כריתת לבלב מרכזית רובוטית עם כריתת לבלב רו-אן-Y

הפרוטוקול הנוכחי פועל על פי הנחיות האתיקה של UMC אמסטרדם. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל עבור מאמר זה והסרטון. 1. ניהול טרום-פעולה בצע הדמיה טרום הניתוחית כדי להעריך את היקף הנגע בלבלב ולאינדיקציות למעורבות כלי דם. להעריך את הזכאות לגישה הניתוחית ואת התוויות נגד יחסיות. 2. הגדרה אופרטיבית מניחים את המטופל בתנוחה צרפתית עם זרוע ימין מונמכת על לוח זרוע לצד המטופל וזרוע שמאל בחטיפה של 90 מעלות. הטה את הטבלה 20-30° שמאלה ובמיקום 20-30° הפוך Trendelenburg. בצע את נהלי בדיקת הבטיחות הנדרשים וליצור תערוכה סטרילית עם כלורוהקסידין. צור pneumoperitoneum על ידי החדרת מחט Veress בנקודה של פאלמר, ולאחר מכן לטאטא 10-12 מ”מ CO2. לאחר ההפללה, סמנו את מיקומי הטרוקארים והנחו אותן כפי שמוצג באיור 1 ובאיור 2 (4 מכוניות רובוטיות, 2 (12 מ”מ) טרוקרים מנתחים לפרוסקופיים לצד השולחן, 1 (5 מ”מ) טרוקר למפסק כבד נחש). לאחר ההפללה, מניחים טרוקר מנתח 12 מ”מ לצד השולחן (רצוי, אחד עם כיפה ברורה קהה בקצה הדיסטלי, אשר מקיף להב סכין בצורת חצי סהר) מימין הטמביליקוס. לאחר בדיקה והסרה של מחט Veress, למקם את ארבע trocars רובוטי 8 מ”מ 11-12 ס”מ מגוף הלבלב (כלומר, אזור היעד). מניחים את הטרוקאר בצד ימין של המטופל לזרוע רובוטית 1, גולגולתית יותר מהאחרים מכיוון שהיא משמשת להתכווצות. הנח 12 מ”מ שני 12 מ”מ שולחן מנתח trocar.הערה: ודא שהמרחק בין כל הטרוקארים הוא כ-7 ס”מ. לבסוף, מניחים טרוקר 5 מ”מ ברביע השמאלי העליון כדי להחזיק את מפסק הקיבה/ הכבד לפרוסקופי. התקן את הרובוט בצד ימין של המטופל ועגן את זרועות הרובוט למכוניות הרובוטיות.הערה: ההגדרה האופרטיבית הסופית מוצגת באיור 3. זרוע רובוטית 1 מחזיקה מלקחיים קדמיים, זרוע 2 מלקחיים דו קוטביים, זרוע 3 המצלמה וזרוע 4 וו cautery. המנתח ליד השולחן ממוקם בין רגלי המטופל. 3. זיהוי וגיוס לבלב פתח את שק פחות על ידי חוצה את הרצועה הגסטרוקולית כ 2 ס”מ דיסטל מכלי gastroeploic עם מכשיר האיטום, הנשלט על ידי המנתח ליד השולחן. לאחר מכן, להתקין את מפסק הכבד (5 מ”מ trocar) ברביע העליון השמאלי רק תת קרקעי כדי לסגת הבטן ואת הצד השמאלי של הכבד. בצע אולטרסאונד תוך ניתוחי באמצעות בדיקת אולטרסאונד רובוטית כדי לזהות ולאתר את הגידול ולסמן את שולי כריתה עתידיים עם וו cautery רובוטי. גייסו את הלבלב תחילה בהתלהבות ולאחר מכן השתמשו בקרניזציה באמצעות וו הקיבה הרובוטי בזרוע 4 ובמכשיר האיטום הלפרוסקופי. ראשית, למקם לולאת כלי באורך 1/3 בצד שמאל של הגידול בין הלבלב ואת הווריד הטחול. לאחר מכן, עוד יותר לגייס את הלבלב בצד הפרוקסימלי. מניחים עוד לולאת כלי באורך 1/3 בין הלבלב לווריד הפורתומזנטרי.הערה: תקן את לולאות כלי השיט באמצעות קליפים. השתמש בזרוע הרובוט 1 כדי להרים את לולאות כלי השיט באופן cranially כדי ליצור חלון ברור כדי להשלים עוד יותר את הגיוס של גוף הלבלב בין הלבלב ואת הווריד portomesenteric. 4. טרנסול הלבלב ראשית, חוצים את הלבלב בצד ימין של הגידול, בדרך כלל גחון מן הווריד mesenteric מעולה עם מהדק אנדו עם מחסנית כלי דם.הערה: סגירת השדכן באמצעות גישת דחיסת הכיתה כמתואר על ידי Asbun15, עשויה להימשך עד 4-5 דקות. אז תדאג לגיוס ורידים. לאחר גיוס ורידים, חוצים את הלבלב בצד שמאל של הגידול באמצעות מספריים רובוטיים עם דיאטרמיה. צינור הלבלב נחתך ללא דיאטרמיה, כלומר, חתך קר באתר של צינור הלבלב. הכנס סטנט צרפתי 4.8 כדי לזהות את צינור הלבלב לאחר כריתת ההסתה. 5. חלון במזוקולון צור חלון בחלק כלי הדם של המזוקולון הרוחב בצד השמאלי (של המטופל) של כלי הדם המעי הגס באמצעות וו הקאוטרי עם המזוקולון בתנוחת caudal.הערה: בדרך כלל, מיקום זה ניתן לזהות על ידי איתור jejunum הפרוקסימלי, אשר גלוי דרך mesocolon. לאחר מכן, מניחים ומחזיקים את המזוקולון בתנוחת הגולגולת המוחזקת בזרוע 1. זהה את החלון על ידי הרמת המעי הגס הרוחב באופן קרני. זהה את הרצועה של טרייץ. 6. יצירת רו-איבר צור פתח קטן בג’ונום הפרוקסימלי כ -20 ס”מ מ- treist של Treitz כדי לחלק את jejunum הפרוקסימלי עם מהדק אנדו עם מחסנית כלי דם. חלקו את המהפנטיריה באתר התמתן של ג’ונל באמצעות מכשיר האיטום. 7. מיקום רו-איבר תוך כדי הרמת המעי הגס הרוחב באופן קרני באמצעות זרוע רובוטית 1, להעביר את איבר Roux באופן cranially דרך החלון ב mesocolon. הנח את המעי הגס הרוחב בחזרה בתנוחה הססנית. לקבע את קצה איבר Roux יחד עם הקצה של תפר 50 ס”מ באמצעות זרוע רובוט 1. השתמש בזרועות רובוט 2 ו -4 כדי למדוד מרחק של 50 ס”מ לS-S jejuno-jejunostomy בעתיד. סמן מיקום זה עם קליפ מתכת על mesentery ולהרים את המעי הגס רוחבי cranially שוב. 8. ג’ג’ונו-ג’ג’ונוסטומיה מניחים תפירת שהייה פוליגלקטין 4-0 8 ס”מ דרך המעי הדק במיקום של קליפ המתכת ואת jejunum פרוקסימלי transected כדי להקל על anastomosis. השתמש בזרוע 1 כדי לחזור בו מתפר שהייה זו cranially למיקום ventrally של המעי הגס כדי להקל על הידוק. צור שתי אנטרוטומיות קטנות באמצעות מספריים רובוטיות עם diathermia. לאחר מכן, הפוך מצד לצד jejuno-jejunostomy באמצעות מהדק אנדו עם מחסנית כלי דם. סגור את הפתיחה הנותרת של anastomosis עם 3-0 15 ס”מ תיל תיל. 9. לבלב מקם את איבר Roux עבור הלבלב מקצה לקצה. מניחים תיל פוליגלקטין בגודל 4-0 8 ס”מ כדי לסגור את החלון במזוקולון הרוחב ולקבע את המזנטריה הג’ונאלית. בצע את הלבלב מקצה לקצה באמצעות טכניקת Blumgart שונה, אשר כיום מתוקננת מאוד על ידי קבוצת פיטסבורג ומשמש גם כריתת לבלב רובוטית16. מזרן התחל את anastomosis עם שלושה משי transpancreatic 2-0 20 ס”מ תפרי מזרן. כונן את התפר הראשון בצד הגולגולת של הלבלב דרך הלבלב וג’ג’ונום מגולגולת לתנוחת caudal. כונן את התפר לאחור, בדומה לצד השמאלי של הלבלב ול לסגת שני הקצוות עם זרוע רובוט 1. חזור על שלב זה עבור שני תפרי המזרן הטרנס-פנקריאטיים הנותרים באופן מרכזי וקדודי בלבלב.הערה: הימנע מתפירת צינור הלבלב על ידי הצבת סטנט בצינור הלבלב. לקשור את שלושת התפרים מבלי להסיר את המחטים ולהסיר את הסטנט לאחר מכן. צינור אל רירית צור enterotomy קטן בגפי Roux עם המספריים הרובוטיים כהכנה לתפרים צינור אל רירית בעתיד. תפרו את צינור הרירית האחורית עם תפרים 4-5 PDS 5-0 8 ס”מ בכיוון השעון. החלף את סטנט לולאה בודדת 4.8 צרפתי 6 ס”מ בצינור הלבלב ואת איבר Roux כדי למנוע תפירת צינור הלבלב בעת תפירת הצד הצינור-אל-רירית. תפרו את הצד הימני עם תפרים בגודל 4-5 PDS 5-0 8 ס”מ. לקשור את התפרים לאחר ביצוע התפר האחרון לחשיפה אופטימלית.הערה: באמצעות כל הליך צינור אל רירית זרוע 2 וזרוע 4 מצוידים נהגי מחט וזרוע 1 משמש כדי לחזור על התפרים באופן cranially ובטן, ובכך לשחרר מתח. מותח לעשות שימוש חוזר בשלושת תפרי המשי הטרנס-פנקראטיים מהליך המזרן כדי לבצע את שכבת המגף החיצונית של הלבלב. עבור כל שלושת התפרים, לנהוג את המחט דרך jejunum ולקשור אותם עם הקצה הנותר של התפר שלה כדי להשלים את anastomosis. 10. מיקום ניקוז לאחר סיום הלבלב, להציג ניקוז דרך זרוע trocar 1 למיקום הגולגולת של הלבלב. 11. ניהול לאחר הניתוח הסר את הצינור nasogastric. התחל דיאטה נוזלית רכה והתרחב לתזונה רגילה בשעה 72 שעות. הערכת CRP בסרום ביום שלאחר הניתוח 3, יום 4, ויום 5. בצע CT או MRI של הבטן אם CRP ביום הרביעי הוא מוגבה לעומת היום השלישי. להעריך עמילאז ניקוז ביום לאחר הניתוח 3. הסר את הניקוז כאשר רמות עמילאז ניקוז הם פחות מ 3 פעמים את הגבול העליון של עמילאז סרום רגיל.