Robotic Central Pancreatectomy met Roux-en-Y Pancreaticojejunostomie

Het huidige protocol volgt de ethische richtlijnen van het Amsterdam UMC. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor dit artikel en de video. 1. Preoperatief beheer Voer preoperatieve beeldvorming uit om de omvang van de pancreaslaesie te beoordelen en voor indicaties van vasculaire betrokkenheid. Evalueer de geschiktheid voor de chirurgische aanpak en relatieve contra-indicaties. 2. Operationele instelling Plaats de patiënt in Franse positie met de rechterarm neergelaten op een armplank naast de patiënt en de linkerarm in een 90° ontvoering. Kantel de tafel 20-30° naar links en in 20-30° omgekeerde Trendelenburg positie. Voer de vereiste veiligheidscontroleprocedures uit en maak een steriele expositie met chloorhexidine. Maak een pneumoperitoneum door een Veress-naald in te brengen op het punt van Palmer en vervolgens te insuffleren tot 10-12 mm CO2. Markeer na insufflatie de posities van de trocars en plaats ze zoals weergegeven in figuur 1 en figuur 2 (4 robotstrocars, 2 (12 mm) laparoscopische trocars aan tafelchirurgen, 1 (5 mm) trocar voor slangenlever retractor). Plaats na insufflatie een 12 mm tableside surgeon trocar (bij voorkeur een met een stompe heldere koepel aan het distale uiteinde, die een halvemaanvormig mesblad omsluit) rechts van de navelstrem. Plaats na inspectie en verwijdering van de Veress-naald de vier 8 mm robottrofons op 11-12 cm van het pancreaslichaam (d.w.z. doelgebied). Plaats de trocar aan de rechterkant van de patiënt voor robotarm 1, meer craniaal dan de anderen omdat deze wordt gebruikt voor contractie. Plaats een tweede 12 mm tafelchirurg trocar.OPMERKING: Zorg ervoor dat de afstand tussen alle trocars ongeveer 7 cm is. Plaats ten slotte een trocar van 5 mm in het linker bovenste kwadrant om het laparoscopische maag/ lever retractor vast te houden. Installeer de robot aan de rechterkant van de patiënt en dock de robotarmen aan de robottrofeeën.OPMERKING: De uiteindelijke operationele instelling is weergegeven in figuur 3. Robotarm 1 bevat een cadiere tang, arm 2 een bipolaire tang, arm 3 de camera en arm 4 een cautery haak. De tafelchirurg bevindt zich tussen de benen van de patiënt. 3. Identificatie en mobilisatie van de pancreas Open de kleinere zak door het gastrocolische ligament ongeveer 2 cm distaal van de gastro-epiploïsche vaten te transecteren met het afdichtingsapparaat, gecontroleerd door de tafelchirurg. Installeer hierna het leverterugtrekmiddel (5 mm trocar) in het linker bovenste kwadrant net subcostal om de maag en de linkerkant van de lever terug te trekken. Voer een intraoperatieve echografie uit met behulp van een robotische ultrasone sonde om de tumor te identificeren en te lokaliseren en de toekomstige resectiemarges te markeren met de robotische cautery-haak. Mobiliseer de alvleesklier eerst caudaal en vervolgens craniaal met behulp van de robotische cautery haak op arm 4 en het laparoscopische afdichtingsapparaat. Plaats eerst een 1/3 lange vaatlus aan de linkerkant van de tumor tussen de alvleesklier en de miltader. Mobiliseer vervolgens de alvleesklier verder aan de proximale kant. Plaats nog een 1/3 lange vaatlus tussen de alvleesklier en de portomeseterische ader.OPMERKING: Bevestig de scheepslussen met behulp van clips. Gebruik de robotarm 1 om de vaatlussen craniaal op te tillen om een helder venster te creëren en om de mobilisatie van het pancreaslichaam tussen de pancreas en de portomesentere ader verder te voltooien. 4. Pancreastranssectie Transect eerst de alvleesklier aan de rechterkant van de tumor, meestal ventraal van de superieure mesenteriale ader met een endo-nietmachine met een vasculaire patroon.OPMERKING: Het sluiten van de nietmachine met behulp van de grade compressiebenadering zoals beschreven door Asbun15, kan tot 4-5 minuten duren. Zorg dan voor veneuze mobilisatie. Na veneuze mobilisatie transect de pancreas aan de linkerkant van de tumor met behulp van een robotschaar met diathermie. De pancreaskanaal wordt gesneden zonder diathermie, d.w.z. koud snijden op de plaats van de pancreaskanaal. Plaats een 4,8 Franse stent om de ductus pancreatischaat na de resectie te identificeren. 5. Venster in de mesocolon Maak een venster in het avasculaire deel van het transversale mesocolon aan de (patiënt) linkerkant van de colonvaten met behulp van de cautery haak met het mesocolon in de caudale positie.OPMERKING: Meestal kan deze locatie worden geïdentificeerd door het proximale jejunum te lokaliseren, dat zichtbaar is door het mesocolon. Plaats en houd hierna het mesocolon in de schedelpositie die met arm 1 wordt vastgehouden. Identificeer het venster door de dwarse dikke darm craniaal op te tillen. Identificeer het ligament van Treitz. 6. Roux-ledemaat maken Maak een kleine opening in het proximale jejunum op ongeveer 20 cm diasally van het ligament van Treitz om het proximale jejunum te delen met een endo-nietmachine met een vasculaire patroon. Verdeel het mesentery op de jejunale transsectieplaats met behulp van de afdichtingsinrichting. 7. Positionering van Roux-ledemaat Terwijl u de transversale dikke darm craniaal optilt met behulp van robotarm 1, passeert u de Roux-ledemaat craniaal door het raam in het mesocolon. Plaats de transversale dubbele punt terug in de caudale positie. Fixeer het uiteinde van de Roux-ledemaat samen met het uiteinde van een hechtdraad van 50 cm met robotarm 1. Gebruik robotarmen 2 en 4 om een afstand van 50 cm tot de toekomstige S-S jejuno-jejunostomie te meten. Markeer deze locatie met een metalen clip op het mesentery en til de transversale dikke darm weer craniaal op. 8. Jejuno-jejunostomie Plaats een polyglactine 4-0 8 cm blijf hechtdraad door de dunne darm op de plaats van de metalen clip en het getransecteerde proximale jejunum om de anastomose te vergemakkelijken. Gebruik arm 1 om deze hechting craniaal in te trekken op een locatie ventraal van de dikke darm om het nieten te vergemakkelijken. Maak twee kleine enterotomie met behulp van een robotschaar met diathermie. Maak vervolgens een zij-aan-zij jejuno-jejunostoma met behulp van een endo-nietmachine met een vasculaire patroon. Sluit de resterende opening van de anastomose met een 3-0 15 cm prikkeldraadnaad. 9. Pancreaticojejunostomie Plaats de Roux-ledemaat voor de end-to-side pancreaticojejunostomie. Plaats een polyglactine 4-0 8 cm hechtdraad om het venster in de dwarse mesocolon te sluiten en het jejunale mesenterium te fixeren. Voer de end-to-side pancreaticojejunostomie uit met behulp van een gemodificeerde Blumgart-techniek, die momenteel sterk gestandaardiseerd is door de Pittsburgh-groep en ook wordt gebruikt in robotpancreatoduodenectomie16. Matras Start de anastomose met drie transpancreatische zijde 2-0 matrasnaden van 20 cm. Drijf de eerste hechting aan de schedelzijde van de alvleesklier door de alvleesklier en het jejunum van een schedel naar een caudale positie. Drijf de hechting naar achteren, vergelijkbaar met de voorste kant van de alvleesklier en trek beide uiteinden in met robotarm 1. Herhaal deze stap voor de resterende twee transpancreatische matrasnaden centraal en caudaal in de alvleesklier.OPMERKING: Vermijd het hechten van de ductus pancreatische klier door een stent in de ductus pancreatische buiging te plaatsen. Bind de drie hechtingen zonder de naalden te verwijderen en verwijder daarna de stent. Kanaal-tot-mucosa Maak een kleine enterotomie in de Roux-ledemaat met de robotschaar ter voorbereiding op de toekomstige kanaal-tot-mucosa-hechtingen. Hecht het achterste kanaal-aan-slijmvlies met 4-5 PDS 5-0 8 cm hechtingen met de klok mee. Vervang de 4,8 Franse 6 cm single loop stent in de pancreas ductus en Roux ledemaat om te voorkomen dat de ductus pancreatische buiging wordt vastgehecht bij het hechten van de voorste kanaal-aan-mucosa kant. Hecht de voorste zijde met 4-5 PDS 5-0 hechtingen van 8 cm. Bind de hechtingen na het uitvoeren van de laatste hechting voor optimale belichting.OPMERKING: Door de hele kanaal-tot-slijmvlies procedure arm 2 en arm 4 zijn uitgerust met naald drivers en arm 1 wordt gebruikt om de hechtingen craniaal en ventraal in te trekken, waardoor spanning wordt losgelaten. Stut Hergebruik de drie transpancreatische zijden hechtingen uit de matrasprocedure om de voorste steunbeerlaag van de pancreaticojejunostomie uit te voeren. Voor alle drie de hechtingen drijft u de naald door het jejunum en bindt u deze met het resterende uiteinde van de hechting om de anastomose te voltooien. 10. Afvoer plaatsen Na het beëindigen van de pancreaticojejunostomie, introduceer een drain door trocar arm 1 naar een positie craniaal van de pancreaticojejunostomie. 11. Postoperatief beheer Verwijder de nasogastrische buis. Begin met een zacht vloeibaar dieet en breid uit naar een normaal dieet in 72 uur. Beoordeel de serum-CRP op postoperatieve dag 3, dag 4 en dag 5. Voer een CT of MRI van de buik uit als de CRP op dag vier verhoogd is in vergelijking met dag drie. Beoordeel de afvoer amylase op postoperatieve dag 3. Verwijder de drain wanneer de amylasespiegels van de afvoer minder dan 3 keer de bovengrens van normale serumamylamine zijn.