Spleno-Mezenterik Kavşak Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu dahil Robot Destekli Radikal Antegrade Modüler Pankreatosplenektomi
Summary
Burada gösterilen robotik teknik sadakatle pankreas ın vücut-kuyruk kanseri nin radikal tedavisi için açık prosedür üretmeyi amaçlamaktadır. Protokol aynı zamanda açık cerrahiye dönüşmeden majör peripankreatik damarların tutulumunu ustalaşma yeteneğini de göstermektedir.
Abstract
Bu makalede, pankreas ın vücut-kuyruk kanseri için rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu da dahil olmak üzere robot destekli radikal antigrad modüler pankreatosplenektomi tekniğini gösterir. Hasta bacaklar ayrılmış supine yerleştirilir ve bir pnömoperitoneum kurulur ve 10 mmHg korunur. Cerrahi sistemi kullanmak için dört adet 8 mm port ve bir adet 12 mm port gereklidir. Optik bağlantı noktası göbek yerleştirilir. Diğer portlar, her iki tarafta, pararektal hat ve göbek hattı düzeyinde ön aksiller hat boyunca yerleştirilir. Yardımcı bağlantı noktası (12 mm) sağ pararektal çizgi boyunca yerleştirilir. Diseksiyon gastrokolik ligament ayırarak başlar, böylece daha az kese açılması, ve kolon dalak fleksgeniş bir seferberlik ile. Superior mezenterik ven pankreas Inferior sınır boyunca tanımlanır. Lenf nodsayısı 8a ortak hepatik arter net görselleştirme izin vermek için kaldırılır. Bir tünel sonra pankreas boynunun arkasında oluşturulur. Güvenli rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rekonstrüksiyonu izin vermek için, daha preemptive diseksiyonu tüm ilgili vasküler pediküller net bir görünüm getirmek için pankreas boyun bölmeden önce gereklidir. Daha sonra, dalak arter ligated ve bölünmüş, ve pankreas boyun ayrılır, pankreas kanalının selektif ligatür ile. Ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonundan sonra, tüm lenfo-nöral dokulardan soyulmuş peripankreatik arterlerin temizliğini tamamlamak için diseksiyon devam eder. Her iki çölyak gangliyonu da numuneyle birlikte en-blok tan çıkarılır. Sol böbreğin üst kutbunu kaplayan Gerota fasyası da örnekle birlikte en-blok çıkarılır. Kısa gastrik damarların bölünmesi ve splenektomi işlemi tamamlar. Bir drenaj pankreas kütüğü yakınında bırakılır. Karaciğeryuvarlak ligament damarları korumak için seferber edilir.
Introduction
Pankreas kanseri insidansı ve mortalitesi artmaktadır, ve hastalık yakında Batı ülkelerinde kansere bağlı ölüm ikinci önde gelen nedeni olacak1. Pankreas kanserinin yüksek ölüm oranı çoğunlukla bu tümör tipinin biyolojik saldırganlık ile ilgilidir, erken ve hızlı metastatik yaymaile 2. Bu nedenle hastaların sadece yaklaşık %20’si lokalize gibi görünen bir hastalık tanısı konur. Bu hastalarda, radikal tümör rezeksiyonu, neoadjuvan ile birlikte3,4 veya adjuvan kemoterapi5, bir tedavi için tek umut sağlar.
Pankreasın vücut-kuyruk bulunan pankreas kanseri tanısı genellikle tümör zaten yaygın olarak büyüdü veya metastazbelirgin 6,7yapılır . Görünüşte lokalize hastalığı olan birkaç hasta, özellikle negatif rezeksiyon marjları8 elde edilir ve lenf düğümleri yeterli sayıda 9alınır,cerrahi yararlanabilir olanlar vardır. Bu kriterleri karşılayan hastalar aslında uzun süreli sağkalım elde olabilir, sol taraflı pankreas kanserleri pankreas kafa kanserleri ile karşılaştırıldığında daha az agresif malign fenotip ile ilişkili olduğu gibi10.
Radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPALAR), ilk Strasberg ve ark.11tarafından açıklanan, özellikle vücut-kuyruk bulunan pankreas kanserlerinin radikal rezeksiyon sağlamak için tasarlanmış bir prosedürdür. Laparoskopik RAMPALAR iyi seçilmiş hastalarda uygulanabilir olduğu gösterilmiş olmasına rağmen12,Bu işlemin karmaşıklığı ve robotik prosedürler13 sonra bildirilen marj negatif rezeksiyon yüksek oranda robotik yardım bu operasyonda ödüllendirici olabileceğini düşündürmektedir. Burada, binlerce robotik prosedürde ve 350’den fazla robotik pankreas rezeksiyonunda deneyime sahip bir merkezde geliştirilen robotik destekli RAMPS tekniğini tanımlıyoruz.
Protocol
Burada açıklanan prosedür, pisa Üniversitesi Hastanesi Etik Komitesi tarafından robotik operasyonlar için belirlenen kurallara uygun olarak yürütülmüştür. NOT: Hasta 70 yaşında, 3 cm pankreas lı adenokarsinom bezinin boynuna yakın pankreasın vücudunda bulunan bir kadındır. Hasta karın ağrısı ile başvurdu. Geçmiş tıbbi geçmişinde arteriyel hipertansiyon ve apendektomi olduğu ortaya konmuştur. Total-vücut kontrastı gelişmiş bilgisayarlı tomografi (BT) spleno-mezenterik kavşak kesinlikle yapışık bir hipo-arttırıcı pankreas tümörü gösterdi, ana pankreas kanalının ilişkili upstream genişlemesi ile(Şekil 1). Uzak metastaz saptanmadı ve tümörün tedavi edici niyetle potansiyel olarak rezeksyonu yapıldı. 1. Deneysel ön operasyon Hasta seçimi Pankreas kanseri tanısı kurmak, ya biyopsi veya kesin görüntüleme bulguları ile. Toplam vücut kontrastı gelişmiş CT taraması ile uzak metastazı ekarte edin. Ameliyattan sonraki 4 hafta içinde tazyik ini yapın14. Assay tümör belirteçleri (CEA ve Ca 19.9).NOT: Ca 19.9 yüksek preoperatif düzeyleri prognostik etkileri var15, ama düşük seviyelerde şüphe içine cerrahi endikasyon u çağırmayın16. Hastanın ameliyat için uygun olduğundan emin olun ve minimal invaziv yaklaşım için uygun17,18. Öğrenme eğrisi 19 sırasında RAMPAlaryapmayın. Standart RAMPALARi ile yeterlilik elde edilene kadar, büyük peripankreatik damarları açıkça içeren tümörlü hastaları kabul etmeyin. Hasta hazırlığı Standart ameliyat öncesi hazırlık sağlayın. Kapsüllü bakterilere karşı aşılama sağlamak(Streptococcus pneumoniae, Neisseria menenjitidis, Haemophilus influenza tip B) ezici post-splenektomi sepsis önlemek için20. Ekipman Robotik bir sistemin kullanılabilirliğini sağlayın.NOT: Şimdiye kadar pankreas rezeksiyonları için sadece bir robotik sistem(Malzeme Tablosu)kullanılmıştır18. Burada son nesil robotik sistem kullanılmaktadır. Yerleştirme tekniği ve hedefleme prosedürü bu sisteme özgüdür. Standart laparoskopik ekipman ve aşağıdaki robotik aletler in kullanılabilir olduğundan emin olun: küçük ve orta hem-o-lok klips appliers, Maryland bipolar forceps, monopolar kavisli makas, harmonik makas, ve büyük iğne sürücüleri. Ven rezeksiyonu durumunda, aşağıdaki aletlerin mevcut olduğundan emin olun: robotik siyah elmas mikro çalgılar ve laparoskopik bulldogs. Gerekli tüm dikişlerin ve sarf malzemelerinin(Malzeme Tablosu)mevcut olduğundan emin olun. Laparoskopik zımbanın kullanılabilir olduğundan emin olun. 2. Cerrahi hazırlık Anestezi17 Amerikan Anestezi uzmanları Derneği’nin (ASA) Fiziksel Sağlık sınıflandırmasına göre bir not vererek operatif riski değerlendirin. Periferik bir ven içinde en az bir büyük delik (14 G veya 16 G) intravenöz kanül yerleştirin. Periferik ven kanülasyonu olasılığı sınırlı olan hastalarda merkezi bir venöz hat yerleştirin. Monitör elektrokardiyogram, arteriyel basınç (radial arter kanülasyonu), kapnografi, nabız oksimetrisi, idrar hacimleri, ve vücut ısısı. Genel anestezi sağlayın.NOT: Hem inhalasyon hem de intravenöz anestezi kullanılabilir. Derin nöromüsküler bloker (ruzonyum bromür: 0.075-0.1 mg/kg) sağlar. Nazogastrik tüp takın. Ameliyat sırasında, kan gazları ve pH doğrulamak için kan gazı analizi yapmak. İşlemin sonunda anesteziyi tersine çevirin ve nazogastrik tüpü çıkarın. Çalışma ayarıNOT: Ameliyathane kurulumunun şematik görünümü Şekil 2’deverilmiştir. Ana cerrahın robot konsolundan ameliyat edin. Hastanın bacakları arasında bir laparoskopik cerrah (birinci asistan) standı var. O emme çalışır, tanıttı ve dikiş leri geri çeker, geri çekme ile yardımcı olur, ve zımba ateşler. Hastanın sol tarafında bir cerrah yardımcısı standı var. Robotik aletler değiştirir ve laparoskopik cerraha yardımcı olur. Hastanın sağ tarafında bir scrub hemşire standı var. Hasta supine yerleştirin, bacaklar ayrılmış (Fransızca pozisyon) bir ameliyat masası üzerinde termik battaniye ile donatılmış(Şekil 3A). Derin ven trombozu profilaksisi için bacaklara aralıklı pnömatik kompresyon manşetleri yerleştirin(Şekil 3B). Hastayı geniş bantlarla ameliyat masasına sabitle(Şekil 3C). Hastayı karnını yaygın olarak ortaya çıkaracak şekilde hazırlayın (Şekil 3D). Numune çıkarma için Pfannenstiel kesisine izin vermek için suprapubik bölgeyi ekleyin.NOT: Diğer tüm hususlar için hastaların anestezi ekibi17ile işbirliği içinde majör laparoskopik cerrahiye hazır olması gerekir. 3. Hazırlık cerrahi manevraları ve robotik sistemin kenetlenme Bir Veress iğnesi veya açık bir teknik kullanarak bir pnömoperitoneum kurun. Pnömoperitoneum’u yaklaşık 10 mmHg’de koruyun. 8 mm’lik robot kamera portu, bireysel karın konfigürasyonuna bağlı olarak göbek noktasının hemen altına veya hemen üstüne yerleştirin.NOT: Kamera portu, hedef anatominin en yakın sınırından yaklaşık 10−15 cm olmalıdır. Robotik laparoskop ekleyin ve okült metastatik mevduat ararken karın keşfedin. Herhangi bir tespit nodül biyopsi ve dondurulmuş bölüm histolojisi için gönderin. Metastaz keşfedilmemişse, diğer bağlantı noktalarını yerleştirin. Tüm bağlantı noktalarını enine göbek hattı boyunca yerleştirin. 12 mm yardımcı portu doğru pararektal hat boyunca yerleştirin. Kalan robotik bağlantı noktalarını ön aksiller hat boyunca, her iki tarafa ve sol pararektal çizgi boyunca yerleştirin(Şekil 4).NOT: İdeal bağlantı noktası aralığı 6−8 cm’dir. En az 4 cm boşluk kabul edilebilir. Bağlantı noktaları ve kemik çıkıntıları arasında 2 cm boşluk sağlayın. Ameliyat masasını ters Trendelenburg pozisyonunda (15−20°) ayarlayın ve hastanın sağ tarafına (5−8°) doğru yatırın(Şekil 5). Personelin yürümediği veya başucundan hasta erişimini en üst düzeye çıkarmak için ayakta durmayacakları robotik kuleyi yerleştirin. Yerleştirmeye başlamak için, bomun lazer artı işaretini kamera bağlantı noktası üzerinden hizalayın (Şekil 6A). Kamera için 2 numaralı robot kolu kullanın. Kamera kolunu robot kolunun tabanındaki FLEX simgesine L ve E arasında yönlendirin(Şekil 6B). Operatif anatomiyi hedeflemek için kamerayı kavrama ve doğrultun (Şekil 6C). Kamera başlığındaki özel düğmeye basarak hedeflemeyi gerçekleştirin.NOT: Hedefleme, robot kolların hareket aralığını en üst düzeye çıkarmak için havai bomun yüksekliğini, çevirisini ve dönüşünü otomatik olarak ayarlar. Kalan kollar kenetlenir(Şekil 6D),ve robotik aletler görüş altına yerleştirilir. 4. Pancreatectomi Kolon ve omentum yansıması bölerek küçük kese açın. Bu omental enfarktüs neden olabilir gibi gastrokolik ligament geçmesi yok21. Enine mezokolon boyunca diseksiyonu başlatın ve kolon hepatik flekse ulaşıncaya kadar sağa doğru uzatmak, ve kolon dalak fleksit tamamen seferber olana kadar sola. Bir kez daha az kese tamamen açık, pankreas vücut ve kuyruk açıkça görünür hale gelir. Pankreas Inferior marjı boyunca periton diseksiyonu başlayın, pankreas vücut-kuyruk seferberliği sağlamak için. Üstün mezenterik damarı tanımlayın.NOT: Üstün mezenterik ven daha fazla diseksiyon ile güvenli bir şekilde devam etmek için önemli bir dönüm noktasıdır. Pankreas boyun arkasında bir tünel oluşturulması için hazırlık olarak, pankreas boyun üzerinde ortak hepatik arter ve portal ven belirlemek. Rezeksiyon lenf düğümü sayısı 8A net görünümünde ortak hepatik arter getirmek için. Hem-o-lok klipsleri veya ligatürler kullanarak mümkün olduğunca çok lenfatik damarları kapatın. Bir kez ortak hepatik arter seyri açıkça tanımlanır, açık görünümünde portal ven getirmek için arter ve pankreas boynunun üstün marjı arasında döşeme lenfatik doku incelemek. Görünürlüğünü artırmak ve işlem sırasında geminin kullanımını kolaylaştırmak için bir damar döngüsü ile ortak hepatik arter etiket. Enerji cihazlarının kullanımı damar duvarlarında termal yaralanmaya neden olabilir gibi soğuk makas kullanarak ana arterler etrafında diseksiyon yapmak, böylece potansiyel olarak gecikmiş kanama riskini artırarak22. Ortak hepatik arter peel off, çölyak gövde ve çevre lenfo-nöral dokular tarafından dalak arterin ilk bölümü vasküler anatomi net bir resim var.NOT: Eşlik eden videoda, bir yaralanma dorsal pankreas arter oluşur. Kanama 5/0 polipropilen dikişle düzeltildi. Bu maneauver dalak arter kökeni maruz artırır ve bu büyük arter güvenli ligatür için daha fazla oda sunuyor gibi Ligature ve dorsal pankreas arteru bölünmesi zaten gerekli olurdu. Ligatürler veya klipsler arasında dalak arter bölün. Proksimally iki ligatür uygulayın ve iki hem-o-lok klipsleri arasında gemi bölün. Mümkün olduğunda, dalak ven bölmeden önce dalak arter bölün, Bu sinistral portal hipertansiyon oluşumunu önler gibi, böylece dalak kan birikintisi ve geriye doğru kanama miktarını azaltır. Alternatif olarak, vasküler kartuş yüklü bir zımba kullanın.NOT: Bu aşamada pankreasın boynunun arkasında bir tünel geliştirilmiştir. Ancak, preoperatif görüntülemede şüphelenilmeden, tümör kesinlikle spleno-mezenterik kavşağa bağlıydı, bu da ven ile devam etmeden önce tüm vasküler pediküllerin daha geniş bir kontrol elde etmek için numuneyi daha fazla harekete geçirmesini tercih ediyor. rezeksiyon ve rekonstrüksiyon. Superior mezenterik arter tanımlayın, superior mezenterik ven sol tarafında. Sol yönündeki 180° üstün mezenterik arteri soyun. Inferior mezenterik arter tanımlayın ve ven rekonstrüksiyonu sırasında vasküler yama olarak kullanılmak üzere kaydedin. Perivasküler diseksiyonlar sırasında, lenfatik sızıntı miktarını azaltmak için büyük lenfatikler klip. Örnek ile retroperitoneal yumuşak doku en-blok büyük miktarda kaldırmak için bir posterior düzlemde lateral diseksiyon medial başlayın. Bu aşamada sol adrenal bezi tanımlayın. Daha sol, örnek ile sol böbrek en-blok üst kutbu kapsayan Gerota fasya kaldırmak, böylece üst böbrek kutbu ön yüzeyini ortaya çıkarmak. Sol renal ven ve sol adrenal ven açıkça tanımlanır. Klipsler arasında inferior mezenterik ven bölün. Vasküler rekonstrüksiyon için damarın bir kısmını ayırın. Upstream vasküler kontrol elde etmek için tümör yapışma sitrene splenik ven serbest proksimal diseksiyon. Transvers pankreas arter oklün için bezinin alt marjı bir transekks eter dikme dikiş yerleştirin. Pankreasın boynunu böl. Yeterli alan olduğunda, laparoskopik veya robotik zımba kullanın. Alternatif olarak, harmonik makas kullanarak boyun bölün.NOT: Videoda gösterilen hasta için, pankreas mevcut sınırlı alan nedeniyle harmonik makas kullanılarak bölündü. Ana pankreas kanalını tanımlayın, inceleyin ve sıvılaştırın. 4/0 genişletilmiş politetrafloroetilen (e-PTFE) kesitli dikişleri kullanarak bir balık ağzı konfigürasyonunda trazeyüzeyi kapatın. Mümkünse, dondurulmuş bölüm histolojisi için pankreas marjı gönderin. Fark tümöre çok yakın olduğu algılanırsa, numune ekstraksiyonundan sonra pankreas marjının kesitinin dondurulmasını geciktirin ve intrakorporeal örnekleme zahmetli görünür.NOT: Bu hastada, tümörün pankreasın boynuna yakınlığı nedeniyle numunenin çıkarılmasından sonra trazeksiyon marjı değerlendirildi. Dalak damarını böl.NOT: Spleno-mezenterik kavşkava tümör yakınlığı prosedürün radikalliği hakkında endişeler oluşturuyorsa damar şimdi bölünmemelidir. Bu gibi durumlarda R0 rezeksiyonu için ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gereklidir. 5. Ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu En uygun tip ven rezeksiyonu için planlayın ve rekonstrüksiyoniçin buna göre hazırlayın. Gerekirse, rekonstrüksiyon için uygun bir vasküler segment tanımlayın. Tüm vasküler pediküllerin kontrolünü sağlamak. Dalak damarını tümör tutulumu bölgesine çapraz kelepçele. Çapraz-kelepçe üstün mezenterik arter venöz çapraz bağlama sırasında bağırsaklarda birikintisi miktarını azaltmak için. Çapraz kelepçe üstün mezenterik ven ve portal ven. Örnekle ilgili venöz segmenti en-blok excise. Portal-mezenterik kavşakyan duvar rezeksiyonu yapın. Alt mezenterik ven hasat. Inferior mezenterik ven grefti ile ven defektinin üst köşesi arasına e-PTFE sütür yerleştirin. Vasküler defektin kapatılması için vasküler bir yama gerekiyorsa, vasküler yamayı 6/0 e-PTFE’nin iki yarı çalışan sütürkullanarak dikin. Kelepçeleri bırakmadan önce, bir şırıngaya bağlı üreteral kateter kullanarak sodyum heparin içeren tuzlu solüsyon ile damarı yıkayın.NOT: Laparoskopik cerrah vasküler yıkama yapar. Bulldog kelepçelerini çıkarın. Daha düşük bir basınçta kanama siteleri kontrol etmek için portal ven üzerinde ilk bulldog çıkarın. 6. Diseksiyonun tamamlanması Retroperitoneal damarların tamamen temizlenmesi. Bir cephalad yönünde üstün mezenterik arter periadvential düzlem boyunca diseksiyon. Superior mezenterik arterin sağ tarafında iskeletve sağ çölyak ganglion kaldırmak, tümör pankreas boynuna yakın yer ise, lenfatik drenaj nedeniyle23 ve nöral invazyon için yol24. Aort düzlemine sağ taraftan ulaşıldıktan sonra, sol tarafta aynı diseksiyonu gerçekleştirin. Posterior diseksiyonu tamamlayın. Sol çölyak ganglion en-blok örnek ile çıkarın. Harmonik makas kullanırken, arter karşısında aktif bıçak dikkat edin. Daha ince diseksiyon gerektiğinde soğuk makas kullanın. Arka yüzey ve pankreas üst marjı boyunca kısa gastrik damarları bölün. Dalağını seferber edin. 7. Retroperitoneal damarların korunması Yuvarlak ve falciform ligamentler seferber. Yuvarlak ve falciform ligamentler ile çıplak retroperitoneal damarları kaplayın. 8. Numune çıkarma ve yara kapatma Pfannenstiel kesi (~5 cm) yapın. Örneği ayıklayın ve endoskopik bir torbaya yükleyin. Kesiği tabaka halinde kapatın ve son keşif için karnı doyurun. 12 mm yardımcı bağlantı noktasının fasyasını kapatın. Pankreas kütüğüne yakın bir 14 Fr pigtail kateter yerleştirin. Pnömoperitoneum’u söndürün. Tüm kesikleri kapatın.
Representative Results
Ameliyat süresi 6 saat ve 15 dk idi ve tahmini kan kaybı 150 mL idi. Portomezenterik kavşakta yanak defektine uygulanan yamanın vasküler sütürünün tamamlanması için gereken süre 11 dk idi. Ameliyat sonrası kurs olaysız geçti. Patolojide pankreasın orta derecede diferansiye duktal adenokarsinomu (G2/3), perinörin invazyon ve spleno-mezenterik kavşak tutulumu ile gösterilmiştir. Rezeke edilen 56 lenf nodu negatifti. 1 mm olarak değerlendirilen çevresel tümör marjları da rezeksiyonu radikal hale getiren negatifti. Bu tümörün son patoloji evresi T3 N0 R0 idi. 30 ayın en uzun takibinde hasta hayattadır ve hastalıksızdır. Kurumumuzda 20 hastaya robot destekli radikal antigrad modüler pankreatosplenektomi yapıldı. Kuşkusuz, aynı süre içinde, minimal invaziv bir yaklaşım için uygun diğer hastalar robotik yardım olmadan bir laparoskopik teknik kullanarak aynı prosedürü aldı. Bu hasta seçimi veya cerrah tercihi nedeniyle değil, robotun planlanan ameliyat sırasında her zaman zamanında kullanılamamasından dolayı, grubumuz tarafından gerçekleştirilen diğer prosedürlerle (örn. pankreasikilisidenektomi) veya diğer gruplar tarafından gerçekleştirilen prosedürler (örn. ürolojik prosedürler). Kısaca, tüm işlemler robotik yardım altında, açık cerrahiye dönüşmeden, üç hastaya bağlı vasküler prosedürlere ihtiyaç duyulmasına rağmen tamamlanmıştır(Tablo 1). Yani, iki hasta rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rekonstrüksiyonu gerekli, ve bir hasta çölyak gövde rezeksiyonu gerekli (modifiye Appleby prosedürü). Ortalama ameliyat süresi 325 dk ± 88.6 dk. 12 hastada () gelişen postoperatif komplikasyonlar, 3 hastada25 Clavien-Dindo sınıflamasına göre şiddetli (3a = 2; 3b = 1) () idi. 90 gün ya da hastanede ölüm olmadı. Grade B postoperatif pankreas fistülü26 5 hastada () gelişti. Ameliyat sonrası Pankreatik fistül yoktu. Patolojide 14 hastada duktal adenokarsinom, 5 hastada malign intraduktal papiller müsinöz tümör ve bir hastada pankreas nöroendokrin kanseri saptandı. Ortalama tümör çapı 34 mm ± 13 mm olan bir hasta popülasyonunda 17 hastada () 1 mm olarak değerlendirilen çevresel tümör marjları negatifti. İncelenen lenf nodu ortalama sayısı 39 ± 16.6 idi. Şekil 1: Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi tonu. (A) Bazal; (B) Arteriyel faz; (C) Venöz faz; (D) Parenkimal faz. Bir hipoarttırıcı pankreas tümörü, pankreas kanalının upstream dilatasyonu ile, pankreas vücudunun proksimal kısmında belirtilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 2: Ameliyathane kurulumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 3: Çalışma ayarı. (A) Hasta, bacakları ayrılmış olarak supine yerleştirilir. (B) Bacakların etrafına aralıklı pnömatik sıkıştırma manşetleri yerleştirilir. (C) Hasta geniş bantlar kullanılarak ameliyat masasına sabitlenir. (D) Karın yaygın olarak hazırlanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 4: Bağlantı noktası yerleştirme ve çıkarma sitesi. (A) Karın işaretleri. 1: sağ ön aksiller hat; 2: sağ pararektal çizgi; 3: orta hat; 4 sol pararektal çizgi; 5: sol ön aksiller hat; 6: enine göbek çizgisi; 7: suprabubic çıkarma sitesi. (B) Veress iğne tekniği kullanılarak pnömoniitoneum indüksiyonu. (C) Göbek hemen altına yerleştirilen optik bağlantı noktası. (D) Bağlantı noktaları. I: kol 1 için robotik bağlantı noktası; II: yardımcı bağlantı noktası; III: kol 2 için robotik bağlantı noktası (optik); IV: kol 3 için robotik bağlantı noktası; V: kol 4 için robotik bağlantı noktası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 5: Çalışma masası oryantasyonu. Sol alt köşedeki karede vurgulandığı gibi, ameliyat masası Trendelenburg’un tersi 15−20° yönlendirilir ve hastanın sağ tarafına doğru 5−8° eğilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 6: Distal pancreatektomi için cerrahi sistemin kenetlenme. (A) Patlamanın lazer artı işaretinin ilk kamera portu üzerinde hizalanması. (B) Robot kolunun tabanında bulunan FLEX simgesinde L ve E arasındaki kamera kolunun (2 numara) yönü. (C) Robot kol 2’nin yanaşması ve robot kameranın takılması. (D) Hedefleme tamamlandıktan sonra kalan kollar kenetlenir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Ortalama veya sayı Standart sapma veya yüzde Çalışma süresi (dk) 325 ± 88.6 İlişkili vasküler prosedürler 3 15% Ven rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu 2 10% Arteriyel rezeksiyon (modifiye Appleby prosedürü) 1 5% Postoperatif komplikasyonlar25 12 60% Şiddetli postoperatif komplikasyonlar (≥grade 3) 3 15% Klinik olarak ilgili postoperatif pankreas fistül26 5 25% Grade B ameliyat sonrası pankreas fistülü 5 25% Grade C ameliyat sonrası pankreas fistülü 0 – 90 günlük veya hastane içi mortalite 0 – Tümör tipi Duktal adenokarsinom 14 70% Malign müsinöz intraduktal papiller tümör 5 25% Nörondokrin karsinom 1 5% Tümör çapı (mm) 34 ± 13 Tümör marjları (1 mm olarak değerlendirilir) Negatif (R0) 17 85% İncelenen lenf düğümleri 39 ± 16.6 Tablo 1: 20 ardışık robot destekli radikal antigrad modüler pancreatosplenectomies sonuçları.
Discussion
Radikal antegrad modüler pankreas plektomi vücutta ve pankreas kuyruk bulunan tümörler için radikal rezeksiyon oranını artırmayı amaçlamaktadır, yanı sıra radikal lenfoneurektomi elde etmek. Retroperitoneumda tümör büyüme derecesine bağlı olarak, sol adrenal bez ya kurtulmuş olabilir (anterior radikal antegrad modüler pankreatosplektomi) veya örnek ile en-blok kaldırıldı (posterior radikal antegrad modüler pankreatosplektomi). Tüm işlemlerde gerota fasya sol böbrek üst kutbu kapsayan yanı sıra ortak hepatik arter çevreleyen tüm lenfo-nöral dokular kaldırılmalıdır, çölyak gövde, ve üstün mezenterik arter sol yönü11,27.
Genel radikal antigrad modüler pankreatosplektomi açık bir yaklaşım kullanırken bile karmaşık bir işlemdir. Radikal antegrad modüler pankreatosplektomi de saf laparoskopik teknikler kullanılarak yapılmıştır rağmen12,28, robotik bir sistem kullanımı robotik yardım tarafından sunulan gelişmiş el becerisi nedeniyle prosedürü kolaylaştırmak için düşünülmektedir29. Nitekim, Duouadi ve ark robotik yardım rezeke lenf düğümleri ve marj negatif resects oranını artırırken açık cerrahi dönüşüm oranını azalttı bulundu13.
Tümör pankreas Boynuna yakın bulunduğunda, üstün mezenterik portal ven ve / veya çölyak gövde tutulumu oluşabilir, daha fazla prosedür karmaşık. Hem arteriyel hem de venöz rezeksiyonlar radikal antegrad modüler pankreatosplektomi sırasında robotik yardım kullanılarak yapılmıştır30, ancak bu işlemlerin güvenlik ve onkolojik etkinliği tespit edilmeyi sürdürebilir.
Burada sunulan durumda, portomezenterik eksenin bir yanak rezeksiyonu yapıldı. Kusur damar yama kullanılarak kapatıldı. Biz hala robotik yaklaşım18,31için bir kontrendikasyon olduğunu göstermektedir. Ancak, vasküler tutulum sınırlı olduğunda ilişkili vasküler prosedürler ile birkaç robotik pankreas rezeksiyonu yaptık, ve operatif koşullar robotik yardım altında güvenli bir şekilde tamamlanmasıiçin prosedür izin32. Biz zaten açık bu tür işlemlerin 500 üzerinde gerçekleştirdik ve biz pankreas33 ve böbrek34 robotik nakli hem de deneyime sahip.
Pankreasın vücut kuyruğunda bulunan tüm pankreas tümörleri robotik yardım da dahil olmak üzere minimal invaziv teknikler kullanılarak rezeke edilebilir. Robotik rezeksiyonun kontrendikasyonlarının merkez ve cerrah deneyimine göre değişmesi beklenmese de, gerçekten lokal olarak ileri kanserli, superior mezenterik portal ven darlığı/obstrüksiyona sekonder portal hipertansiyonu olan, şiddetli santral obezite ye sahip ve/veya çok visseral rezeksiyon gerektiren hastaların açık olandan daha robotik olarak güvenli bir şekilde rezeke olma olasılığının daha düşük olduğunu kabul etmek mantıklı olabilir.
Mevcut kurallar pankreas kanserleri için ön rezeksiyon tavsiye rağmen ya “borderline rezeke edilebilir” ya da “lokal olarak gelişmiş”35sınıflandırılacak kriterleri karşılamıyor, neoadjuvan tedaviler de hemen rezeke edilebilir tümörleri olan hastalarda yararlı olabilir36,37. Yeni neoadjuvan tedavilerin minimal invaziv pankreas rezeksiyonlarının hem fizibilitesi hem de güvenliği üzerindeki etkisi hakkında şu anda herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Bu konu muhtemelen keşfedilmeyi değer.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Yazarların hiçbir takdiri yok.
Materials
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G., Boggi, U. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. , 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection?. Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck’s Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
Cite This Article
Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020).