本明細書に示すロボット技術は、膵臓のボディテールの癌の根本的な治療のためのオープン手順を忠実に再現することを目的とする。プロトコルはまた、開いた手術に変換することなく、主要な周縁血管の関与を習得する能力を示しています。
この記事では、膵臓の身体尾部の癌に対する脾臓腸間膜接合部の切除および再建を含むロボット支援ラジカル前立腺モジュラー膵腎切除術の技術を示す。患者は足が別れた状態でスピネを置かれ、肺炎が確立され、10 mmHgで維持される。外科システムを使用するには、4つの8つのmmポートと1つの12のmmポートが必要です。光学ポートはアンビリカスに置かれます。他のポートは、両側に、臍線のレベルで副流線と前軸線に沿って配置されます。アシスタントポート(12 mm)は、右のパラレクショナルラインに沿って配置されます。解剖は、胃腸靭帯を剥離することによって始まり、したがって、より小さい嚢を開き、そして結腸の脾臓屈曲の広い動員によって。上腸間膜静脈は膵臓の下側の境界に沿って同定される。リンパ節番号8aは、一般的な肝動脈の明確な可視化を可能にするために除去される。その後、膵臓の首の後ろにトンネルが作成されます。脾臓腸間膜接合部の安全な切除および再建を可能にするためには、膵臓頸部を分割する前にさらに先制的な解剖が必要であり、すべての関連する血管ペディクルを明確に見せてくる。次に、脾動脈を結び、分割し、膵臓頸部を分割し、膵管の選択的合字を有する。静脈切除および再建後、解剖は、すべてのリンパ神経組織から剥離される周縁動脈のクリアランスを完了するために進む。両方のセリアック神経節は、標本と一緒にエンブロックを除去されます。左腎臓の上極を覆うゲロタ筋膜も検体でエンブロック除去される。短い胃血管および脾臓切除術の分割はプロシージャを完了する。膵切り株の近くに排水管が残っている。肝臓の丸い靭帯は、血管を保護するために動員されます。
膵臓癌の発生率と死亡率は増加しており、この疾患はまもなく西側諸国における癌関連死の第2の主要な原因となる。膵臓癌の高い死亡率は、この腫瘍タイプの生物学的攻撃性に主に関連しており、早期かつ迅速な転移播種2を有する。このため、一見局所的な疾患と診断されている患者は約20%に過ぎない。これらの患者において、根治腫瘍切除は、ネオアジュバント3、4またはアジュバント化学療法5のいずれかと関連して、治癒のための唯一の希望を提供する。
膵臓のボディテールに位置する膵臓癌の診断は、腫瘍がすでに広範囲に増殖しているか、転移が明らかな6、7である場合に行われることが多い。一見局所的な疾患を持つ少数の患者は、特に負の切除マージンが8を達成し、リンパ節の十分な数が9を取り出される場合、手術の恩恵を受けることができる患者である。これらの基準を満たす患者は、左側膵臓癌が膵臓頭部癌10と比較した場合、より積極的でない悪性表現型に関連しているので、実際には長期生存を達成することができる。
ストラスベルクら11で最初に説明したラジカル前立腺モジュラー膵脾膜切除術(RAMPS)は、ボディテールに位置する膵臓癌の根本的な切除を提供するために特に考案された手順である。腹腔鏡式RAMPSは、よく選択された患者12において実現可能であることが示されたが、この手順の複雑さとロボット手順13の後に報告された高いマージン陰性切除は、ロボット支援がこの手術で報われる可能性があることを示唆している。ここでは、数千ものロボット手順の経験を持つセンターと350以上のロボット膵臓の切り目で開発されたロボット支援RAMPSの技術について説明します。
根治的前等度モジュラー膵管切除術は、膵臓の身体および尾部に位置する腫瘍の根治的切除率を増加させるだけでなく、根治的リンパ管切除術を達成することを目的とする。後腹膜の腫瘍増殖の程度に応じて、左副腎は、予備(前根根前格離れ性モジュラー膵膜切除術)または検体(後部根治前形モジュラー膵切除術)でen-blocを除去することができる。すべての手順において、左腎臓の上極を覆うゲロタ筋膜は、一般的な肝動脈、セリアック幹、および上腸間膜動脈11、27の左側面を取り囲むすべてのリンパ神経組織と同様に除去されなければならない。
全体的なラジカル前立腺モジュラー膵切開術は、オープンアプローチを使用する場合でも複雑な手順です。ラジカル前立方体モジュラー膵脾切除術は、純粋な腹腔鏡下技術12、28を用いて行われているが、ロボットシステムの使用は、ロボット支援29によって提供される強化された器用さのために手順を容易にすると考えられている。実際、Duouadiらから、ロボット支援は、切除されたリンパ節の数とマージン陰性切除率13を増加させながら、開手術への変換率を低下させることを発見した。
腫瘍が膵臓の頸部の近くに位置すると、優れた腸間膜門静脈および/またはセリアック幹の関与が起こり、さらに手順を複雑にする。動脈および静脈の両方の切除は、ラジカル・アンテグレード・モジュラー膵脾切除術30の間にロボット支援を用いて行われてきたが、これらの手順の安全性および腫瘍学的有効性は確立されたままである。
ここで提示した場合には、ポルトメゼンテリック軸の側壁切除を行った。欠陥は静脈パッチを使用して閉じられた。我々はまだロボットアプローチ18、31に禁忌の過度の血管関与を検討しています。しかしながら、血管関与が制限されている場合には、関連する血管処置を伴ういくつかのロボット膵臓切り分けを行い、手術条件はロボット支援32の下で安全に完了することを可能にした。我々はすでにオープンにこのような手順の500以上を実行し、我々は膵臓33と腎臓34ロボット移植の両方の経験を持っています。
膵臓のボディテールに位置するすべての膵臓腫瘍は、ロボット支援を含む最小限の侵襲的な技術を使用して切除できるわけではありません。ロボット切除に対する禁忌は、中心および外科医の経験によって異なることが期待されるが、真に局所的に進行した癌を有する患者、優れた腸間膜門静脈狭窄/閉塞に対するポータル高血圧、重度の中央肥満、および/または多発性切除術を必要とする患者が、オープンよりもロボット的に安全に切除される可能性が低いことを受け入れるのが妥当である可能性がある。
現在のガイドラインは、「境界分離可能」または「局所的に進行した」35のいずれかに分類される基準を満たしていない膵臓癌に対する先行切除を推奨するが、ネオアジュバント治療は、直ちに切除可能な腫瘍36、37を有する患者においても有益であり得る。新しいネオアジュバント治療が低侵襲膵網膜の実現可能性と安全性の両方に及ぼす影響に関する証拠は現在ない。この問題は、おそらく調査する価値があります。
The authors have nothing to disclose.
著者には謝辞がない。
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |