内視鏡的骨形成術の技術

この研究プロトコルは、インゼルシュピタール・ベルンのヒト研究倫理委員会のガイドラインに準拠し、地元の審査委員会(KEK-BE 2019-00555)によって承認されました。インフォームド 書面による同意は、研究に関与するすべての人間の被験者から得られました。すべての外科的処置は、全身麻酔下(施設で承認されたプロトコルに従う)で、標準的な耳科の器具と適切な止血を使用して、低血圧を制御して行われました17,18。手術部位の準備、排他的な経管アクセス、中耳検査、およびTMの欠損閉鎖は、BeckmannらおよびAnschuetzらによる以前に発表された記事で説明されています19,20。追加の再建措置、最も頻繁には鼓膜形成術が必要とされることがよくあります19.通常、OPLは、鼓膜形成術または胚盤再建のために移植片を配置した後、最終的に実行されます。ただし、これらの手法は、このプロトコルではカバーされません。さらに、他の多くのOPL技術が文献21,22に記載されている。この記事では、私たちが強力で前向きな経験をするための方法について説明します。図1は耳小骨部分置換術の技術を示し、図2は耳小骨全置換術の技術を示しています。手術器具と必要な機器は、材料の表に記載されています。 1. Incusの介入 針の解剖器を使用して、インカスの長いプロセスから弦鼓膜を解剖して切り離し、骨のキュレットで胚盤をわずかに切除します。注:胚盤の切除は、後部中膜への広範なアクセスを提供し、堤歯の長い突起とアブミ骨頭部との間の内茎状突起関節を特定するのに役立つ20。 インキュドステープの関節を特定し、マイクロフックまたは小さな丸いナイフを使用して、アブミ骨の頭からレンチキュラープロセスを慎重に離します。次に、インカスをゆっくりと上に押し上げて、くるぶしの頭から外します。長いプロセスを下方向に引っ張ってから横方向に引っ張って、インカスを取り外します。分離されたインカスは、介在手順での使用を目的として保存します。 侵食の兆候がないかインカスを徹底的に調査し、今後の再建に適切であることを確認します。 次の手順23を使用してグラフトを粉砕します。握る鉗子を使用してインカスを保持します。 ダイヤモンドバリを使用して、インカス本体のレベルに達するまで、インカスの長いプロセスと短いプロセスの両方を慎重にドリルで穴を開けます。 前の長いプロセスの反対側で、アブミ骨の頭を収容するために幅約1mmの寛骨臼をドリルで開けます。 介在の長さが、患者の解剖学的構造に応じて、2〜2.5mmの範囲と一致することを確認します。 マイクロサクションチップおよび/または針を使用して、改造されたインカスを鼓室腔内に配置し、寛骨臼をアブミ骨の頭部に正確に配置し、必要に応じて、くるぶしのハンドルと接触する前面に配置します。 2.マレウスヘッドインターポジション インカスを除去した後(ステップ1)、くるぶしを特定し、鼓膜の脊索を首から離剖します。 くるぶしニッパーを使用してくるぶしの首を横切り、介在手順での使用を目的として頭を取り除きます。 くるぶしの頭に侵食の兆候がないか徹底的に調べ、今後の再建に適切であることを確認してください。 次の手順24を使用してグラフトを粉砕します。つかむ鉗子を使用してくるぶしの頭を保持します。 くるぶし全体を使用する場合は、ダイヤモンドバリを使用して、くるぶしの首の高さに達するまで、マヌブリウム、外側、および前方の突起の両方を慎重に穴を開けます。 くるぶしの頭に、アブミ骨の頭を収容するために幅約1mmの寛骨臼をドリルで開けます。 移植片の長さが、患者の解剖学的構造に応じて約2〜2.5mmであることを確認します。 移植片を鼓室腔に向かって運んだ後、マイクロサクションチップおよび/またはマイクロフック/針を使用して、くるぶしの頭の介在位置をアブミ骨の頭に正確に配置します。注:根底にある中耳の病状の適切な治療には、多くの場合、歯茎とくるぶしの切除が必要です。インカス本体が無傷のままである限り、介在グラフトに適しています。くるぶしの頭の介在は、incusが存在しないか侵食されていて、くるぶしの頭がまだ無傷である場合に使用します。 3. 部分耳小骨置換プロテーゼ(PORP) アブミ骨の超構造の完全性を確認し、くるぶしの頭とインカスの両方が欠落しているか、介在骨形成術での使用に適していないことを確認します。 欠損部のサイズを評価し、インプラントのサイズを決定します。多くの異なる製品が市販されています。ここでは、チタンベースのインプラントの使用が例示的に示されています。インプラントの適切なサイズを選択するか、チタンシャフトを希望の長さにトリミングします。環状靭帯の伸張を避けるために、アブミ骨上構造に圧力をかけないでください。 プロテーゼを鼓室に向かって運んだ後、マイクロサクションチップおよび/またはマイクロフック/針を使用して、PORPの足をアブミ骨の頭に正確に配置します。 PORPの頭をマニュブリウム(存在する場合)に当てます。プロテーゼの頭部を軟骨で覆い、インプラントがTMをわずかにテントで覆うようにします。 4. ダブル軟骨ブロック(DCB)PORP アブミ骨の超構造の完全性を確認し、くるぶしの頭とインカスの両方が欠落しているか、介在OPLに適していないことを確認します。 次の手順25を使用して、二重軟骨ブロック(DCB)グラフトを準備します。トラガル軟骨または軟骨軟骨の長方形のブロックを入手し、片側のみの軟骨周囲を取り除きます。 メスを使って軟骨を半分に切ります。反対側の軟骨周囲を横切ることは避けてください。幅約1mmの浅い寛骨臼を作成して、軟骨膜のないブロック上のアブミ骨を受け入れます。 無傷の軟骨膜に軟骨ブロックを折ります。 マイクロサクションチップおよび/またはマイクロフック/針を使用して、DCBをアブミ骨の頭部に正確に位置決めします。該当する場合は、ハンマーの材料への連絡を確立します。 図1:小骨部分置換術の技術 (A)インカス介在 (ii).(B)マレウスヘッドインターポジション(mai)。(C)PORP(*)。(D)DCB PORP(車)。略語:くるぶし(ma)、岬(p)、アブミ骨(s)、鼓膜(tm)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。 5. 全耳小骨置換プロテーゼ(TORP) アブミ骨のフットプレートの完全性を確認し、病気、癒着、または傷跡からそれをきれいにします。 TMとフットプレートの間の欠損のサイズを評価し、インプラントのサイズを決定します。多くの異なる製品が市販されています。ここでは、チタンベースのインプラントの使用が例示的に示されています。インプラントの適切なサイズを選択するか、チタンシャフトを希望の長さにトリミングします。インプラントがフットプレートに過度の圧力をかけずにTMをわずかにテントで固定していることを確認します。 マイクロサクションチップおよび/または針を使用して、TORPを鼓室腔内に配置し、TORPの足をアブミ骨フットプレートに正確に配置します。 TORPの頭を手足に当て(存在する場合)、頭を軟骨で覆います。 6. 半合成全耳小骨置換プロテーゼ(ssyTORP) アブミ骨のフットプレートの完全性を確認し、病気、癒着、または傷跡からそれをきれいにします。 半合成プロテーゼ26を準備します。再建の意図されたサイズに応じて、プラチナ/ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)のアブミ骨切開術プロテーゼを選択してください。 フックの付け根でプラチナ線をカットします。 トラガル軟骨またはコンチャル軟骨から軟骨ブロックを取得します。TMとフットプレートの間の距離に応じて、長さ5mmのssyTORPを作成します。 両側に軟骨周囲を残した背骨軟骨の正方形のブロックを1つ作成します。 インスリン針を使用して、ブロックの中央にある軟骨周囲に小さな穴を開けます。 シャフトの鈍い先端を軟骨膜の穴に挿入し、軟骨を貫通するようにそっと押し込みます。 6mmまたは7mmのssyTORPを作成するには、長方形(2〜5mm)を、好ましくはトラガル軟骨から、両側に軟骨周囲を残したまま、それぞれ二重または三重の軟骨ブロックを得る。 軟骨を半分に切ります。反対側の軟骨膜の切断を避けてください。 ブロックの中央にある軟骨周囲に小さな穴を開けます。 シャフトの鈍い先端を軟骨ブロックに挿入します。2つまたは3つの軟骨ブロックの間に無傷の軟骨膜層を2倍にして、軟骨を折り返します。注:上記のすべての技術では、適切と思われる場合は、介在グラフトの周囲に吸収性ゼラチンスポンジを使用して再建の安定性を確保します。 図2:全耳小骨置換術の技術(A)TORP(t)。(B)ssyTORP(*)。略語:軟骨(車)、フットプレート(f)、岬(p)、鼓膜(tm)。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。 7. 術後ケア 術後の期間に適切な疼痛管理を確保します。臨床的に適応がない限り、予防的抗生物質を投与しないでください。. 患者に鼻をかまないようにアドバイスし、手術部位への損傷を避けるために、術後2週間は水から厳重に保護することを強調します。 手術当日または翌日に患者を退院させますが、これは術後の回復と臨床評価によって異なります。 術後 2 週間でフォローアップをスケジュールし、完全なドレッシングの除去と手術部位の評価を行います。注:これは標準的な術後ケアプロトコルです。個々の患者のニーズと臨床シナリオにより、変更が必要になる場合があります。