Робот-помощь Радикальная Антеградная модульная поджелудочная панкреатосплеэктомия Включая резекцию и реконструкцию сплено-мезентерической развязки
Summary
Показанная здесь роботизированная техника направлена на точное воспроизведение открытой процедуры радикального лечения рака хвоста поджелудочной железы. Протокол также демонстрирует способность овладеть участием основных перипанкреатных сосудов без преобразования для открытой хирургии.
Abstract
В этой статье показана техника роботизированной радикальной антеградной модульной поджелудочной железы, включая резекцию и реконструкцию сплено-мезентерического соединения, для рака хвоста поджелудочной железы. Пациент помещается на спине с расчастью ноги и пневмоперитонеум устанавливается и поддерживается на 10 мм рт. ст. Для использования хирургической системы требуются четыре 8-мм порта и один 12-мм порт. Оптический порт находится в пупоке. Другие порты расположены с обеих сторон вдоль параректальной линии и передней подмышечной линии на уровне пупочной линии. Помощник порта (12 мм) расположен вдоль правой параректальной линии. Рассечение начинается с отсоединения гастроколической связки, тем самым открывая меньший мешок, и путем широкой мобилизации селезенки сгибания толстой кишки. Превосходная мезентерия вены идентифицируется вдоль нижней границы поджелудочной железы. Лимфатический узла No 8а удаляется, чтобы позволить четкую визуализацию общей печеночной артерии. Туннель создается за шеей поджелудочной железы. Для обеспечения безопасной резекции и реконструкции сплено-мезентерического соединения требуется дальнейшее упреждающее вскрытие перед делением шеи поджелудочной железы, чтобы привести в четкое представление все соответствующие сосудистые педикузки. Далее, селезенка артерии ligated и разделены, и поджелудочная шея делится, с селективной лигатуры протока поджелудочной железы. После резекции вен и реконструкции, рассечение продолжается, чтобы завершить очистку перипанкреатных артерий, которые снимаются со всех лимфо-нейронных тканей. Оба целиакии ганглии удаляются ан-блок с образцом. Фашия Gerota покрывая верхний полюс левой почки также извлекается en-bloc с образцом. Отделение коротких желудочных сосудов и спленэктомия завершают процедуру. Возле пенька поджелудочной железы остается дренаж. Круглая связка печени мобилизована для защиты сосудов.
Introduction
Заболеваемость и смертность от рака поджелудочной железы растет, и болезнь скоро станет второй ведущей причиной смерти, связанной с раком в западных странах1. Высокий уровень летальности рака поджелудочной железы в основном связано с биологической агрессивности этого типа опухоли, с ранним и быстрым метастатическим распространением2. По этой причине, только около 20% пациентов с диагнозом, казалось бы, локализованных заболеваний. У этих пациентов, радикальная резекция опухоли, в связи с либо neoadjuvant3,4 или адъювантной химиотерапии5, обеспечивает единственную надежду на излечение.
Диагноз рака поджелудочной железы, расположенных в хвосте тела поджелудочной железы часто делается, когда опухоль уже выросла широко или метастаза очевидны6,7. Несколько пациентов с, казалось бы, локализованных заболеваний являются те, кто может извлечь выгоду из хирургии, особенно если отрицательные края резекции достигаются8 и достаточное количество лимфатических узлов извлекается9. Пациенты, отвечающие этим критериям может на самом деле достичь долгосрочного выживания, как левосторонний рак поджелудочной железы связаны с менее агрессивным злокачественным фенотипом по сравнению с раком головы поджелудочной железы10.
Радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS), впервые описанная Страсбергом и др.11,является процедурой, которая была специально задумана, чтобы обеспечить радикальную резекцию рака поджелудочной железы, расположенную в хвосте тела. Хотя лапароскопические RAMPS было показано, чтобы быть осуществимым в хорошо отобранных пациентов12, сложность этой процедуры и высокий уровень маржи отрицательной резекции сообщили после роботизированных процедур13 предположить, что роботизированная помощь может быть полезным в этой операции. Здесь мы описываем технику роботизированной помощи RAMPS, которая была разработана в центре с опытом работы в тысячах роботизированных процедур и в более чем 350 роботизированных резекций поджелудочной железы.
Protocol
Процедура, описанная в настоящем проекте, была проведена в соответствии с руководящими принципами, установленными Комитетом по этике больницы Университета Пизы для роботизированных операций, включая правила исследовательской деятельности. ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент 70-летняя женщина с 3 см протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, расположенной в теле поджелудочной железы близко к шее железы. Пациенту были болезненные боли в животе. Ее прошлая история болезни продемонстрировала артериальную гипертензию и аппендэктомию. Оптоно-контрастно-улучшенная компьютерная томография (КТ) показала гипоукстеповые опухоли поджелудочной железы строго придерживаются сплено-мезентерического соединения, с соответствующим расширением вверх по течению основного протока поджелудочной железы(рисунок 1). Не было выявлено никаких отдаленных метастаз, что делает опухоль потенциально резецируемой с лечебным намерением. 1. Экспериментальная предэксплуатация Выбор пациентов Установить диагноз рака поджелудочной железы, либо биопсии или недвусмысленные выводы изображений. Исключить отдаленные метастазировать с помощью полного тела контрастно-улучшенной КТ. Выполните сканирование в течение 4 недель после операции14. Ассаи теоровые маркеры опухоли (CEA и Ca 19.9).ПРИМЕЧАНИЕ: Высокие предоперационные уровни Ca 19.9 имеют прогноститические последствия15,но низкие уровни не вызывают сомнений указание на операцию16. Убедитесь, что пациент подходит для операции и право на минимально инвазивный подход17,18. Не выполняйте RAMPS во время кривой обучения19. Не принимайте пациентов с опухолями, явно вовлекающие большие перипанкреатические сосуды, пока не будет достигнуто повышение квалификации со стандартным RAMPS. Подготовка пациента Обеспечить стандартную предоперационную подготовку. Предоставьте вакцинацию против инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus гриппа типа B), чтобы предотвратить подавляющее пост-спленэктомии сепсис20. Оборудование Обеспечьте наличие роботизированной системы.ПРИМЕЧАНИЕ: До сих пор, только одна роботизированная система (Таблица материалов) был использован для резекции поджелудочной железы18. Здесь используется роботизированная система последнего поколения. Техника стыковки и процедура таргетинга специфичны для этой системы. Убедитесь, что стандартные лапароскопическое оборудование и следующие роботизированные инструменты доступны: малый и средний подол-о-лок клип appliers, Мэриленд биполярные щипцы, монополярные изогнутые ножницы, гармонические ножницы, и большие водители иглы. В случае резекции вен, убедитесь, что следующие инструменты доступны: роботизированные черные алмазы микро щипцы и лапароскопические бульдоги зажимы. Убедитесь, что все необходимые швы и расходные материалы (Таблица материалов) доступны. Убедитесь, что лапароскопический степлер доступен. 2. Хирургическая подготовка Анестезия17 Оцените операционный риск, предоставив оценку в соответствии с классификацией физического здоровья Американского общества анестезиологов (ASA). Поместите по крайней мере одну большую скважину (14 G или 16 G) внутривенной канюли в периферийную вену. Поместите центральную венозную линию у пациентов с ограниченной возможностью каниляции периферических вен. Мониторинг электрокардиограммы, артериального давления (каннатация радиальной артерии), капнографии, оксиметрии пульса, объемов мочевыводящих путей и температуры тела. Обеспечить общую анестезию.ПРИМЕЧАНИЕ: Можно использовать как ингаляционную, так и внутривенное наркоз. Обеспечить глубокую нервно-мышечную блокаду (бромид рокурония: 0,075-0,1 мг/кг). Вставьте назогастрическую трубку. Во время операции, выполнить анализ газа крови для проверки газов крови и рН. В конце процедуры, обратный анестезии и удалить назогастрической трубки. Настройка операцииПРИМЕЧАНИЕ: Схематический вид установки операционной приведен на рисунке 2. Поймите главного хирурга работать с роботизированной консоли. Ите лапароскопический хирург (первый помощник) стоять между ног пациента. Он или она управляет всасыванием, вводит и снимает швы, помогает с опровержением, и пожары степлеров. Попроси помощника хирурга стоять на левой стороне пациента. Он или она обменивается роботизированными инструментами и помогает лапароскопическим хирургу. Ите мыть медсестра стоять на правой стороне пациента. Поместите больного на спине, с распростчными (французское положение) на операционный стол, оборудованный термическим одеялом(рисунок 3А). Поместите прерывистые пневматические манжеты сжатия вокруг ног(рисунок 3B),для профилактики тромбоза глубоких вен. Закрепите пациента на операционном столе широкими полосками(рисунок 3C). Подготовите пациента, чтобы широко разоблачить живот(Рисунок 3D). Включите супрапубический регион, чтобы разрешить разрез Pfannenstiel для извлечения образцов.ПРИМЕЧАНИЕ: Для всех других аспектов пациенты должны быть готовы как к крупной лапароскопической хирургии в сотрудничестве с анестезией команды17. 3. Подготовительные хирургические маневры и стыковка роботизированной системы Установите пневмоперитонеум, используя либо иглу Veress или открытую технику. Поддерживайте пневмоперитонеум при уровне около 10 мм рт. ст. Поместите 8-мм роботизированную камеру порт чуть ниже или чуть выше пуповины, в зависимости от индивидуальной конфигурации брюшной полости.ПРИМЕЧАНИЕ: Порт камеры должен находиться примерно в 10-15 см от ближайшей границы целевой анатомии. Вставьте роботизированный лапароскоп и исследуйте брюшную полость в поисках оккультных метастатических отложений. Биопсия любой выявленных конкреции и отправить его на замороженные гистологии раздела. Если метастазировать не обнаружено, поместите другие порты. Поместите все порты вдоль поперечной пупочной линии. Поместите 12-мм помощник порта вдоль правой параректальной линии. Поместите оставшиеся роботизированные порты вдоль передней подмышечной линии, с обеих сторон и вдоль левой параректальной линии(рисунок 4).ПРИМЕЧАНИЕ: Идеальное расстояние между портом составляет 6-8 см. Минимальное пространство 4 см может быть принято. Обеспечьте 2 см пространство между портами и костлявые известность. Отрегулируйте операционный стол в обратном положении Trendelenburg (15–20 градусов) и наклоните его в сторону правой стороны пациента(рисунок 5). Расположите роботизированную башню, где сотрудники не будут ходить или стоять, чтобы максимизировать доступ пациента от постели. Чтобы начать стыковку, выровнять лазерный перекрестие бума над камерой порта(Рисунок 6A). Используйте роботизированную руку номер 2 для камеры. Направьте руку камеры между L и E на значок FLEX у основания роботизированной руки(рисунок 6B). Сцепление и точка камеры для целевой оперативной анатомии(Рисунок 6C). Выполните таргетинг, нажав на выделенную кнопку на голове камеры.ПРИМЕЧАНИЕ: Ориентация автоматически регулирует высоту, перевод и вращение накладного бума, чтобы максимизировать диапазон движения роботизированных рук. Оставшиеся руки пристыкованы(рисунок 6D),а роботизированные инструменты вставляются под зрение. 4. Пантоветэктомия Откройте меньший мешок, разделив отражение толстой кишки и omentum. Не проходите через гастроколическую связку, так как это может привести к ментальной инфаркт21. Начните вскрытие в середине поперечного мезоколна и распространяется вправо до печеночного сгибания толстой кишки достигается, и влево, пока селезенка сгибания толстой кишки полностью мобилизованы. После того, как меньший мешок полностью открыт, поджелудочной железы тела и хвоста становятся хорошо видны. Начните вскрытие перитонеума вдоль нижнего края поджелудочной железы, чтобы обеспечить мобилизацию тела хвост поджелудочной железы. Определите высшую мезентерику вены.ПРИМЕЧАНИЕ: Превосходная мезентерия венявляется является ключевой вехой, чтобы безопасно приступить к дальнейшему вскрытию. В рамках подготовки к созданию туннеля за шеей поджелудочной железы, определить общую печеночную артерию и портальный вену над шеей поджелудочной железы. Резечк лимфатических узлов номер 8А, чтобы привести общую печенок артерии в четкое представление. Печать, как много лимфатических сосудов, как это возможно, используя либо подол-о-лок клипы или лигатуры. После того, как курс общей печеночной артерии четко определены, вскрыть лимфатической ткани укладки между артерией и верхний край шеи поджелудочной железы, чтобы принести портал вены в четкое представление. Отметьте общую печеночную артерию петлей сосуда, чтобы повысить видимость и облегчить обработку сосуда во время процедуры. Выполните вскрытие вокруг основных артерий с помощью холодных ножниц, как использование энергетических устройств может привести к термической травмы стенок сосуда, тем самым потенциально увеличивая риск задержки кровотечения22. Очистите от общей печеночной артерии, ствол айпиаки и первую часть селеблической артерии окружающими лимфо-нейронными тканями, чтобы иметь четкое представление о сосудистой анатомии.ПРИМЕЧАНИЕ: В сопроводительном видео, травма происходит в артерии поджелудочной железы. Кровотечение было зафиксировано с помощью 5/0 полипропиленового шва. Лигатура и разделение дорсального поджелудочной артерии было бы необходимо в любом случае, как это maneauver улучшает воздействие происхождения селеблической артерии и предлагает больше места для безопасной лигатуры этой большой артерии. Разделите селезенку между лигатурами или клипами. Нанесите две лигатуры проксимально и разделите сосуд между двумя зажимами подол-о-лок. Когда это возможно, разделить селезенки артерии до деления селезенки вены, так как это предотвращает возникновение синистральной портальной гипертензии, тем самым уменьшая сальто крови в селезенке и количество обратного кровотечения. Кроме того, используйте степлер, нагруженный сосудистым картриджом.ПРИМЕЧАНИЕ: Туннель за шеей поджелудочной железы разрабатывается на данном этапе. Однако, как предполагается при предоперационной визуализации, опухоль была строго придерживаться сплено-мезентерического соединения, что делает его предпочтительным для дальнейшей мобилизации образца для того, чтобы достичь более широкого контроля всех сосудистых педикелей, прежде чем приступить к вены резекция и реконструкция. Определите высшую мезентерию артерии, на левой стороне верхней мезентерии вены. Очистите от превосходной мезентерии артерии 180 “на левом аспекте. Определите нижнюю мезентерию артерии и сохраните для использования в качестве сосудистого пластыря во время реконструкции вены. Во время периваскулярных вскрытий, клип больших лимфатических, чтобы уменьшить количество лимфатической утечки. Начните вскрытие медиального к боковому в задней плоскости, чтобы удалить большое количество ретроперитонеальной мягкой ткани ан-блок с образцом. Определите левую надпочечники на этом этапе. Далее влево, удалить gerota фасции, покрывающей верхний полюс левой почки ан-блок с образцом, таким образом, раскрытие передней поверхности верхнего почечного полюса. Четко определены левая почечная вена и левая надпочечная вена. Разделите нижнюю мезентерию вены между клипами. Избавьте сьют за сегмент вены для сосудистой реконструкции. Вскрыть селезенки вены свободной проксимальной к месту присоединения опухоли для достижения вверх по течению сосудистого контроля. Поместите шов transfix на нижнем краю железы, чтобы охладить поперечную артерию поджелудочной железы. Разделите шею поджелудочной железы. Когда достаточно места, используйте лапароскопический или роботизированный степлер. Кроме того, разделить шею с помощью гармонических ножниц.ПРИМЕЧАНИЕ: Для пациента показано на видео, поджелудочная железа была разделена с помощью гармонических ножницы из-за ограниченного пространства. Определите, расчлените и подкатите основной проток поджелудочной железы. Закройте поверхность трансекции в конфигурации рыбьего рта с помощью прерванных швов 4/0 расширенного политетрафтометилена (e-PTFE). Когда это возможно, отправить поджелудочной маржи для замороженных гистологии раздела. Задержка замораживания раздела поджелудочной железы маржи после экстракции образца, если маржа воспринимается как так близко к опухоли, что интракорпореальный выборка представляется хлопотно.ПРИМЕЧАНИЕ: У этого пациента, transection маржа была оценена после удаления образца из-за близости опухоли к шее поджелудочной железы. Разделите селезенку вену.ПРИМЕЧАНИЕ: Вена не должна быть разделена сейчас, если близость опухоли к сплено-мезентерическому соединению вызывает озабоченность по поводу радикальности процедуры. В этих случаях резекция вен и реконструкция необходимы для достижения резекции R0. 5. Резекция вен и реконструкция План для наиболее подходящего типа резекции вен и подготовить соответственно для реконструкции. При необходимости определите сосудистый сегмент, пригодный для реконструкции. Достичь контроля всех сосудистых педикелей. Перекрестный зажим селезенки вены вверх по течению к месту опухоли участия. Перекрестный зажим верхней мезентерической артерии, чтобы уменьшить количество крови сливов в кишечнике во время венозного перекрестного зажима. Перекрестный зажим верхней мезентерической вены и портпортала вены. Акциз участие венозного сегмента ан-блок с образцом. Провести резекцию боковой стенки портала-мезентерического соединения. Урожай нижней мезентерической вены. Поместите шов e-PTFE между нижней апгвеной вены трансплантата и верхний угол дефекта вены. Если для замыкания сосудистого дефекта необходима сосудистая повязка, шов сосудистой патча с помощью двух полуработающих швов 6/0 e-PTFE. Перед выпуском зажимы промойте вену солевым раствором, содержащим гепарин натрия, используя мочеточный катетер, подключенный к шприцу.ПРИМЕЧАНИЕ: Лапароскопический хирург выполняет сосудистую промывку. Удалите зажимы бульдога. Удалите сначала бульдога на вене портала, чтобы проверить наличие кровоточащих участков при более низком давлении. 6. Завершение вскрытия Полная расчистка ретроперитонеальных сосудов. Вскрыть вдоль периавантюрной плоскости верхней мезентерической артерии в направлении цефалады. Skeletonize правой стороне верхней мезентерической артерии и удалить право целиакии ганглия, если опухоль находится близко к шее поджелудочной железы, из-за лимфатического дренажа23 и путь для нервного вторжения24. Как только аорта плоскости достигается на правой стороне, выполнить то же вскрытие на левой стороне. Завершите заднее вскрытие. Удалите левый целиакии ганглия ан-блок с образцом. При использовании гармонических ножей обратите внимание на активное лезвие, противоположное артерии. Когда требуется более тонкое вскрытие, используйте холодные ножницы. Разделите короткие сосуды желудка вдоль задней поверхности и верхней части поджелудочной железы. Мобилизуй селезенку. 7. Защита ретроперитонеальных сосудов Мобилизовать круглые и фальсифицированных связок. Обложка голые ретроперитонеальные сосуды с круглыми и фальсифицирующими связками. 8. Экстракция и закрытие ран Сделайте разрез Pfannenstiel (5 см). Извлеките образец и загрузите в эндоскопический мешок. Закройте разрез в слое и заполните живот для окончательного исследования. Закройте фасцию 12-мм помощника порта. Поместите 14 Fr косичка катетер близко к панкреатической пень. Смягтите пневмоперитонеум. Закройте все разрезы.
Representative Results
Время операции составляло 6 ч и 15 мин с оценочной кровопотерей 150 мл. Время, необходимое для завершения сосудистого шва патч применяется к боковой дефект portomesenteric соединения было 11 мин. Послеоперационный курс был безсобытийным. Патология продемонстрировала умеренно дифференцированную протокальную аденокарциному поджелудочной железы (G2/3), с периневральным нашествием и участием селено-мезентерического соединения. Все 56 резектированных лимфатических узлов были отрицательными. Обходные опухолевые поля, оцененные в 1 мм, также были отрицательными, делая резекцию радикальной. Последней стадией патологии этой опухоли был T3 N0 R0. На самом длинном последующем последующем 30 месяцах, пациент жив, наилучшим образом, и заболевание-свободно. В нашем учреждении у 20 пациентов была проведена радикальная модульная поджелудочная панкреатосплеэктомия с помощью робота. Правда, в течение того же периода времени, другие пациенты, подходящие для минимально инвазивного подхода, получили ту же процедуру с использованием лапароскопической техники без роботизированной помощи. Это было связано не с выбором пациента или предпочтение хирурга, но тот факт, что робот не всегда своевременно доступны во время запланированной операции, из-за конкуренции с любой другой процедуры, выполняемые нашей группой (например, поджелудочной железы) или панкреатоduodenectotomy или процедуры, выполняемые другими группами (например, урологические процедуры). Вкратце, все процедуры были завершены под роботизированной помощью, без преобразования для открытой хирургии, несмотря на 3 пациента необходимы сородичие процедуры(таблица 1). А именно, двум пациентам требовалась резекция и реконструкция сплено-мезентерического соединения, а одному пациенту требовалась резекция ствола целиакии (модифицированная процедура Эпплби). Среднее оперативное время составило 325 мин. 88,6 мин. Послеоперационные осложнения, разработанные у 12 пациентов (60%), будучи тяжелыми в соответствии с классификацией Clavien-Dindo25 у 3 пациентов (3a 2; 3b 1) (15%). Не было 90-дневной смерти или в больнице. Класс B послеоперационный свищ поджелудочной железы26 разработан у 5 пациентов (35%). Не было послеоперационного свища поджелудочной железы класса С. Патология продемонстрировала протоковую аденокарциному у 14 пациентов, злокачественную внутрипротокую папиллярную опухоль молочной железы у 5 пациентов и нейроэндокринный рак поджелудочной железы у одного пациента. У пациентов со средним диаметром опухоли 34 мм и 13 мм, окружной опухолевой маржи, оцененные в 1 мм, были отрицательными у 17 пациентов (85%). Среднее количество обследованных лимфатических узлов составило 39 и 16,6. Рисунок 1: Предоперационное компьютерное томограф. (A) Базаль; (B) Артериальная фаза; (C)Венозная фаза; (D) Паранхимальная фаза. Гипоукстеповые опухоли поджелудочной железы, с расширением вверх по течению протока поджелудочной железы, отмечается в проксимальной части тела поджелудочной железы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры. Рисунок 2: Настройка операционной комнаты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры. Рисунок 3: Настройка операции. (A) Пациент помещается на спине с ноги расстались. (B) Периодические пневматические манжеты сжатия размещены вокруг ног. (C) Пациент крепится к операционному столу с помощью широких полос. (D) Брюшко готовится широко. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры. Рисунок 4: Место размещения порта и добычи. (A) Брюмный ориентиры. 1: правая передняя подмышечная линия; 2: правая параректальная линия; 3: средняя линия; 4 левая параректальная линия; 5: левая передняя подмышечная линия; 6: поперечная пупочная линия; 7: участок супрабобики. (B) Пневмоперитонум индукции с использованием техники veress иглы. (C) Оптический порт расположен непосредственно под пупок. (D) Порты. I: роботизированный порт для руки 1; II: помощник порта; III: роботизированный порт для руки 2 (оптический); IV: роботизированный порт для руки 3; V: роботизированный порт для руки 4. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры. Рисунок 5: Ориентация операционного стола. Как подчеркивается в квадрате в левом нижнем углу, операционный стол ориентирован на 15–20 градусов в обратном направлении Trendelenburg и наклонен 5’8 “на правую сторону пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры. Рисунок 6: Стыковка хирургической системы для дистальной пантофкомии. (A) Выравнивание лазерного перекрестия стрелы над первоначальным портом камеры. (B) Направление руки камеры (номер 2) между L и E на значке FLEX, расположенном у основания роботизированной руки. (C) Стыковка роботизированной руки 2 и вставка роботизированной камеры. (D) После завершения целеуказания, оставшееся оружие пристыковано. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры. Среднее или число Стандартное отклонение или процент Время работы (мин) 325 88,6 евро Связанные сосудистые процедуры 3 15% Резекция вен и реконструкция 2 10% Артериальная резекция (измененная процедура Эпплби) 1 5% Послеоперационные осложнения25 12 60% Тяжелые послеоперационные осложнения (No3) 3 15% Клинически актуальная послеоперационная свища поджелудочной железы26 5 25% Класс B послеоперационный свищ поджелудочной железы 5 25% Класс C послеоперационный свищ поджелудочной железы 0 – 90-дневная или в стационарная смертность 0 – Тип опухоли Аденокарцинома ductal 14 70% Злокачественная созидательная внутрипротокальная папиллярная опухоль 5 25% Нейрондокрина карцинома 1 5% Диаметр опухоли (мм) 34 No 13 Опухолевые поля (оценивается в 1 мм) Отрицательный (R0) 17 85% Обследованные лимфатические узлы 39 No 16,6 евро Таблица 1: Результаты 20 последовательных роботов при содействии радикальных антеградной модульной поджелудочной железы.
Discussion
Радикальная антеградная модульная панкреатосплектомия направлена на увеличение скорости радикальной резекции опухолей, расположенных в организме и хвосте поджелудочной железы, а также на достижение радикальной лимфонуректомии. В зависимости от степени роста опухоли в ретроперитонеуме, левая надпочечничная железа может быть либо избавлена (передняя радикальная передняя модульная поджелудочная панкреатосплэктомия), либо удалена ан-блок с образцом (задний радикальный передний модульный поджелудочная железа). Во всех процедурах герота фасции, покрывающей верхний полюс левой почки, должна быть удалена, а также все лимфо-нейронные ткани, окружающие общую печеночную артерию, ствол целиакии и левый аспект верхней брюшной артерии11,27.
В целом радикальная антеградная модульная поджелудочная панкреатосплэктомия является сложной процедурой даже при использовании открытого подхода. Хотя радикальные antegrade модульной поджелудочной железы также была выполнена с использованием чистых лапароскопических методов12,28, использование роботизированной системы, как полагают, чтобы облегчить процедуру в связи с повышенной ловкости, предлагаемых роботизированной помощи29. Действительно, Duouadi et al. обнаружили, что роботизированная помощь снизила скорость преобразования в открытую операцию, одновременно увеличивая количество резектых лимфатических узлов и скорость отрицательных резекций13.
Когда опухоль находится близко к шее поджелудочной железы, участие верхней мезентерично-порталной вены и / или целиакии ствол может произойти, дальнейшее осложнение процедуры. Как артериальные, так и венозные резекции были выполнены с помощью роботизированной помощи во время радикальной антеградной модульной поджелудочной железы30, но безопасность и онкологическая эффективность этих процедур еще предстоит установить.
В случае, представленном здесь, мы выполнили боковую резекцию портомезентерической оси. Дефект был закрыт с помощью вены патч. Мы по-прежнему считаем открытое сосудистое участие противопоказанием к роботизированному подходу18,31. Тем не менее, мы провели несколько роботизированных резекций поджелудочной железы с сопутствующими сосудистыми процедурами, когда сосудистое участие было ограничено, и оперативные условия позволили процедуру безопасно завершить в рамках роботизированной помощи32. Мы уже выполнили более 500 таких процедур открытых и у нас есть опыт как с поджелудочной железы33 и почечной34 роботизированных трансплантаций.
Не все опухоли поджелудочной железы, расположенные в хвосте тела поджелудочной железы, могут быть резецированы с помощью минимально инвазивных методов, включая роботизированную помощь. Хотя противопоказаний к роботизированной резекции, как ожидается, варьироваться в зависимости от центра и хирурга опыт, это может быть разумным признать, что пациенты с действительно локально передовых раковых заболеваний, с порталом гипертенции вторичной к превосходной мезентерической вены вены стеноз / обструкция, с тяжелым центральным ожирением, и / или требующих многовисцеральных резектов менее вероятно, будет безопасно резек роботизированно, чем открыты.
Хотя текущие руководящие принципы рекомендуют авансовую резекцию рака поджелудочной железы, не отвечающих критериям, которые должны быть классифицированы либо “пограничной резекционируемых” или “локально передовых”35, неоадъювантное лечение также может быть полезным у пациентов с немедленно резецируемых опухолей36,37. В настоящее время нет данных о воздействии новых неоадъювантных методов лечения как на осуществимость, так и на безопасность минимально инвазивных резекций поджелудочной железы. Этот вопрос, вероятно, стоит изучить.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Авторы не имеют подтверждений.
Materials
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G., Boggi, U. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. , 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection?. Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck’s Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
Cite This Article
Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020).