פקטוקסיה לפרוסקופית ללא רשת לצניחת איברי האגן
Summary
מחקר הפיילוט הנוכחי מתאר התפתחות של פקטופקסיה לפרוסקופית שאינה רשת לטיפול בצניחת איברי האגן. ההליך יכול לשמש כדי למנוע סיבוכים הקשורים לשימוש ברשת.
Abstract
צניחת איברי האגן (POP) נפוצה בקרב אוכלוסיית הנשים ופוגעת משמעותית באיכות החיים של המטופלת. חשוב לשחזר תמיכה אפית לטיפול POP. Sacrocolpopexy ו pectopexy מסומנים עבור צניחה אפיקלית. שימוש ברשת סינתטית בטכניקות אלה מגביר את ההצלחה על ידי שיפור התמיכה האפיקאלית. עם זאת, השתלת רשת סינתטית קשורה לסיבוכים הקשורים לרשת. בנוסף, העלות המופקעת של רשת סינתטית והיעדר גישה אוניברסלית מגבילים את הפופולריות של הליכים אלה. המחקר הנוכחי מפתח טכניקה ייחודית הידועה בשם לפרוסקופית non-mesh cerclage pectopexy (LNMCP), שבה תפרים קבועים של צרקלאז’ צווארי מוטמעים ברצועה העגולה עד הרצועה האיליופקטינלית. הרצועה האיליופקטינאלית נתפרה, וכתוצאה מכך נוצר מתלה צווארי חזק. ההליך בוצע בהצלחה ב -16 מקרים בבית החולים. משך הניתוח היה 67.8 דקות ± 15.5 דקות, ואיבוד הדם היה 73.1 מ”ל ± 51.1 מ”ל. לא נראו סיבוכים פרוצדורליים. LNMCP קשורה לשיעור הצלחה אובייקטיבי של 100% ושיעור הצלחה סובייקטיבי של 93.8%. LNMCP לחולים עם צניחת רשת מייתר את הצורך ברשת, ובכך מונע סיבוכים הקשורים לשחיקת רשת ומפחית עלויות רפואיות. בנוסף, קל לבצע אותו גם באזורים עניים במשאבים ללא גישה לרשת סינתטית.
Introduction
צניחת איברי האגן (POP) נראית בעיקר אצל נשים, במיוחד אלה עם ילדים מרובים. POP משפיע לרעה ובאופן משמעותי על איכות החיים של המטופל1. תמיכה אפית היא קריטית להבטחת הבריאות הכללית של איברי האגן. עם זאת, לעתים קרובות מתעלמים מאובדן התמיכה האפיקאלית. ברגע שצוואר הרחם יורד ל-≥-3 ס”מ או השרוול הנרתיקי ל-≥-4 ס”מ, יש להתייחס לפגם אפיקלי2, ויש לבצע הליך תמיכה אפיקלי לטיפול ב-POP.
Sacrocolpopexy הוא הטיפול תקן הזהב עבור צניחה אפית3. עם זאת, sacrocolpopexy קשורה עם הפרעות denovo defecation עקב חסימת מוצא4. Pectopexy, טכניקה חדשה לתיקון אפי, דומה sacrocolpopexy במונחים של יעילות קלינית, עם הפרעות עשיית צרכים מינימלית4. השימוש ברשת סינתטית ב sacrocolpopexy ו pectopexy לתמיכה אפית שיפר את שיעורי ההצלחה5.
עם זאת, השתלת רשת סינתטית הייתה קשורה לסיבוכים כגון ניקוב לשלפוחית השתן, דרכי השתן והמעי, וכתוצאה מכך זיהום וכאב6. הייצור של רשתות טרנס-וגינליות לצניחה נאסר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) באפריל 2019, מה שמרמז על הגבלות קרובות נגד שימוש ברשת בתיקון הבטן של POP6. לכן, אפשרויות ניהול אורוגינקולוגיות חלופיות נדרשות עבור חולים כאלה.
המחקר הנוכחי מדווח על התפתחות של לקטופקסיה לפרוסקופית ללא רשת (LNMCP) לטיפול בצניחה אפיקלית ללא שימוש ברשת סינתטית, ובכך מבטל את הסיכון לסיבוכים הקשורים לרשת.
Protocol
Representative Results
Discussion
POP שכיח מאוד בקרב נשים, ומשפיע לרעה על איכות חיי המטופלות. הגידול באוכלוסיית הקשישים תרם רבות לעלייה במספר הנשים המאובחנות עם POP ואנשים המעוניינים בהתערבות מניעתית במהלך 40 השנים האחרונות11. צניחה עשויה לכלול ציסטוצלה הקשורה לדופן הנרתיק הקדמית ורקטוצלה המשפיעה על דופן הנרתיק האחורית או על הקודקוד. POP מערב בעיקר ציסטוצלה, ונשים הסובלות מציסטוצלה בקרום הבתולים או מעבר לו סובלות לרוב מפגם אפיקלי במקביל12. לכן, התערבויות לשחזור התמיכה האפיקלית הן קריטיות ברוב ההתערבויות הכירורגיות עבור POP.
מספר הליכים זמינים כדי לשחזר את התמיכה האפיקאלית. סקרוקולפופסיה לפרוסקופית מייצגת את עמוד התווך של הטיפול בצניחה אפיקלית, עם שיעורי הצלחה גבוהים ועמידות לטווח ארוך3. עם זאת, הרשת מגשרת על חלל האגן הנושא את עצם העצה והנרתיק, מפחיתה ומגבילה את תנועת המעי הגס, וכתוצאה מכך כאב במהלך עשיית צרכים13. פקטופקסיה לפרוסקופית יכולה להחליף את סקרוקולפופקסיה לטיפול בצניחה אפיקלית. הטכניקה כרוכה בשימוש במרכיבים הרוחביים של הרצועה האיליופקטינאלית כדי לתקן את הרקמות שצנחו. Pectopexy הפחית את התדירות של הפרעות defecation על ידי הבטחת כי שטח האגן של פי הטבעת אינו מופחת13.
עם זאת, שני ההליכים משתמשים ברשת סינתטית לתמיכה, וכתוצאה מכך סיבוכים כגון ניקוב רשת לתוך שלפוחית השתן, דרכי השתן והמעי, זיהום, וכאבי אגן5. בנוסף, רשת סינתטית היא יקרה, אשר מגבילה את היישום שלה באזורים עם משאבים מוגבלים. לכן, פיתחנו הליך מתלה שאינו רשת המכונה LNMCP.
LNMCP מבוסס על התכונות העיקריות הבאות:
שימור צוואר הרחם
צוואר הרחם הוא מבנה מפתח במערכת המתח של האגן. הוא מספק חיבור לרצועות הקרדינליות והרחם. שימור צוואר הרחם עדיף כדי להגביר את יציבות הקיבוע באזור האפי14. במהלך כריתת רחם על-צווארית, שימור חלק ממקטע הרחם התחתון גורם להיווצרות גדם צוואר הרחם בצורת פטרייה וקיבוע של צוואר הרחם בחוזקה על צוואר הרחם.
זיהוי רצועה איליופקטינאלית
הרצועה האיליופקטינאלית מוכנה החל מחתך ניתוחי צמוד באופן שטחי לרצועה העגולה, הממוקם ליד כלי הדם האיליאק החיצוניים והעצב האובטורטור אנטומית15. הרקמה הרכה באזור זה מוסרת כדי לחשוף את הרצועה האיליופקטינאלית מבלי לשרוך את קורונה מורטיס, אנסטומוזה בין האיליאק החיצוני לוורידי האובטורטור16.
צרקלאז’ צוואר הרחם
התפר הטבעתי סביב הצוואר מבטיח קיבוע יציב של צוואר הרחם לצוואר הרחם ומונע קריעה של גדם הצוואר.
תפר מוטבע ברצועה העגולה
המתלה יוצר מתח משמעותי בין גדם צוואר הרחם לבין הרצועה האיליופקטינלית. תפר עירום בעל חוזק מתיחה גבוה עלול לפגוע באיברים הסמוכים, כגון המעיים ושלפוחית השתן. לכן, תפר המוטבע ברצועה שמסביב יכול למנוע סיבוכים כאלה.
מתלים ללא מתח
צוואר הרחם מורם לשלב POP-Q 0 כדי למנוע תיקון יתר ולהבטיח עיגון ללא מתח.
מחקר פיילוט זה מציג הליך חדש המכונה LNMCP המשתמש רק בתפרים לטיפול בצניחה אפיקלית. LNMCP הראה בטיחות, יעילות והיתכנות. הנתונים הנוכחיים מצביעים על תוצאות חיוביות, כאשר איבוד הדם המשוער, זמן הניתוח והפרמטרים האובייקטיביים והסובייקטיביים של הצלחה דומים לאלה שהתקבלו במהלך פקטופקסיה לפרוסקופית13. יתר על כן, LNMCP נמנעת משימוש ברשת סינתטית, ובכך מבטלת כל סיכון לסיבוכים נלווים ומפחיתה את ההוצאות הרפואיות עבור המטופלים. לכן, קל לבצע גם באזורים עם משאבים מוגבלים וללא גישה לרשת סינתטית.
עם זאת, מחקר פיילוט זה כולל מספר קטן של מקרים ומדווח על תוצאות לטווח קצר, וזו מגבלה. נדרשים מחקרים נוספים הכוללים סדרות מקרים גדולות ומעקב נרחב כדי לאשש את התוצאות המעודדות.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים לכל החולים שהסכימו להשתתף במחקר הפיילוט ולצוות שסייע לנו במחקר שלנו.
Materials
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair – A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L. Laparoscopic supracervical hysterectomy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 27 (2), 441-450 (2000).
- IJsselmuiden, M. v. Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P. The integral system. Central European Journal of Urology. 64 (3), 110-119 (2011).
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
