Роботизированная центральная панкреатэктомия с Roux-en-Y Панкреатикоюноюностомия

Настоящий протокол следует этическим руководящим принципам Амстердамского UMC. Информированное согласие было получено от пациента на эту статью и видео. 1. Предоперационное управление Выполните предоперационную визуализацию для оценки степени поражения поджелудочной железы и для показаний к поражению сосудов. Оцените приемлемость хирургического подхода и относительные противопоказания. 2. Оперативная настройка Поместите пациента во французское положение с правой рукой, опущенной на доску для рук вместе с пациентом, и левой рукой в похищении под 90 °. Наклоните стол на 20-30° влево и в положение Тренделенбурга на 20-30° задним ходом. Выполните необходимые процедуры проверки безопасности и создайте стерильную экспозицию с хлоргексидином. Создайте пневмоперитонеум, вставив иглу Вересса в точку Палмера, а затем удушив до 10-12 мм CO2. После иннуффляции отметьте положения троакаров и поместите их, как показано на рисунке 1 и рисунке 2 (4 робота-троакара, 2 (12 мм) лапароскопические троакары хирурга, 1 (5 мм) троакар для втягивления печени змеи). После иннуффляции поместите 12-миллиметровый настольный хирургический трокар (предпочтительно, с тупым прозрачным куполом на дистальном конце, который заключает лезвие ножа в форме полумесяца) справа от пупка. После осмотра и удаления иглы Veress поместите четыре 8-мм роботизированных троакара на 11-12 см от тела поджелудочной железы (т.е. целевой области). Поместите троакар с правой стороны пациента для руки робота 1, более черепной, чем другие, поскольку он используется для сокращения. Поместите второй 12-миллиметровый настольно-боковой хирург-трокар.ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между всеми трокарами составляет примерно 7 см. Наконец, поместите троакар 5 мм в левый верхний квадрант, чтобы удерживать лапароскопический ретрактор желудка / печени. Установите робота с правой стороны пациента и пристыкуйте руки робота к роботизированным троакам.ПРИМЕЧАНИЕ: Окончательная оперативная настройка показана на рисунке 3. Роботизированная рука 1 удерживает кадьерные щипцы, рука 2 биполярные щипцы, рука 3 камеры и рука 4 прижигалий крюк. Хирург на столе расположен между ног пациента. 3. Идентификация и мобилизация поджелудочной железы Откройте меньший мешок путем перезаделывания гастроколической связки примерно на 2 см дистально от гастроэпиплоических сосудов с помощью уплотнительного устройства, контролируемого хирургом на столе. После этого установите ретрактор печени (трокар 5 мм) в левом подреберье просто субкостарно, чтобы втянуть желудок и левую сторону печени. Выполните интраоперационное ультразвуковое исследование с использованием роботизированного ультразвукового зонда, чтобы идентифицировать и найти опухоль и отметить будущие поля резекции с помощью роботизированного крючка для прижижения. Мобилизуйте поджелудочную железу сначала каудально, а затем краниально, используя роботизированный крючок для прижигалия на руке 4 и лапароскопическое уплотнительное устройство. Во-первых, поместите петлю сосуда длиной 1/3 в левую сторону опухоли между поджелудочной железой и селезеночной веной. Затем дополнительно мобилизуют поджелудочную железу на проксимальной стороне. Поместите еще одну петлю сосуда длиной 1/3 между поджелудочной железой и портомезентерийной веной.ПРИМЕЧАНИЕ: Зафиксируйте петли сосуда с помощью зажимов. Используйте манипулятор робота 1, чтобы поднять петли сосуда краниально, чтобы создать прозрачное окно и дополнительно завершить мобилизацию тела поджелудочной железы между поджелудочной железой и портомезентерийной веной. 4. Трансекция поджелудочной железы Во-первых, трансектируем поджелудочную железу с правой стороны опухоли, обычно вентральную, из верхней брыжеечного вены с помощью эндо-степлера с сосудистым картриджем.ПРИМЕЧАНИЕ: Закрытие степлера с использованием подхода сжатия степени, описанного в Asbun15,может занять до 4-5 мин. Затем позаботьтесь о венозной мобилизации. После венозной мобилизации трансектируем поджелудочную железу с левой стороны опухоли с помощью роботизированных ножниц при диатермии. Проток поджелудочной железы разрезается без диатермии, т. е. холодного срезания на месте протока поджелудочной железы. Вставьте французский стент 4,8 для идентификации протока поджелудочной железы после резекции. 5. Окно в мезоколоне Создайте окно в аваскулярной части поперечного мезоколона с левой стороны (пациента) сосудов толстой кишки с помощью крючка прижигала с мезоколоном в каудальном положении.ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно это местоположение можно определить, найдя проксимальную тошку, которая видна через мезоколон. После этого поместите и удерживайте мезоколон в черепном положении, удерживаемом рукой 1. Определите окно, подняв поперечную обивку краниально. Определите связку Трейца. 6. Создание ру-конечности Создайте небольшое отверстие в проксимальной тозуне примерно в 20 см дистально от связки Трейца, чтобы разделить проксимальную тошку эндо-степлером с сосудистым картриджем. Разделите мезонию в месте трансекции тощей кисти с помощью запечатывающего устройства. 7. Позиционирование конечности Ру При подъеме поперечной обишки краниально с помощью роботизированной руки 1 пройдите конечность Ру краниально через окно в мезоколоне. Поместите поперечную ободку обратно в каудальное положение. Зафиксируйте конец конечности Ру вместе с концом 50-сантиметрового шва с помощью роботизированной руки 1. Используйте руки робота 2 и 4, чтобы измерить расстояние 50 см до будущей S-S jejuno-jejunostomy. Отметьте это место металлическим зажимом на женственном отсеке и снова поднимите поперечную толстую кишку. 8. Иеджуно-еюностомия Поместите полиглактин 4-0 8 см, чтобы остаться швом через тонкую кишку в месте металлического зажима и трансекциированного проксимального тощего отдела для облегчения анастомоза. Используйте руку 1, чтобы втянуть этот шов кранизно в вентральное место толстой кишки, чтобы облегчить сшивание. Создайте две небольшие энтеротомии с помощью роботизированных ножниц с диатермией. Затем сделайте избоку в сторону джеджуно-еюностомию с помощью эндо-степлера с сосудистым картриджем. Закройте оставшееся отверстие анастомоза 3-0 колючим швом 15 см. 9. Панкреатикоеваяюностомия Расположите конечность Ру для сквозной панкреатикоюноюностомии. Наложите полиглактин 4-0 8 см швом, чтобы закрыть окно в поперечном мезоколоне и зафиксировать тосеннюю мезентерию. Выполните сквозную панкреатоюноюностомию с использованием модифицированной техники Блюмгарта, которая в настоящее время высоко стандартизирована группой Питтсбурга, а также используется в роботизированной панкреатодуоденэктомии16. Матрац Начинают анастомоз с трех транспанкреатических шелковых 2-0 20 см матрасных швов. Проложите первый шов на черепной стороне поджелудочной железы через поджелудочную железу и тошку из черепного в каудальное положение. Отодвинуть шов назад, аналогично передней стороне поджелудочной железы и втянуть оба конца рукой робота 1. Повторите этот шаг для оставшихся двух транспанкреатических матрасных швов по центру и каудально в поджелудочной железе.ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте наложения швов протока поджелудочной железы, помещая стент в проток поджелудочной железы. Завяжите три шва, не снимая игл, а затем удалите стент. Проток к слизистой оболочке Создайте небольшую энтеротомию в конечности Ру с помощью роботизированных ножниц для подготовки к будущим швам протока к слизистой. Зашиваем задний проток к слизистой 4-5 ПДС 5-0 8 см швами по часовой стрелке. Замените 4,8-сантиметровый одноконтурный стент 4,8-сантиметрового одноконтактного в протоке поджелудочной железы и конечности Ру, чтобы избежать зашивания протока поджелудочной железы при зашивание переднего протока со стороны слизистой оболочки. За швы передней стороны 4-5 ПДС 5-0 8 см швами. Завяжите швы после выполнения последнего шва для оптимального воздействия.ПРИМЕЧАНИЕ: Через всю процедуру протока к слизистой оболочке руки 2 и рука 4 оснащены иглами, а рука 1 используется для втягивания швов кранизно и вентрально, тем самым сняв напряжение. Опора Повторно используйте три транспанкреатических шелковых шва от процедуры матраса для выполнения переднего контрфорсного слоя панкреатикоюностомии. Для всех трех швов прогонйте иглу через тошневую кишку и свяжите их с оставшимся концом ее шва, чтобы завершить анастомоз. 10. Размещение слива После завершения панкреатикоеюностомии вводят дренаж через трокарную руку 1 в положение краниальной панкреатикоюностомии. 11. Послеоперационное ведение Удалить назогастрочный пробирку. Начните мягкую жидкую диету и расширьте до нормальной диеты через 72 ч. Оцените сывороточный СРБ на послеоперационный день 3, день 4 и день 5. Выполните КТ или МРТ брюшной полости, если СРБ на четвертый день повышен по сравнению с тремя днями. Оценить дренаж амилазы на 3-й послеоперационный день. Удалите дренаж, когда уровень дренажной амилазы менее чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормальной сывороточной амилазы.