM) ותפקוד שרשרת אוסיקולרית שורשיו בשנות החמישים8. הטכניקות הכירורגיות המשמשות לטיפול בפאתולוגיות שונות של האוזן התיכונה נועדו לא רק לחסל את תהליך המחלה הבסיסי, אלא גם לשחזר תפקוד שמיעתי תקין9. במהלך שבעת העשורים האחרונים, טכניקות ותותבות שונות נחקרו ודווחו בספרות 7,10,11. חומרים ביואינרטיים כמו טיטניום צברו פופולריות בשל משקלם הקל, הקשיחות וההדמיה הטובה של קצהו הדיסטלי במהלך הניתוח. עם זאת, תותבות אלה יקרות למדי, ושיעור האקסטרוזיה המדווח (1%-5%) אינו זניח12. חומרים אוטולוגיים הוכיחו יעילות דומה לתותבות סינתטיות. עם זאת, הם מציגים חסרונות מסוימים, כגון משכי ניתוח ארוכים יותר הנדרשים לתהליך השיפוץ, הפוטנציאל לשמירה על כולסטאטומה, ומגבלות זמינות בהתאם למצב של שרשרת ossicular13,14.
על פי Tsetsos et al., אוסיקולופלסטיקה אנדוסקופית בלעדית (EEO) קשורה לתוצאות שמיעה דומות לאחר הניתוח בהשוואה לגישה המיקרוסקופית המסורתית15. נצפתה מגמה של ירידה בתחלואה וקיצור זמן הניתוח בגישה האנדוסקופית. לכן, EEO יכול להיחשב אופציה כירורגית תקפה להקמה מחדש של שרשרת אוסיקולרית מתפקדת עם שחזור שמיעה מקובל אצל ילדים ומבוגרים16.
מחקר זה נועד לספק תובנה מקיפה לגבי החידודים הטכניים השונים וההתפתחויות האחרונות עבור EEO. הוא מציג טכניקות OPL שונות יחד עם נתוני תוצאה מייצגים.
Protocol
Representative Results
Discussion
מאמר זה מספק הוראות שלב אחר שלב עבור EEO. ישנן טכניקות שונות, סוגים של שתלים, ותותבות כדי לשחזר את שרשרת ossicular10,11. בהתאם לנוכחות או היעדר של stapes suprastructure, PORP או TORP נדרש. השימוש באנדוסקופ מאפשר הדמיה מפורטת והערכה של השרשרת האוסיקולרית ותפקודה. גם בתנאים אנטומיים קשים, האנדוסקופ מספק תצוגה אופטימלית של החלון הסגלגל ומדביק סופרה-מבנה או לוחית רגל כדי למקם את השתל בדיוק רב. לעתים קרובות ניתן להימנע מחתך פוסטאוריקולרי ומסטואידקטומיה27. יתר על כן, זהו כלי מצוין לחינוך מנתחים חסרי ניסיון הן בהיבטים אנטומיים והן בהיבטים כירורגיים28.
ספרות שפורסמה לאחרונה הדגימה תוצאות אודיולוגיות דומות בין OPL2 אנדוסקופי למיקרוסקופי OPL 2 7,29. Das et al. דיווחו על שיפור משמעותי בסגירה של ABG לאחר חודש עם PORP OPL אנדוסקופי, אך תוצאות אודיולוגיות ארוכות טווח לא הראו הבדל מובהק סטטיסטית מהטכניקה המיקרוסקופית4. סקירה שיטתית שפורסמה על ידי Tsetsos et al. הראתה גם תוצאות אודיולוגיות דומות עבור טכניקות מיקרוסקופיות ואנדוסקופיות15. הם גם הבחינו במגמה של קיצור זמן הניתוח ותחלואה נמוכה יותר, כגון כאבים לאחר ניתוח וזיהומים בפצעים, בשיטה האנדוסקופית. ניתוח הנתונים של ההערכה האודיומטרית לפני ואחרי הניתוח הראה ABG ממוצע של 30.46 dB ו- 21.41 dB, בהתאמה. היה שיפור מובהק סטטיסטית בהשלמת ABG של 9.05 dB ± 14.72 dB בין ABG לפני הניתוח ולאחר הניתוח (p < 0.01). הפרסום של Soloperto et al. הראה תוצאות דומות עם סגירה ממוצעת של ABG של 7.85 dB HL (p < 0.01) בחולים שעברו שחזור שתל אוטולוגי16.
מספר מחברים השוו בין תותבות סינתטיות, במיוחד תותבות טיטניום, לבין שתלים אוטולוגיים במונחים של תוצאות שמיעה וסיבוכים. Aminth et al. ערכו מחקר פרוספקטיבי שהשווה השתלה העצמית של אינקוס ל- PORP מטיטניום ומצאו תוצאות שמיעה טובות יותר באופן משמעותי וספיגת השתל בקבוצת האינקוס30. בנוסף, סיבוכים לאחר הניתוח כגון שחול תותבת וניקוב שאריות TM התרחשו בתדירות גבוהה יותר בקבוצת PORP מטיטניום.
OPL שבוצע עם שתל DCB נמצא כמציע יתרונות גדולים עוד יותר בהפחתת הסיכון לתזוזה או קיבוע תותבת בהשוואה לשימוש בהשתלה עצמית של אינקוס31. בתחום השתלים האוטולוגיים, אפשרויות שונות, כגון שתל DCB ו- malleus allograft, הראו תוצאות אודיולוגיות דומות. שתי האפשרויות החזירו את ABG לפחות מ 20 dB ב 81% מהחולים2 5,32. השימוש ברקמה של המטופל עצמו ממזער את הסיכון לדחיית השתל או לאקסטרוזיה של התותבת באמצעות המדיטציה הטרנסנדנטלית, מה שמוביל לתאימות ביולוגית משופרת ולהפחתת סיבוכים לאחר הניתוח15. עם זאת, חומרים אוטולוגיים מציגים חסרונות מסוימים. אלה כוללים משכי ניתוח ארוכים יותר הנדרשים לתהליך השיפוץ, הפוטנציאל לשימור חתיכות מיקרוסקופיות של כולסטאטומה, ומגבלות זמינות בהתאם למצב השרשרת האוסיקולרית13,14. מקרה בודד של שחול תותבות (5%) נרשם בקבוצה של 20 תותבות סינתטיות. לא התרחשו מקרים של אקסטרוזיה כאשר נעשה שימוש בחומרים אוטולוגיים.
COM, עם או בלי כולסטאטומה, הוא הגורם השכיח ביותר להפרעה בשרשרת האוסיקולרית. בסך הכל 60 מקרים, COM היווה 55 (91.7%) מקרים, ובסך הכל 38 חולים (63.3%) הראו כולסטאטומה מאומתת היסטולוגית. עדיין קיים ויכוח לגבי העיתוי המתאים ביותר לשחזור שרשרת. במקרים של OPL חד שלבי, שחזור אנדוסקופי של השרשרת האוסיקולרית מבוצע במקביל לניתוח COM. אם מחלה שיורית היא בעיה פוטנציאלית, שחזור שרשרת אוסיקולרית עשוי להידחות להליך מאוחר יותר, בדרך כלל מתוכנן 12 עד 18 חודשים לאחר הניתוח הראשוני ומכונה OPL שני. במחקר זה, אומצה גישה אחידה עם ניתוח חד שלבי ברחבי הקבוצה כדי להשיג התאוששות שמיעה מוקדמת. עם זאת, בתרחישים שבהם המחלה משפיעה על צלחת הרגל stapes, זה עשוי להיות מתאים לשקול OPL בשלב השני. נראה כי גם שלב אחד וגם שלב שני OPL משיגים תוצאות שמיעה דומות16.
התהליך הארוך של האינקוס הוא החלק הפגיע ביותר לנמק משני הן לטראומה והן לזיהומים33 . במקרים של שחיקה בלעדית של התהליך הארוך של האינקוס, גישור הפער הנסתר עם מלט עצם מציע חלופה תקפה להליכי OPL המוצגים במאמר זה. מספר מחברים דיווחו על תוצאות אודיולוגיות ארוכות טווח דומות הקשורות לטכניקה זו34,35.
גודל המדגם המוגבל של מחקר זה ותקופת ה- FU הקצרה יחסית מונעים תוצאות סטטיסטיות חזקות והערכה מקיפה של התוצאות ארוכות הטווח של טכניקות OPL בודדות. יתר על כן, ניתוח סטטיסטי פרמטרי של תת-קבוצות קטנות עלול להוביל להערכת יתר או למסקנות מטעות. ההתמקדות הדומיננטית במקרים של COM מגבילה את יכולת ההכללה של התוצאות לפתולוגיות אחרות של האוזן התיכונה. הכללתם של מקרי תיקון מרובים מציבה אתגר מיוחד ועשויה שלא לייצג באופן מלא את התוצאות הניתוחיות הראשוניות.
לסיכום, EEO היא אופציה כירורגית תקפה לשחזור שרשרת אוסיקולרית עם חומר אוטולוגי או סינתטי. זהו הליך בטוח וזעיר פולשני עם שחזור שמיעה מקובל.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ללא.
Materials
| Antifog Solution | Karl Storz | 15006H | |
| Endoscopes 3 mm diameter, 15 cm length 0°, 30°, 45°and 70° | Karl Storz | 7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | 2824248 | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | GTIN 00300090315085 | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | 80-010-02-04 | |
| Microsuction tubes | Spiggle&Theis | 301004 – 301014 | |
| Monitor 32" 4K/3D | Monitor 32" 4K/3D | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | 8253402 | |
| OsseoDuo | Bien Air | 1700524-001 | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | 2262911000001100.00 | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | 1600765-001 | |
| PORP mCLIP ARC Partial Prosthesis | MED-EL | 58502 – 58520 | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | 7680342821377 | |
| Ringer Solution | B. Braun | 3570000 | |
| Standard otological instruments (otologic dissectors, needle dissector, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | N/A | |
| Stapes Prosthesis Platin/PTFE | Spiggle&Theis | 1054040600/10560600 | |
| Steel and diamond burrs | Bien Air | 1100290-001 – 1100303-001/ 1100247-001 – 1100260-001 | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | Syringe Injekt Solo 10 mL | 4606108N | |
| TORP Implant for shortening | Spiggle&Theis | 11830 – 11870 |
References
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (5), 2141-2148 (2017).
- Anschuetz, L., et al. Novel Surgical and Radiologic Classification of the Subtympanic Sinus: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 159 (6), 1945998187180 (2018).
- Marchioni, D., Molteni, G., Presutti, L. Endoscopic anatomy of the middle ear. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 63 (2), 101-113 (2011).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic ossiculoplasty: Is there any edge over the microscopic technique. The Laryngoscope. 130 (3), 797-802 (2020).
- Molinari, G., et al. Surgical implications of 3D vs 2D endoscopic ear surgery: A case-control study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 277 (12), 3323-3330 (2020).
- Kamrava, B., Roehm, P. C. Systematic review of ossicular chain anatomy: Strategic planning for development of novel middle ear prostheses. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (2), 190-200 (2017).
- Mudhol, R. S., Naragund, A. I., Shruthi, V. S. Ossiculoplasty: Revisited. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 65, 451-454 (2013).
- Wullstein, H., Thieme, O. h. r. ,. N. a. s. e. u. n. d. H. a. l. s. .. 2. n. d. e. d. .. S. t. u. t. t. g. a. r. t. :. Die Eingriffe zur Gehörverbesserung [Surgery for hearing improvement]. Uffenorde W. Anzeige und Ausführung der Eingriffe an Ohr, Nase und Hals. 2nd ed. , 227-258 (1952).
- Marchioni, D., et al. Selective epitympanic dysventilation syndrome. The Laryngoscope. 120 (5), 1028-1033 (2010).
- Yu, H., et al. PORP vs. TORP: A meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 270 (12), 3005-3017 (2013).
- McGee, M., Hough, J. V. Ossiculoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 32 (3), 471-488 (1999).
- Javia, L. R., Ruckenstein, M. J. Ossiculoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 39 (6), 1177-1189 (2006).
- Woods, O., Fata, F. E., Saliba, I. Ossicular reconstruction: Incus versus universal titanium prosthesis. Auris Nasus Larynx. 36 (4), 387-392 (2009).
- Bartel, R., et al. Hearing results after type III tympanoplasty: incus transposition versus PORP. A systematic review. Acta Oto-Laryngologica. 138 (7), 617-620 (2018).
- Tsetsos, N., Vlachtsis, K., Stavrakas, M., Fyrmpas, G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: A systematic review of the literature. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 917-923 (2021).
- Soloperto, D., et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 280 (11), 4869-4878 (2023).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative Safety assessment. ORL; Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Beckmann, S., et al. Endoscopic cholesteatoma surgery. Journal of Visualized Experiments. (179), e63315 (2022).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments. (131), e56390 (2018).
- Kim, H. H., Wiet, R. J. Preferred technique in ossiculoplasty. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 14 (4), 243-246 (2003).
- Springer. . Comparative atlas of endoscopic ear surgery: training techniques based on an ovine model. , (2021).
- Dornhoffer, J. L., et al. . 28 autograft ossicular reconstruction. The chronic ear. , (2016).
- Malafronte, G., Filosa, B., Mercone, F. A new double-cartilage block ossiculoplasty: long-term results. Otology & Neurotology. 29 (4), 531-533 (2008).
- Malafronte, G. Early results with semi-synthetic total ossicular replacement prosthesis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 143 (2), 307-308 (2010).
- Caloway, C. L., et al. Pediatric endoscopic ossiculoplasty following surgery for chronic ear disease. The Laryngoscope. 130 (12), 2896-2899 (2020).
- Niederhauser, L., Fink, R. D., Mast, F. W., Caversaccio, M., Anschuetz, L. Video learning of surgical procedures: A randomized comparison of microscopic, 2- and 3-dimensional endoscopic ear surgery techniques. Otology & Neurotology. 43 (7), e746-e752 (2022).
- Coleman, H., Tikka, T., Curran, J., Iyer, A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: A study of 157 consecutive cases. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 280 (1), 89-96 (2023).
- Amith, N., Rs, M. Autologous incus versus titanium partial ossicular replacement prosthesis in reconstruction of Austin type A ossicular defects: a prospective randomised clinical trial. The Journal of Laryngology and Otology. 131 (5), 391-398 (2017).
- Filosa, B., Previtero, G., Novia, G., Trusio, A., Malafronte, G. Partial Ossiculoplasty: Malafronte’s double cartilage block versus incus. Otology & Neurotology. 40 (3), 344-350 (2019).
- Vercruysse, J. P., Offeciers, F. E., Somers, T., Schatteman, I., Govaerts, P. J. The use of malleus allografts in ossiculoplasty. The Laryngoscope. 112 (10), 1782-1784 (2002).
- Ráth, G., et al. Ionomer cement for reconstruction of the long process of the incus: The Pécs experience. Clinical Otolaryngology. 33 (2), 116-120 (2008).
- Katar, O., Kılıç, S., Bajin, M. D., Sennaroğlu, L. Long term results of glass ionomer ossiculoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 281 (1), 171-179 (2023).
- Moneir, W., Salem, M. A., Hemdan, A. Endoscopic transcanal management of incus long process defects: rebridging with bone cement versus incus interposition. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 280 (2), 557-563 (2023).
