Robot-geassisteerde radicale Antegrade modulaire Pancreatosplenectomie inclusief resectie en reconstructie van de Spleno-Mesenteric kruising

De hier beschreven procedure is uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen die zijn uiteengezet door de ethische commissie van het universitair ziekenhuis van Pisa voor robot operaties, inclusief voorschriften voor onderzoeksactiviteiten. Opmerking: de patiënt is een 70-jarige vrouw met een 3 cm pancreas ductale adenocarcinoom gelegen in het lichaam van de alvleesklier dicht bij de nek van de klier. De patiënt gepresenteerd met buikpijn. Haar verleden medische geschiedenis toonde arteriële hypertensie en appendectomie. Totaal-lichaam contrast-Enhanced computertomografie (CT) toonde een hypoverbeterende alvleesklier tumor strikt aanhanger van de spleno-mesenteric kruising, met geassocieerde upstream verwijding van de belangrijkste alvleesklier duct (Figuur 1). Geen verre metastase werd geïdentificeerd waardoor de tumor mogelijk reseceer met curatieve intentie. 1. experimentele pre-Operation Selectie van patiënten Vaststellen van een diagnose van pancreaskanker, door een biopsie of ondubbelzinnige beeldvorming bevindingen. Regel uit verre metastasen door Total-Body contrast-verbeterde CT-scan. Voer de scan uit binnen 4 weken na de operatie14. Test tumormarkers (CEA en ca 19,9).Opmerking: hoge preoperatieve niveaus van ca 19,9 hebben prognostische implicaties15, maar lage niveaus niet twijfelen aan de indicatie voor chirurgie16. Zorg ervoor dat de patiënt geschikt is voor chirurgie en in aanmerking komt voor een minimaal invasieve aanpak17,18. Voer geen hellingen uit tijdens de leercurve19. Accepteer geen patiënten met tumoren duidelijk met betrekking tot de grote perialvleesklier vaten, totdat de vaardigheid wordt bereikt met standaard hellingen. Voorbereiding van de patiënt Zorg voor een standaard pre-chirurgische bereiding. Bieden vaccinatie tegen ingekapselde bacteriën (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza type B) om te voorkomen dat overweldigende post-splenectomie sepsis20. Apparatuur Zorg voor de beschikbaarheid van een Robotic systeem.Opmerking: tot nu toe is slechts één robotsysteem (tabel met materialen) gebruikt voor alvleesklier resecties18. Hierin wordt een robotsysteem van de laatste generatie gebruikt. De dockingtechniek en de targetingprocedure zijn specifiek voor dit systeem. Zorg ervoor dat standaard laparoscopische apparatuur en de volgende robot instrumenten beschikbaar zijn: kleine en middelgrote zoom-o-lok clip appliers, Maryland bipolaire Tang, monopolaire gebogen schaar, harmonische scharen en grote naald drivers. In geval van ader resectie, zorg ervoor dat de volgende instrumenten beschikbaar zijn: Robotic Black Diamond micro Tang en laparoscopische Bulldog klemmen. Zorg ervoor dat alle benodigde hechtingen en verbruiksartikelen (tabel met materialen) beschikbaar zijn. Zorg ervoor dat er een laparoscopische nietmachine beschikbaar is. 2. chirurgische voorbereiding Anesthesie17 Evalueer het operatieve risico door een graad te geven volgens de American Society of Anesthesiologen (ASA) classificatie van lichamelijke gezondheid. Plaats minstens één grote boring (14 G of 16 G) intraveneuze canule in een perifere ader. Plaats een centrale veneuze lijn bij patiënten met een beperkte mogelijkheid van perifere veneuze cannulatie. Monitor elektrocardiogram, arteriële druk (cannulatie van radiale slagader), capnografie, Pulse oximetrie, urine volumes, en lichaamstemperatuur. Bieden algemene anesthesie.Opmerking: zowel inhalatie als intraveneuze anesthesie kan worden gebruikt. Verstrek diepe neuromusculaire blokkade (rocuroniumbromide: 0.075-0,1 mg/kg). Plaats een nasogastrische buis. Voer tijdens de operatie bloedgas analyse uit om bloedgassen en pH te controleren. Aan het einde van de procedure, omgekeerde anesthesie en verwijder de nasogastrische buis. Instelling van de bewerkingOpmerking: in afbeelding 2wordt een schematische weergave van de instellingen van de operatiekamer gegeven. Laat de hoofd chirurg werken vanuit de Robotic console. Laat een laparoscopische chirurg (eerste assistent) tussen de benen van de patiënt staan. Hij of zij werkt zuigkracht, introduceert en trekt hechtingen aan, helpt met terugtrekking en vuurt nietmachines. Laat een assistent chirurg staan aan de linkerzijde van de patiënt. Hij of zij wisselt robot instrumenten uit en assisteert de laparoscopische chirurg. Hebben een scrub verpleegkundige staan aan de rechterkant van de patiënt. Plaats de patiënt supine, met de benen parted (Franse positie) op een operatietafel uitgerust met een THERMIC deken (Figuur 3a). Plaats intermitterende pneumatische compressie manchetten rond de benen (Figuur 3B), voor profylaxe van diepe veneuze trombose. Bevestig de patiënt aan de bedienings tafel met brede bandbreedtes (Figuur 3C). Bereid de patiënt voor om de buik op grote schaal bloot te leggen (Figuur 3D). Neem de suprapubische regio op om een incisie van Pfannenstiel toe te staan voor monster extractie.Opmerking: voor alle andere aspecten moeten de patiënten worden voorbereid als voor grote laparoscopische chirurgie in samenwerking met het anesthesie team17. 3. voorbereidende chirurgische manoeuvres en docking van het robotsysteem Tot stand brengen van een pneumoperitoneum, met behulp van ofwel een Veress naald of een open techniek. Houd pneumoperitoneum bij ongeveer 10 mmHg. Plaats de 8 mm Robotic camera poort net onder of net boven de umbilicus, afhankelijk van de individuele abdominale configuratie.Opmerking: de camera poort moet ongeveer 10 − 15 cm van de dichtstbijzijnde grens van de doel anatomie zijn. Plaats de robotische laparoscoop en verken de buik op zoek naar occulte gemetastaseerde afzettingen. Biopsie elke geïdentificeerde knobbel en stuur het voor bevroren sectie histologie. Als er geen metastase wordt ontdekt, plaatst u de andere poorten. Plaats alle poorten langs de dwarse navel lijn. Plaats de 12 mm assistent-poort langs de rechter pararectale-lijn. Plaats de overige robotische poorten langs de voorste oksel lijn aan beide zijden en langs de linker pararecale lijn (Figuur 4).Opmerking: de ideale poort afstand is 6 − 8 cm. Een minimale ruimte van 4 cm kan worden geaccepteerd. Zorg voor 2 cm ruimte tussen de poorten en de benige prominenties. Stel de bedrijfs tafel in omgekeerde Trendelenburg positie (15 − 20 °) en kantel deze naar de rechterkant van de patiënt (5 − 8 °) (Figuur 5). Plaats de robot toren waar het personeel niet zal lopen of staan om de toegang van de patiënt vanaf het bed te maximaliseren. Om te beginnen met docken, lijnt u het Laser vizier van de giek over de camera poort uit (Figuur 6A). Gebruik robotarm nummer 2 voor de camera. Direct de camera arm tussen L en E op het FLEX-pictogram aan de basis van de robotarm (Figuur 6B). Koppeling en richt de camera op de operatieve anatomie (Figuur 6C). Voer targeting uit door op de speciale knop op de camerelkop te drukken.Opmerking: de targeting past automatisch de hoogte, translatie en rotatie van de bovenarm aan om het bewegingsbereik van de robotarmen te maximaliseren. De overgebleven armen zijn aangemeerd (Figuur 6D) en de robot instrumenten worden onder het zicht geplaatst. 4. pancreatectomie Open de kleine SAC door de reflectie van Colon en Omentum te delen. Ga niet door het gastrocolische ligament omdat dit kan resulteren in omental infarct21. Begin dissectie halverwege langs de dwarse mesocolon en strek naar rechts tot de hepatische buiging van de dikke darm is bereikt, en naar links totdat de milt buiging van de dikke darm volledig is gemobiliseerd. Zodra de kleine zak volledig open is, worden het pancreas lichaam en de staart duidelijk zichtbaar. Begin dissectie van het peritoneum langs de inferieure marge van de alvleesklier, om mobilisatie van het lichaam-staart van de alvleesklier mogelijk te maken. Identificeer de superieure mesenterische ader.Opmerking: de superieure mesenteriale-ader is een belangrijk herkenningspunt om veilig door te gaan met verdere dissecties. Ter voorbereiding op de oprichting van een tunnel achter de hals van de alvleesklier, identificeren van de gemeenschappelijke Leverslagader en de poortader boven de hals van de alvleesklier. Resect lymfeklier nummer 8A om de gemeenschappelijke Leverslagader in duidelijk zicht te brengen. Seal zoveel mogelijk lymfevaten met behulp van zoom-o-lok klemmen of ligaturen. Zodra de loop van de gemeenschappelijke lever slagader duidelijk is gedefinieerd, ontleden het lymfeweefsel dat tussen de slagader en de superieure marge van de hals van de alvleesklier wordt gelegd om de portaal ader in duidelijk zicht te brengen. Tag de gemeenschappelijke Leverslagader met een bloedvat lus om de zichtbaarheid te vergroten en de behandeling van het vat tijdens de procedure te vergemakkelijken. Voer dissectie rond de grote slagaders met behulp van koude schaar als het gebruik van energie-apparaten kan leiden tot thermische schade aan de wanden van het vat, waardoor het risico van vertraagde bloeden22mogelijk toeneemt. Schil de gemeenschappelijke hepatische slagader, de coeliakie stam en het eerste deel van de milt slagader door de omringende LYMPHO-neurale weefsels om een duidelijk beeld van de vasculaire anatomie te hebben.Opmerking: in de begeleidende video, een blessure optreedt aan de rugader van de alvleesklier. Het bloeden werd vastgesteld met een 5/0 polypropyleen hechtdraad. Ligatuur en verdeling van de rugalvleesklier arteru zou sowieso nodig zijn geweest, omdat deze maneauver de blootstelling van de oorsprong van de milt slagader verbetert en meer ruimte biedt voor een veilige ligatuur van deze grote slagader. Verdeel de milt slagader tussen ligaturen of clips. Breng twee ligaturen proximaal aan en verdeel het vat tussen twee zoom-o-lok clips. Indien mogelijk, verdeel de milt slagader voor het verdelen van de milt ader, als dit voorkomt het optreden van sinistral Portal hypertensie, waardoor de bloed pooling in de milt en de hoeveelheid achteruit bloeden. U ook een nietmachine gebruiken, geladen met een vasculaire cartridge.Opmerking: in dit stadium wordt een tunnel achter de hals van de alvleesklier ontwikkeld. Echter, zoals vermoed bij pre-operatieve beeldvorming, de tumor was strikt aanhanger van de spleno-mesenteric kruising, waardoor het beter is om verder te mobiliseren van het preparaat om een bredere controle van alle vasculaire pediles te bereiken, voordat u doorgaat met de ader resectie en wederopbouw. Identificeer de superieure mesenterische slagader, aan de linkerzijde van de superieure mesenterische ader. Schil de superieure mesenterische slagader 180 ° op het linker aspect. Identificeer de inferieure mesenterische slagader en bespaar om te worden gebruikt als een vasculaire pleister op het moment van de reconstructie van de ader. Tijdens perivasculaire dissecties, clip grote lymfe om de hoeveelheid lymfatische lekkage te verminderen. Begin dissectie mediaal aan laterale in een posterieure vlak om een grote hoeveelheid retroperitoneale zachte weefsel en-bloc met het preparaat te verwijderen. Identificeer de linker bijnier tijdens deze fase. Verwijder verder naar links de Gerota fascia die de bovenste pool van de linker nier en-blok bedekt met het preparaat, waardoor het voorste oppervlak van de bovenste nierstok wordt ontdekt. De linker Nierader en de linker bijnier zijn duidelijk geïdentificeerd. Verdeel de inferieure mesenterische ader tussen de clips. Reserve een segment van de ader voor vasculaire reconstructie. Dissect de milt ader vrij proximale op de plaats van de tumor hechting te bereiken upstream vasculaire controle. Plaats een trans Fix-hechting aan de inferieure marge van de klier om de dwars ader van de alvleesklier te occlude. Verdeel de nek van de alvleesklier. Wanneer er voldoende ruimte beschikbaar is, gebruik dan een laparoscopische of robotische nietmachine. Of verdeel de nek met een harmonische schaar.Opmerking: voor de patiënt getoond in de video, de alvleesklier werd verdeeld met behulp van harmonische scharen vanwege de beperkte ruimte beschikbaar. Identificeer, dissect, en ligate de belangrijkste alvleesklier duct. Sluit het transect-oppervlak in een vismondconfiguratie met behulp van onderbroken hechtingen van 4/0 geëxpandeerd polytetrafluorethyleen (e-PTFE). Indien mogelijk, stuur de alvleesklier marge voor bevroren sectie histologie. Vertraging bevriezing van de sectie van de alvleesklier marge na monster extractie als de marge wordt waargenomen zo dicht bij de tumor dat intracorporeale bemonstering lastig lijkt.Opmerking: bij deze patiënt werd de marge van de transect beoordeeld na verwijdering van het preparaat vanwege de nabijheid van de tumor tot de nek van de alvleesklier. Verdeel de milt ader.Opmerking: de ader moet nu niet worden verdeeld als de tumor nabijheid van de spleno-mesenteric Junction bezorgdheid over de radicaliteit van de procedure vormt. In deze gevallen zijn ader resectie en reconstructie nodig om een R0-resectie te bereiken. 5. ader resectie en reconstructie Plan voor de meest geschikte vorm van ader resectie en bereid dienovereenkomstig voor wederopbouw. Identificeer indien nodig een vasculaire segment dat geschikt is voor reconstructie. Bereik de controle van alle vasculaire pedikels. Kruis klem de milt ader stroomopwaarts naar de plaats van de tumor betrokkenheid. Kruis klem de superieure mesenterische slagader om de hoeveelheid bloed pooling in de darmen te verminderen tijdens veneuze Kruis opspanning. Kruis klem de superieure mesenterische ader en de portaal ader. Het betrokken veneuze segment en-bloc met het preparaat. Voer een resectie van de zijwand van de portaal-mesenteric Junction uit. Oogst de inferieure mesenterische ader. Plaats een e-PTFE-hechtdraad tussen de inferieure mesenterische ader Graft en de bovenste hoek van de ader afwijking. Als er een vasculaire pleister nodig is voor de afsluiting van het vasculaire defect, hecht dan de vasculaire pleister met twee halflopende hechtingen van 6/0 e-PTFE. Voor het loslaten van de klemmen, spoel de ader met een zoutoplossing die natrium heparinebevattende met behulp van een ureterale katheter aangesloten op een spuit.Opmerking: de laparoscopische chirurg voert vasculaire spoeling. Verwijder de Bulldog klemmen. Verwijder eerst de Bulldog op de portaal ader om te controleren op bloedings plaatsen bij een lagere druk. 6. voltooiing van dissectie Volledige klaring van retroperitoneale vaten. Dissect langs het periadventiële vlak van de superieure mesenterische slagader in een cephalad-richting. Skeletonize de rechterkant van de superieure mesenterische slagader en verwijder de juiste coeliakie ganglion, als de tumor ligt dicht bij de nek van de alvleesklier, vanwege lymfedrainage23 en pad voor neurale invasie24. Zodra het aorta vlak aan de rechterkant is bereikt, voert u dezelfde dissectie aan de linkerzijde uit. Voltooi de achterste dissectie. Verwijder de linker coeliakie ganglion en-bloc met het preparaat. Bij het gebruik van harmonische scharen, aandacht besteden aan de actieve Blade die tegenover de slagader. Wanneer fijnere dissectie vereist is, gebruik koude schaar. Verdeel de korte maag vaten langs het achterste oppervlak en de bovenmarge van de alvleesklier. Mobiliseer de milt. 7. bescherming van retroperitoneale vaten Mobiliseer de ronde en ligamentum falciforme ligamenten. Bedek de naakte retroperitoneale vaten met ronde en falciforme ligamenten. 8. monster extractie en wondsluiting Maak een incisie van Pfannenstiel (~ 5 cm). Pak het preparaat uit en laad het in een Endoscopische zak. Sluit de incisie in laag en of de buik voor de laatste verkenning. Sluit de fascia van de 12 mm-assistent-poort. Plaats een 14 fr staartje katheter dicht bij de alvleesklier stomp. Deflate het pneumoperitoneum. Sluit alle incisies.