Pelvik organ prolapsusu için laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksi
Summary
Bu pilot çalışma, pelvik organ prolapsusunu tedavi etmek için laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksisinin gelişimini açıklamaktadır. Prosedür, ağ kullanımı ile ilişkili herhangi bir komplikasyonu önlemek için kullanılabilir.
Abstract
Pelvik organ prolapsusu (POP) kadın popülasyonunda yaygındır ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar. Sakrokolpopeksi ve pektopeksi apikal prolapsus için endikedir. Bu tekniklerde sentetik bir ağ kullanmak, apikal desteği artırarak başarıyı arttırır. Bununla birlikte, sentetik ağın implantasyonu, ağ ile ilgili komplikasyonlarla ilişkilidir. Ek olarak, sentetik ağın fahiş maliyeti ve evrensel erişim eksikliği, bu prosedürlerin popülaritesini sınırlamaktadır. Bu çalışma, kalıcı servikal serklaj sütürlerinin iliopektinal ligamente kadar yuvarlak ligamente gömüldüğü laparoskopik örgüsüz serklaj pektopeksi (LNMCP) olarak bilinen benzersiz bir teknik geliştirmektedir. İliopektinal ligament dikildi ve sağlam bir servikal süspansiyon ile sonuçlandı. İşlem hastanede 16 olguda başarıyla uygulandı. Ameliyat süresi 67.8 dakika ± 15.5 dakika olup, kan kaybı 73.1 mL ± 51.1 mL idi. Prosedürel komplikasyon görülmedi. LNMCP %100 objektif başarı oranı ve %93,8 subjektif başarı oranı ile ilişkilidir. Apikal prolapsusu olan hastalar için LNMCP bir ağ ihtiyacını ortadan kaldırır, böylece ağ erozyonuyla ilişkili komplikasyonları önler ve tıbbi maliyetleri azaltır. Ek olarak, sentetik ağa erişimi olmayan kaynak bakımından fakir alanlarda bile performans göstermek kolaydır.
Introduction
Pelvik organ prolapsusu (POP) ağırlıklı olarak kadınlarda, özellikle de birden fazla çocuğu olanlarda görülür. POP, hastanın yaşam kalitesini olumsuz ve önemli ölçüde etkiler1. Apikal destek, pelvik organların genel sağlığının sağlanmasında kritik öneme sahiptir. Bununla birlikte, apikal desteğin kaybı genellikle göz ardı edilir. Serviks ≥-3 cm’ye veya vajinal manşet ≥-4 cm’ye indiğinde, apikal bir defekt2 olarak düşünülmeli ve POP’u ele almak için apikal bir destek prosedürü uygulanmalıdır.
Sakrokolpopeksi, apikal prolapsus3 için altın standart tedavidir. Ancak sakrokolpopeksi çıkış obstrüksiyonuna bağlı de novo defekasyon bozuklukları ile ilişkilidir4. Apikal onarım için yeni bir teknik olan pektopeksi, klinik etkinlik açısından sakrokolpopeksiye benzer, minimal dışkılama bozuklukları4. Sakrokolpopeksi ve pektopekside apikal destek için sentetik ağ kullanımı başarı oranlarını arttırmıştır5.
Bununla birlikte, sentetik ağın implantasyonu, mesane, idrar yolu ve bağırsak içine delinme gibi komplikasyonlarla ilişkiliydi ve enfeksiyon ve ağrı ile sonuçlandı6. Prolapsus için transvajinal ağların üretimi, Nisan 2019’da Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından yasaklandı ve POP6’nın karın onarımında ağ kullanımına karşı yakın kısıtlamalar olduğunu düşündürdü. Bu nedenle bu hastalarda alternatif ürojinekolojik tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmaktadır.
Bu çalışmada, sentetik bir mesh kullanılmadan apikal prolapsus tedavisi için laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksi (LNMCP) gelişimi bildirilmekte ve böylece ağ ile ilişkili komplikasyon riski ortadan kaldırılmaktadır.
Protocol
Representative Results
Discussion
POP, kadınlar arasında oldukça yaygındır ve hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Yaşlı nüfustaki artış, son 40 yılda POP tanısı alan kadınların ve profilaktik müdahale ile ilgilenen bireylerin sayısındaki artışa önemli ölçüde katkıda bulunmuştur11. Prolapsus, ön vajinal duvarla ilişkili sistosel ve arka vajinal duvarı veya tepeyi etkileyen rektoseli içerebilir. POP çoğunlukla sistosel içerir ve kızlık zarında veya ötesinde sistoselden muzdarip kadınlarda çoğunlukla apikal defekt eşlik eder12. Bu nedenle, apikal desteği geri kazanmaya yönelik müdahaleler, POP için çoğu cerrahi müdahalede kritik öneme sahiptir.
Apikal desteği geri yüklemek için çeşitli prosedürler mevcuttur. Laparoskopik sakrokolpopeksi, apikal prolapsusta tedavinin temelini oluşturur, yüksek başarı oranları ve uzun süreli dayanıklılık3. Bununla birlikte, ağ, sakrum ve vajinayı taşıyan pelvik boşluğu köprüler, kolonun hareketini azaltır ve kısıtlar, bu da dışkılama sırasında ağrıya neden olur13. Laparoskopik pektopeksi, apikal prolapsusun tedavisi için sakrokolpopeksi yerini alabilir. Teknik, prolapsus dokuları onarmak için iliopektinal ligamentin lateral bileşenlerinin kullanılmasını gerektirir. Pektopeksi, rektumun pelvik boşluğunun azalmamasını sağlayarak dışkılama bozukluklarının sıklığını azaltmıştır13.
Bununla birlikte, her iki prosedür de destek için sentetik ağ kullanır ve mesane, idrar yolu ve bağırsak, enfeksiyon ve pelvikağrı 5 içine ağ delinmesi gibi komplikasyonlara neden olur. Ek olarak, sentetik ağ pahalıdır, bu da sınırlı kaynaklara sahip alanlarda uygulamasını sınırlar. Bu nedenle, LNMCP olarak bilinen örgüsüz bir süspansiyon prosedürü geliştirdik.
LNMCP aşağıdaki temel özellikleri temel alır:
Serviksin korunması
Serviks, pelvik süspansiyon sisteminde önemli bir yapıdır. Kardinal ve uterosakral ligamentler için bağlanma sağlar. Apikal bölgedeki fiksasyonun stabilitesini arttırmak için servikal koruma tercih edilir14. Supraservikal histerektomi sırasında, alt uterus segmentinin bir kısmının korunması, mantar şeklinde bir servikal güdük oluşumuna ve servikal serklajın serviks üzerine sıkıca sabitlenmesine neden olur.
İliopektinal ligamentin tanımlanması
İliopektinal ligament, eksternal iliak damarların ve anatomik olarak obturator sinirin yanında yer alan, yuvarlak ligamente yüzeysel olarak bitişik bir cerrahi kesi ile başlayarak hazırlanır15. Bu bölgedeki yumuşak doku, dış iliak ve obturator damarlar arasında bir anastomoz olan korona mortis’i yırtmadan iliopectineal ligamenti ortaya çıkarmak için çıkarılır16.
Servikal serklaj
Servikal isthmus etrafındaki halka sütür, servikal serklajın servikse sıkı bir şekilde sabitlenmesini sağlar ve servikal kütüğün yırtılmasını önler.
Yuvarlak ligamente gömülü dikiş
Süspansiyon, servikal güdük ile iliopektinal ligament arasında önemli bir gerginlik yaratır. Yüksek gerilme mukavemetine sahip çıplak bir dikiş, bağırsaklar ve mesane gibi komşu organlara zarar verebilir. Bu nedenle, çevredeki bağa gömülü bir dikiş bu tür komplikasyonları önleyebilir.
Gerilimsiz süspansiyon
Serviks, aşırı düzeltmeyi önlemek ve gerilimsiz ankraj sağlamak için POP-Q aşama 0’a yükseltilir.
Bu pilot çalışma, apikal prolapsusu tedavi etmek için sadece dikişler kullanan LNMCP olarak bilinen yeni bir prosedür sunmaktadır. LNMCP mükemmel güvenlik, etkinlik ve fizibilite gösterdi. Mevcut veriler, laparoskopik pektopeksi13 sırasında elde edilenlerle karşılaştırılabilir tahmini kan kaybı, ameliyat süresi ve objektif ve subjektif başarı parametreleri ile olumlu sonuçları göstermektedir. Ayrıca, LNMCP sentetik bir ağ kullanmaktan kaçınır, böylece ilgili komplikasyon riskini ortadan kaldırır ve hastalar için tıbbi masrafları azaltır. Bu nedenle, sınırlı kaynaklara sahip ve sentetik ağa erişimi olmayan alanlarda bile gerçekleştirilmesi kolaydır.
Bununla birlikte, bu pilot çalışma az sayıda vaka içerir ve bir sınırlama olan kısa vadeli sonuçları bildirir. Cesaret verici sonuçları doğrulamak için geniş vaka serileri ve kapsamlı takipleri içeren ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Pilot çalışmaya katılmayı kabul eden tüm hastalara ve araştırmamızda bize yardımcı olan personele teşekkür ederiz.
Materials
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair – A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L. Laparoscopic supracervical hysterectomy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 27 (2), 441-450 (2000).
- IJsselmuiden, M. v. Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P. The integral system. Central European Journal of Urology. 64 (3), 110-119 (2011).
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
