ルー・アン・イ膵チコジュノミノストミーによるロボット中央汎創切術

本議定書は、アムステルダムUMCの倫理ガイドラインに従っている。インフォームド・コンセントは、この記事とビデオの患者から得られました。 1. 術前管理 術前イメージングを行い、膵臓病変の程度と血管関与の適応症を評価します。 外科的アプローチと相対的な禁忌の適格性を評価する。 2. 手術の設定 90°の拉致で、右腕をアームボードの上に下げ、左腕を下げてフランスの位置に患者を置きます。テーブルを左に20-30°、20〜30°逆トレンテレンブルク位置に傾けます。 必要な安全チェック手順を実行し、クロロエクキシジンで滅菌博覧会を作成します。 パーマーのポイントにVeress針を挿入し、10-12 mm CO2に吸い込んで気内圧を作ります。 息を引き取った後、図 1 と 図2 に示すように、トロカールの位置をマークし、それらを配置します(4ロボットトロカー、2(12mm)腹腔鏡下の外科医トロカール、ヘビ肝再トラクターのための1(5 mm)トロカール。 12mmの外科医トロカール(好ましくは、三日月形のナイフブレードを囲む遠位端に鈍いクリアドームを持つ)をアンビリカスの右側に置きます。 Veress針の検査と除去の後、膵臓本体から11〜12cmの4本の8mmロボットトロカー(すなわち、標的領域)を配置します。トロカールをロボットアーム1の患者の右側に置き、収縮に使用される他のものよりも頭蓋を多くする。 2番目の12ミリメートルのテーブルサイド外科医トロカーを置きます。注意:すべてのトロカー間の距離が約7cmであることを確認してください。 最後に、腹腔鏡下胃/肝臓リトラクタを保持するために、左上象限に5mmのトロカールを置きます。 患者の右側にロボットを取り付け、ロボットのトロカーにロボットアームをドッキングします。注: 最終的な操作設定は 図 3に示されています。ロボットアーム1はカジエの鉗子を保持し、腕2は双極性鉗子、腕3はカメラと腕4のケーターフックを保持する。テーブルサイドの外科医は患者の足の間に置かれる。 3. 膵の識別と動員 胃性靭帯を、テーブルサイドの外科医によって制御されるシーリング装置を用いて、胃前突血管から約2cm遠位に移すことによって、より小さな嚢を開く。 この後、肝臓の左上部象限に肝臓リトラクタ(5mmトロカール)を取り付け、胃と肝臓の左側を引っ込めます。 ロボット超音波プローブを使用して術中超音波を実行し、腫瘍を特定して特定し、ロボットのケーターリーフックで将来の切除マージンをマークします。 最初に膵臓を動員し、次に腕4と腹腔鏡シール装置のロボットケーターフックを使用してクラニヤします。 まず、膵臓と脾静脈の間の腫瘍の左側に1/3の長さの血管ループを置きます。 次に、さらに近位側で膵臓を動員する。 膵臓とポルトメセンテリック静脈の間に別の1/3の長さの容器ループを置きます。メモ:クリップを使用して容器ループを固定します。 ロボットアーム1を使用して、血管ループを明確な窓を作り、さらに膵臓とポルトメセンテリック静脈の間の膵臓体の動員を完了するためにループを持ち上げる。 4. 膵臓の切除 まず、腫瘍の右側にある膵臓をトランセクトし、典型的には血管カートリッジを有する内線ホッチキスを有する上腸間膜静脈から腹側を通行する。注:Asbun15で説明したようにグレード圧縮アプローチを使用してホッチキスの閉じ、4-5分かかることがあります。 その後、静脈動員の世話をします。 静脈動員後、ジアテルミアを用いたロボットハサミを用いて、腫瘍の左側にある膵臓をトランセクトする。膵管は、ジアテルミアなしで切断され、すなわち、膵管の部位で冷間切り傷される。 4.8フランス語のステントを挿入して、切除後に膵管を特定します。 5. メソコロンの窓 尾骨位置のメソコロンとの焼灼フックを使用して、大腸血管の(患者の)左側の横メソコロンの血管部分に窓を作成します。注:通常、この場所は、メソコロンを通して見える近位の全角を見つけることによって識別することができます。 この後、腕1で保持された頭蓋位置にメソコロンを置いて保持する。横断コロンをクラニ方向に持ち上げて窓を識別します。トレイツの靭帯を特定する。 6. ルー四肢の作成 プロキシスの靱帯から約20cm離れた近位空腸に小さな開口部を作り、近位空腸を血管カートリッジで内線ホチキスと分ける。 シージュナルトランセクションサイトで、シール装置を使用して腸間膜を分割します。 7. ルー四肢の位置決め ロボットアーム1を使用して横コロンをクラニ方向に持ち上げながら、ルーの四肢を中コロンの窓からクラニシャリーに通過させる。 横断コロンを尾の位置に戻します。 ロボットアーム1を使用して、50cm縫合の端と一緒にルー四肢の端を固定します。ロボットアーム2と4を使用して、将来のS-Sジェジュノ・セジュノトミートミーまでの50cmの距離を測定します。 この場所を腸間膜の金属クリップでマークし、横コロンをもう一度クラニヤに持ち上げます。 8. 済州・十分半腸間術 金属クリップの位置に小腸を通して4-0 8 cmの縫合糸を4-0 8 cm置き、吻合を容易にします。腕1を使用して、この滞在縫合糸を結腸の腹腔内に収縮し、ホチキス止めを容易にする。 ジアテルミアとロボットハサミを使用して2つの小さな腸切除術を作成します。 次に、血管カートリッジを備えた内道ステープラーを使用して、横から横に並んでジェジュノ・ジェジュノトミートミーを作ります。 3-0 15 cm有刺鉄線縫合糸で吻合の残りの開口部を閉じます。 9. 膵臓間腸間術 エンドツーサイド膵臓間結腸術のルー四肢を配置します。ポリグラクチン4-0 8 cm縫合糸を配置して、横メソコロンの窓を閉め、半腸間膜を固定します。 現在、ピッツバーグ群によって高度に標準化されており、またロボット膵臓切除術16で使用されている修飾されたBlumgart技術を使用して、エンドツーサイド膵臓二十分切除術を行う。 マットレス 3つの経膵シルク2-0 20 cmマットレス縫合糸で吻合を開始します。膵臓側の最初の縫合糸を膵臓と空腸を通して頭蓋から尾大の位置まで駆動します。縫合糸を後方に駆動し、膵臓の前側と同様に、両端をロボットアーム1で引き込みます。 残りの2つの膵間マットレス縫合糸を中央に、膵臓で尾行してこのステップを繰り返します。注:膵管にステントを入れることで、膵管を縫合しないでください。 針を外さずに3本の縫合糸を結び、後でステントを取り外します。 ダクトから粘膜へ 将来のダクトから粘膜までの縫合糸に備えて、ロボットハサミでルー四肢に小さな腸切開術を作成します。 4-5 PDS 5-0 8 cm縫合糸を時計回りに、後ダクトから粘膜に縫合します。 膵管とルー四肢の4.8フランス語6 cmシングルループステントを交換して、前ダクトから粘膜側を縫合する際に膵管を縫合しないようにします。 4-5 PDS 5-0 8 cm縫合糸で前側を縫合する。 最後の縫合糸を実行した後に縫合糸を結び、最適な露出を得ます。注:ダクトから粘膜までの手順アーム2とアーム4全体を通して針のドライバーが装備されており、腕1は縫合糸を正音と腹通に引き込むために使用され、緊張を解放します。 バットレス マットレスの手順から3つの経膵シルク縫合糸を再利用して、膵臓の前突き板の層を膵臓の突起部の層に行います。 すべての3つの縫合糸のために、空腸を通して針を駆動し、吻合を完了するために、縫合糸の残りの端とこれらを結びます。 10. ドレイン配置 膵臓二十分化術を終了した後、トロカールアーム1を通して膵臓経腸切術の位置頭蓋にドレインを導入する。 11. 術後管理 胃管を取り外します。柔らかい液体ダイエットを開始し、72時間で通常の食事に拡大します。 術後3日目、4日目、および5日目に血清CRPを評価する。4日目にCRPが3日目に比べて上昇した場合、腹部のCTまたはMRIを行う。 術後3日目にドレンアミラーゼを評価する。ドレンアミラーゼレベルが正常な血清アミラーゼの上限の3倍未満である場合は、ドレインを除去します。