تقنيات رأب العظم بالمنظار
Summary
رأب العظم بالمنظار الحصري (EEO) هو نهج واعد وطفيف التوغل لعلاج فقدان السمع التوصيلي بسبب اضطرابات السلسلة العظمية وأمراض الأذن الوسطى المرتبطة بها. هنا ، يتم تقديم تعليمات خطوة بخطوة ومناقشة لمختلف تقنيات رأب العظم بالمنظار.
Abstract
تطور استخدام المناظير الداخلية في طب الأذن الحديث من أغراض التشخيص إلى تطوير جراحة الأذن بالمنظار الحصرية. توفر هذه التقنية رؤية بانورامية للأذن الوسطى وتوفر تكبيرا مثاليا لمنطقة النافذة البيضاوية ، والبنية العلوية للدبابيس ، وصفيحة القدم ، مما يسمح بدقة كبيرة في وضع الطرف الاصطناعي أثناء رأب العظم (OPL). تم وصف تقنيات مختلفة لإعادة بناء السلسلة العظمية في الأدبيات. يمكن استخدام المواد الذاتية أو الاصطناعية لإعادة الإعمار. يقلل استخدام أنسجة المريض من خطر رفض الزرع أو بثق الطرف الاصطناعي من خلال الغشاء الطبلي. من ناحية أخرى ، فإن المواد الاصطناعية مثل التيتانيوم خفيفة وصلبة ولا تتطلب إعادة عرض الأطراف الاصطناعية التي تستغرق وقتا طويلا. الهدف الرئيسي من هذه المقالة هو تقديم دليل شامل خطوة بخطوة يعمل كدليل جراحي ل OPL بالمنظار الحصري. سيشرح هذا الدليل أشكالا مختلفة من OPL باستخدام مواد اصطناعية وذاتية المنشأ. الهدف هو توفير فهم شامل لمختلف التقنيات الجراحية ودعم الاندماج في الممارسة السريرية.
Introduction
أصبح استخدام المناظير الداخلية سائدا في طب الأذن الحديث. استخدمت تقنية التنظير الداخلي في الأصل لأغراض التشخيص ، وقد اكتسبت شعبية بمرور الوقت ، مما أدى إلى مناهج حصرية لجراحة الأذن بالمنظار. يتم إجراء تقنية التنظير الداخلي من خلال القناة السمعية وتتطلب مناورات دقيقة ودقيقة ، حيث يجب إجراء التقنية بمفردها. يوفر رؤية بانورامية للأذن الوسطى ويسمح بالوصول إلى المناطق التي يصعب الوصول إليها ، مما يسهل القضاء على المرض باستخدام المناظير الداخلية بزاوية 1,2. في إصلاح السلسلة العظمية ، يساعد التنظير الحديث عالي الدقة (HD) أو 4k ، جنبا إلى جنب مع قدراته المضيئة الموجهة إلى هياكل محددة ذات أهمية ، مثل الركابي أو صفيحة القدم ، بشكل كبير في التعرف على كل من الفروق التشريحية والمرضية3،4،5.
عادة ما ينتج تدمير السلسلة العظمية عن التهاب الأذن الوسطى المزمن (COM) ، ولكن الصدمات والأورام يمكن أن تغير الأذن الوسطى الطبيعية ، وبالتالي تقلل من قدراتها على نقل الصوت 6,7. استعادة الغشاء الطبلي الطبيعي (TM) ووظيفة السلسلة العظمية لها جذورها في خمسينياتالقرن العشرين 8. لا تهدف التقنيات الجراحية المستخدمة لعلاج أمراض الأذن الوسطى المختلفة إلى القضاء على عملية المرض الأساسية فحسب ، بل تهدف أيضا إلى استعادة الوظيفة السمعية الطبيعية9. على مدى العقود السبعة الماضية ، تمت دراسة العديد من تقنيات رأب العظم (OPL) والأطراف الاصطناعية والإبلاغ عنها في الأدبيات7،10،11. اكتسبت المواد الحيوية مثل التيتانيوم شعبية بسبب وزنها الخفيف وصلابتها وتصورها الجيد لنهايتها البعيدة أثناء الجراحة. ومع ذلك ، فإن هذه الأطراف الاصطناعية باهظة الثمن ، ومعدل البثق المبلغ عنه (1٪ -5٪) لا يكاد يذكر12. أظهرت المواد الذاتية فعالية مماثلة للأطراف الاصطناعية الاصطناعية. ومع ذلك ، فإنها تقدم بعض العيوب ، مثل الفترات الجراحية الأطول المطلوبة لعملية إعادة البناء ، وإمكانية الاحتفاظ بالورم الكوليسترولي ، وقيود التوافر اعتمادا على حالة السلسلة العظمية13,14.
وفقا ل Tsetsos et al. ، يرتبط رأب العظم بالمنظار الحصري (EEO) بنتائج سمع مماثلة بعد الجراحة مقارنة بالنهج المجهريالتقليدي 15. وقد لوحظ وجود اتجاه نحو انخفاض معدلات المراضة وقصر وقت العملية لنهج التنظير الداخلي. لذلك ، يمكن اعتبار تكافؤ فرص العمل خيارا جراحيا صالحا لإعادة إنشاء سلسلة عظمية عاملة مع استعادة السمع المقبولة لدى الأطفال والبالغين16.
تهدف هذه الدراسة إلى تقديم نظرة شاملة على مختلف التحسينات الفنية وآخر التطورات لتكافؤ فرص العمل. يقدم تقنيات OPL المختلفة جنبا إلى جنب مع بيانات النتائج التمثيلية.
Protocol
Representative Results
Discussion
توفر هذه المقالة إرشادات خطوة بخطوة لتكافؤ فرص العمل. هناك العديد من التقنيات وأنواع الطعوم والأطراف الاصطناعية لإعادة بناء السلسلة العظمية10,11. اعتمادا على وجود أو عدم وجود البنية التحتية الركابية ، يلزم وجود PORP أو TORP. يسمح استخدام المنظار الداخلي بتصور وتقييم مفصل للسلسلة العظمية ووظائفها. حتى في الظروف التشريحية الصعبة ، يوفر المنظار رؤية مثالية للنافذة البيضاوية والبنية الوعائية أو صفيحة القدم لوضع الكسب غير المشروع بدقة كبيرة. غالبا ما يمكن تجنب شق ما بعد الأذنية واستئصال الخشاء27. علاوة على ذلك ، فهي أداة ممتازة لتثقيف الجراحين عديمي الخبرة في كل من الجوانب التشريحية والجراحية28.
أظهرت الأدبيات المنشورة مؤخرا نتائج سمعية مماثلة بين OPL2 7,29 بالمنظار والمجهري. أبلغ Das et al. عن تحسن كبير في إغلاق ABG بعد شهر واحد باستخدام PORP OPL بالمنظار ، لكن النتائج السمعية طويلة المدى لم تظهر أي فرق ذي دلالة إحصائية عن التقنية المجهرية4. كما أظهرت مراجعة منهجية نشرها Tsetsos et al. نتائج سمعية مماثلة لكل من التقنيات المجهرية والتنظير الداخلي15. كما لاحظوا اتجاها نحو وقت أقصر للجراحة وانخفاض معدلات الإصابة ، مثل آلام ما بعد الجراحة والتهابات الجروح ، باستخدام طريقة التنظير الداخلي. أظهر تحليل البيانات لتقييم قياس السمع قبل وبعد العملية الجراحية متوسط ABG يبلغ 30.46 ديسيبل و 21.41 ديسيبل على التوالي. كان هناك تحسن ذو دلالة إحصائية في إكمال ABG بمقدار 9.05 ديسيبل ± 14.72 ديسيبل بين ABG قبل الجراحة وبعدها (p < 0.01). أظهر المنشور الذي نشره Soloperto et al. نتائج قابلة للمقارنة بمتوسط إغلاق ABG يبلغ 7.85 ديسيبل HL (p < 0.01) في المرضى الذين يخضعون لإعادة بناء الكسب غير المشروع الذاتي16.
قارن العديد من المؤلفين الأطراف الاصطناعية ، وخاصة الأطراف الاصطناعية المصنوعة من التيتانيوم ، والطعوم الذاتية من حيث نتائج السمع والمضاعفات. أجرى Aminth et al. دراسة مستقبلية تقارن الطعم الذاتي للسنك ب PORP من التيتانيوم ووجدوا نتائج سمعية أفضل بكثير وامتصاص الكسب غير المشروع في مجموعة incus30. بالإضافة إلى ذلك ، حدثت مضاعفات ما بعد الجراحة مثل بثق الأطراف الاصطناعية وانثقاب TM المتبقي بشكل متكرر في مجموعة PORP المصنوعة من التيتانيوم.
تم العثور على OPL الذي تم إجراؤه باستخدام طعم DCB لتقديم مزايا أكبر في تقليل مخاطر إزاحة الطرف الاصطناعي أو التثبيت مقارنة باستخدام الطعم الذاتي incus31. في مجال الطعوم الذاتية ، أظهرت خيارات مختلفة ، مثل الكسب غير المشروع DCB والطعم الخيفي malleus ، نتائج سمعية مماثلة. أعاد كلا الخيارين ABG إلى أقل من 20 ديسيبل في 81٪ من المرضى2 5,32. يقلل استخدام أنسجة المريض نفسه من خطر رفض الزرع أو بثق الطرف الاصطناعي من خلال TM ، مما يؤدي إلى تعزيز التوافق الحيوي وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة15. ومع ذلك ، فإن المواد الذاتية تقدم بعض العيوب. وتشمل هذه الفترات الجراحية الأطول المطلوبة لعملية إعادة البناء ، وإمكانية الاحتفاظ بالقطع المجهرية من الورم الكوليسترولي ، وقيود التوافر اعتمادا على حالة السلسلة العظمية13،14. تم تسجيل حالة واحدة من قذف الأطراف الاصطناعية (5٪) في مجموعة من 20 طرفا اصطناعيا. لم تحدث أي حالات قذف عند استخدام مواد ذاتية.
COM ، مع أو بدون الورم الكوليسترولي ، هو السبب الأكثر شيوعا لاضطراب السلسلة العظمية. في إجمالي 60 حالة ، شكلت COM 55 حالة (91.7٪) ، وأظهر ما مجموعه 38 مريضا (63.3٪) ورم صفراوي مؤكد نسيجيا. لا يزال هناك نقاش حول أنسب توقيت لإعادة بناء السلسلة العظمية. في حالات OPL أحادية المرحلة ، يتم إجراء إعادة البناء بالمنظار للسلسلة العظمية في نفس وقت جراحة COM. إذا كان المرض المتبقي مشكلة محتملة ، فقد يتم تأجيل إعادة بناء السلسلة العظمية إلى إجراء لاحق ، وعادة ما يتم تحديد موعده بعد 12 إلى 18 شهرا من الجراحة الأولية ويشار إليه باسم OPL الثاني. في هذه الدراسة ، تم اعتماد نهج موحد مع الجراحة أحادية المرحلة عبر المجموعة لتحقيق التعافي المبكر من السمع. ومع ذلك ، في السيناريوهات التي يؤثر فيها المرض على صفيحة القدم الركابي ، قد يكون من المناسب التفكير في المرحلة الثانية من OPL. يبدو أن كلا من المرحلة الواحدة والمرحلة الثانية من OPL يحققان نتائج سمعية مماثلة16.
العملية الطويلة للإنسان هي الجزء الأكثر عرضة للنخر الثانوي لكل من الصدمات والالتهابات33. في حالات التآكل الحصري للعملية الطويلة incus ، فإن سد الفجوة العظمية بالأسمنت العظمي يوفر بديلا صالحا لإجراءات OPL المقدمة في هذه المقالة. أبلغ العديد من المؤلفين عن نتائج سمعية طويلة المدى قابلة للمقارنة مرتبطة بهذه التقنية34,35.
يمنع حجم العينة المحدود لهذه الدراسة وفترة FU القصيرة نسبيا النتائج الإحصائية القوية والتقييم الشامل للنتائج طويلة الأجل لتقنيات OPL الفردية. وعلاوة على ذلك، قد يؤدي التحليل الإحصائي البارامتري للمجموعات الفرعية الصغيرة إلى المبالغة في التقدير أو الاستنتاجات المضللة. التركيز السائد على حالات COM يحد من تعميم النتائج على أمراض الأذن الوسطى الأخرى. يمثل إدراج حالات مراجعة متعددة تحديا خاصا وقد لا يمثل النتائج الجراحية الأولية بشكل كامل.
في الختام ، تكافؤ فرص العمل هو خيار جراحي صالح لإعادة بناء السلسلة العظمية بمواد ذاتية أو اصطناعية. إنه إجراء آمن وطفيف التوغل مع استعادة السمع المقبولة.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
اي.
Materials
| Antifog Solution | Karl Storz | 15006H | |
| Endoscopes 3 mm diameter, 15 cm length 0°, 30°, 45°and 70° | Karl Storz | 7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | 2824248 | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | GTIN 00300090315085 | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | 80-010-02-04 | |
| Microsuction tubes | Spiggle&Theis | 301004 – 301014 | |
| Monitor 32" 4K/3D | Monitor 32" 4K/3D | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | 8253402 | |
| OsseoDuo | Bien Air | 1700524-001 | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | 2262911000001100.00 | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | 1600765-001 | |
| PORP mCLIP ARC Partial Prosthesis | MED-EL | 58502 – 58520 | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | 7680342821377 | |
| Ringer Solution | B. Braun | 3570000 | |
| Standard otological instruments (otologic dissectors, needle dissector, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | N/A | |
| Stapes Prosthesis Platin/PTFE | Spiggle&Theis | 1054040600/10560600 | |
| Steel and diamond burrs | Bien Air | 1100290-001 – 1100303-001/ 1100247-001 – 1100260-001 | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | Syringe Injekt Solo 10 mL | 4606108N | |
| TORP Implant for shortening | Spiggle&Theis | 11830 – 11870 |
References
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (5), 2141-2148 (2017).
- Anschuetz, L., et al. Novel Surgical and Radiologic Classification of the Subtympanic Sinus: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 159 (6), 1945998187180 (2018).
- Marchioni, D., Molteni, G., Presutti, L. Endoscopic anatomy of the middle ear. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 63 (2), 101-113 (2011).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic ossiculoplasty: Is there any edge over the microscopic technique. The Laryngoscope. 130 (3), 797-802 (2020).
- Molinari, G., et al. Surgical implications of 3D vs 2D endoscopic ear surgery: A case-control study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 277 (12), 3323-3330 (2020).
- Kamrava, B., Roehm, P. C. Systematic review of ossicular chain anatomy: Strategic planning for development of novel middle ear prostheses. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (2), 190-200 (2017).
- Mudhol, R. S., Naragund, A. I., Shruthi, V. S. Ossiculoplasty: Revisited. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 65, 451-454 (2013).
- Wullstein, H., Thieme, O. h. r. ,. N. a. s. e. u. n. d. H. a. l. s. .. 2. n. d. e. d. .. S. t. u. t. t. g. a. r. t. :. Die Eingriffe zur Gehörverbesserung [Surgery for hearing improvement]. Uffenorde W. Anzeige und Ausführung der Eingriffe an Ohr, Nase und Hals. 2nd ed. , 227-258 (1952).
- Marchioni, D., et al. Selective epitympanic dysventilation syndrome. The Laryngoscope. 120 (5), 1028-1033 (2010).
- Yu, H., et al. PORP vs. TORP: A meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 270 (12), 3005-3017 (2013).
- McGee, M., Hough, J. V. Ossiculoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 32 (3), 471-488 (1999).
- Javia, L. R., Ruckenstein, M. J. Ossiculoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 39 (6), 1177-1189 (2006).
- Woods, O., Fata, F. E., Saliba, I. Ossicular reconstruction: Incus versus universal titanium prosthesis. Auris Nasus Larynx. 36 (4), 387-392 (2009).
- Bartel, R., et al. Hearing results after type III tympanoplasty: incus transposition versus PORP. A systematic review. Acta Oto-Laryngologica. 138 (7), 617-620 (2018).
- Tsetsos, N., Vlachtsis, K., Stavrakas, M., Fyrmpas, G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: A systematic review of the literature. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 917-923 (2021).
- Soloperto, D., et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 280 (11), 4869-4878 (2023).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative Safety assessment. ORL; Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Beckmann, S., et al. Endoscopic cholesteatoma surgery. Journal of Visualized Experiments. (179), e63315 (2022).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments. (131), e56390 (2018).
- Kim, H. H., Wiet, R. J. Preferred technique in ossiculoplasty. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 14 (4), 243-246 (2003).
- Springer. . Comparative atlas of endoscopic ear surgery: training techniques based on an ovine model. , (2021).
- Dornhoffer, J. L., et al. . 28 autograft ossicular reconstruction. The chronic ear. , (2016).
- Malafronte, G., Filosa, B., Mercone, F. A new double-cartilage block ossiculoplasty: long-term results. Otology & Neurotology. 29 (4), 531-533 (2008).
- Malafronte, G. Early results with semi-synthetic total ossicular replacement prosthesis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 143 (2), 307-308 (2010).
- Caloway, C. L., et al. Pediatric endoscopic ossiculoplasty following surgery for chronic ear disease. The Laryngoscope. 130 (12), 2896-2899 (2020).
- Niederhauser, L., Fink, R. D., Mast, F. W., Caversaccio, M., Anschuetz, L. Video learning of surgical procedures: A randomized comparison of microscopic, 2- and 3-dimensional endoscopic ear surgery techniques. Otology & Neurotology. 43 (7), e746-e752 (2022).
- Coleman, H., Tikka, T., Curran, J., Iyer, A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: A study of 157 consecutive cases. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 280 (1), 89-96 (2023).
- Amith, N., Rs, M. Autologous incus versus titanium partial ossicular replacement prosthesis in reconstruction of Austin type A ossicular defects: a prospective randomised clinical trial. The Journal of Laryngology and Otology. 131 (5), 391-398 (2017).
- Filosa, B., Previtero, G., Novia, G., Trusio, A., Malafronte, G. Partial Ossiculoplasty: Malafronte’s double cartilage block versus incus. Otology & Neurotology. 40 (3), 344-350 (2019).
- Vercruysse, J. P., Offeciers, F. E., Somers, T., Schatteman, I., Govaerts, P. J. The use of malleus allografts in ossiculoplasty. The Laryngoscope. 112 (10), 1782-1784 (2002).
- Ráth, G., et al. Ionomer cement for reconstruction of the long process of the incus: The Pécs experience. Clinical Otolaryngology. 33 (2), 116-120 (2008).
- Katar, O., Kılıç, S., Bajin, M. D., Sennaroğlu, L. Long term results of glass ionomer ossiculoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 281 (1), 171-179 (2023).
- Moneir, W., Salem, M. A., Hemdan, A. Endoscopic transcanal management of incus long process defects: rebridging with bone cement versus incus interposition. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 280 (2), 557-563 (2023).
