Robot central pancreatectomy kan anvendes til udvalgte patienter i erfarne centre. Denne protokol præsenterer alle trin og muligheden for en robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunostomy i en 16-årig ungdomspatient.
Central pancreatectomy er en parenchyma-sparsom alternativ til distal pancreatectomy hos patienter med en godartet eller lav kvalitet ondartet tumor i kroppen af bugspytkirtlen. Formålet med central pancreatectomy er at forhindre postoperativ livslang endokrine og eksokrine insufficiens. Ulempen ved central bugspytkirtel er den høje sats af postoperative bugspytkirtel fistel, hvilket er hovedårsagen til, at mange kirurger ikke rutinemæssigt bruger central bugspytkitivomi hos støtteberettigede patienter. De fleste undersøgelser rapporterer åben eller laparoskopisk central pancreatectomy med en pancreatico-gastrostomi anastomose hos voksne. Dette er den første beskrivelse af en standardiseret tilgang til robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunjunostomy rekonstruktion i en teenager (16-årig dreng) med en pseudopapillary tumor i kroppen af bugspytkirtlen. Driftstiden var 248 min med 20 mL blodtab. Det postoperative kursus var begivenhedsløst bortset fra den kortsigtede medicinske behandling for en grad B bugspytkirtel fistel. Robot central pancreatectomy kan anvendes sikkert hos udvalgte patienter i erfarne centre.
Central pancreatectomy er blevet beskrevet som en parenchyma-sparsom alternativ kirurgisk procedure til distal pancreatectomy for godartede eller lav kvalitet ondartede læsioner placeret i kroppen af bugspytkirtlen1,2. Central bugspytkirteltomi vil forhindre livslang bugspytkirtel endokrine og eksokrine dysfunktion hos de fleste patienter. Stadig, de fleste kirurger valgte at udføre en distal bugspytkirtel fistotomi over en central bugspytkirtel på grund af den øgede risiko for postoperativ sygelighed, primært på grund af postoperativ bugspytkirtel fistel (POPF) efter central bugspytkirtel3,4,5. Faktisk, central pancreatectomy kombinerer POPF risiko for en distal pancreatectomy og en pancreato-enterisk anastomose.
De fleste undersøgelser af central pancreatectomy anbefaler at udføre en pancreatico-gastrostomi anastomose på grund af den formodede lavere risiko for POPF6,7. De nuværende randomiserede forsøg er imidlertid ikke entydige med hensyn til risikoen for POPF-forekomst for pancreatico-gastrostomi og pancreaticojejunjunostomy8,9,10. Desuden, bugscreatico-gastrostomi er blevet foreslået at forringe langsigtede bugspytkirtel exocrin funktion på grund af maveslimhinden overvækst11. Derudover er mindretallet af kirurger erfarne med pancreatico-gastrostomi i daglig klinisk praksis, hvilket også vil reducere entusiasmen for denne løsning.
Robot pancreatoduodenectomy, støttet af arbejdet i Pittsburgh University Medical Center team og store træningsprogrammer såsom den hollandske LAELAPS-3 og de europæiske LEARNBOT programmer, er nu blevet en accepteret tilgang hos udvalgte patienter i mange centre over hele verden12,13,14. For kirurger med erfaring med robot pancreatoduodenectomy, herunder den meget standardiserede robot pancreatico-jejunal anastomose, en robot central pancreatectomy er et attraktivt alternativ til åbne eller laparoskopiske centrale pancreatectomy eller laparoskopisk distal pancreatectomy.
I denne artikel beskriver vi et tilfælde af en 16-årig teenager patient med en bugspytkirtel læsion mistænkt for solid pseudopapillary tumor, der gennemgik robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunostomy genopbygning. Vores mål er at demonstrere den tekniske tilgang og kliniske sikkerhed af robot-assisteret central pancreatectomy og dens kirurgiske resultater, når de udføres i høj volumen centre af erfarne kirurger.
Denne rapport viser, at robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunjunoty er muligt hos udvalgte patienter og i erfarne hænder. Det er vores erfaring, at robottilgangen har fordele i forhold til den laparoskopiske tilgang, især når der skal laves en anastomose på grund af dens forbedrede tekniske evner som kirurgstyret high definition tredimensionel vision, lettet og forstørret instrumentbevægelse og i sagens natur til denne forbedrede sutureringskontrol på grund af dens håndledsinstrumenter18,19 . Især viste vores rapport, at standard pancreatico-jejunal anastomose fra robot pancreatoduodenectomy kunne anvendes.
En nylig multicenter NSQIP-analyse rapporterede en reduceret risiko for POPF efter robotteknologi sammenlignet med åben pancreatoduodenectomy20. Derfor opstår spørgsmålet, om robot central pancreatectomy kunne reducere risikoen for POPF i forhold til åben central pancreatectomy.
Ikke desto mindre bør der tages hensyn til patientens egenskaber og risikoen for popf, når det skal afgøres, om der skal udføres en central pancreatectomi. Hastigheden af POPF efter central pancreatectomy vil forblive højere end efter distal pancreatectomy givet POPF sats af pancreaticojejunjunosty. Derfor bør central pancreatectomomi være forbeholdt patienter, der har lav risiko for POPF eller andre komplikationer. Mens veldefinerede kontra-indikationer for central pancreatectomy mangler, ikke alle patienter med præ-ondartede eller lav kvalitet ondartede neoplasmer i kroppen eller halsen af bugspytkirtlen er støtteberettigede. De vigtigste udvælgelseskriterier er sandsynligvis patientens alder og tilstand og tumor egenskaber som størrelse og placering. En central pancreatectomy synes mere indiceret for en yngre patient med en lille tumor, god præstationsstatus, og ingen diabetes end en ældre patient, der allerede lider af diabetes.
Derudover er patientvalg lige så vigtigt som erfaring med den operative teknik. Det skal bemærkes, at komplikation og dødelighed er reduceret i centre udfører mindst 20 robot pancreatoduodenectomy procedurer om året. Af denne grund anbefaler Miami retningslinjer kun at udføre denne procedure i højvolumencentre af erfarnekirurger 18,21.
Med hensyn til valget af anastomose, på trods af de gode kliniske resultater af pancreatico-jejunostomy i vores rapport, er spørgsmålet stadig, hvordan denne anastomose sammenlignes med en pancreatico-gastrostomi. Der foreligger ingen pålidelig dokumentation til støtte for brugen af en bestemt anastomose22.
Afslutningsvis har vi vist, at robot central pancreatectomy med Roux-en-Y pancreaticojejunjunosty er en mulig og sikker parenchyma-sparsom minimalt invasiv alternativ til åbne eller laparoskopiske centrale pancreatectomy eller distal pancreatectomy. Unødvendige bugspytkirtel resektioner med tab af parenchyma og dermed potentielle tab af langvarig bugspytkirtel funktion kunne således undgås. Den generelle anvendelighed hos ikke-udvalgte patienter er fortsat usikker.
The authors have nothing to disclose.
Vi vil gerne anerkende Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat og Safi Dokmak for træning og rådgivning vedrørende robot bugspytkirtelkirurgi og central bugspytkirtel. Denne kliniske forskning blev aktiveret af HPB-Amsterdam.
SYSTEMS | |||
Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
INSTRUMENTS | |||
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
SUTURES/STENTS | |||
Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
Silk 2-0 20cm x3 | |||
PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
Internal pancreatic duct stent 4.8 French |