机器人辅助基质前体模块化胰腺切除术，包括切除和重建的斯普尔诺-梅森特克结

本文所述程序是按照比萨大学医院伦理委员会制定的机器人操作准则进行的，包括研究活动条例。 注：患者为70岁女性，胰腺导管腺腺癌位于胰腺靠近腺颈的体内。病人出现腹痛。她过去的病史表明动脉高血压和切除术。全身造影增强型计算机断层扫描（CT）显示，胰腺肿瘤在严格粘附于脾-肠结，与主胰腺导管的上游扩张相关扩张（图1）。没有发现遥远的转移，使肿瘤有可能具有治疗意图。 1. 实验预操作 患者选择 通过活检或明确的成像发现确定胰腺癌的诊断。 通过全身对比度增强CT扫描排除远距离转移。在手术14的4周内进行扫描。 测定肿瘤标记物（CEA和Ca 19.9）。注：高术前水平Ca 19.9有预后影响15，但低水平不叫怀疑手术16的指示。 确保病人适合手术，并符合微创方法17，18。 在学习曲线19期间不要执行 RAMPS。 在达到标准 RAMPS 的熟练程度之前，不要接受明显涉及大型围网血管的肿瘤患者。 患者准备 提供标准的手术前准备。 提供预防囊肿细菌（肺炎链球菌、脑膜炎奈斯奈菌、乙型流感嗜血杆菌）的疫苗接种，以防止出现压倒性的后脓毒症20。 设备 确保机器人系统的可用性。注：到目前为止，只有一个机器人系统（材料表）被用于胰腺切片第18节。这里使用上一代机器人系统。停靠技术和定位过程是特定于此系统的。 确保提供标准腹腔镜设备和以下机器人仪器：中小型下膝形夹式贴片、马里兰州双极钳、单极弯曲剪刀、谐波剪切器和大针驱动器。 在静脉切除的情况下，确保提供以下仪器：机器人黑色钻石微钳和腹腔镜牛头犬夹。 确保所有必要的缝合线和消耗品 （材料表） 可用. 确保有腹腔镜订书机可用。 2. 外科准备 麻醉17 根据美国麻醉师协会（ASA）的身体健康分类，通过提供等级来评估操作风险。 将至少一个大孔（14 G 或 16 G）静脉导管放入外周静脉。在周围静脉静脉凝固可能性有限的患者中放置一条中央静脉线。 监测心电图、动脉压力（径向动脉的可分泌）、造影术、脉搏血氧仪、尿量和体温。 提供通性麻醉。注：吸入和静脉麻醉均可使用。 提供深层神经肌肉封锁（溴化铬：0.075-0.1毫克/千克）。 插入鼻胃管。 在手术过程中，进行血气分析以验证血气和pH。 在手术结束时，反向麻醉并取出鼻胃管。 操作设置注：图2提供了手术室设置的示意图视图。 让主外科医生从机器人控制台操作。 让腹腔镜外科医生（第一助理）站在病人的双腿之间。他或她操作吸力，引入和提取缝合线，帮助收回，并发射订书机。 让助理外科医生站在病人的左边。他或她交换机器人仪器，并协助腹腔镜外科医生。 让擦洗护士站在病人的右边。 将患者的双腿分开（法国位置）放在装有热质毯的手术台上（图3A）。 在腿部周围放置间歇性气动压缩袖口（图3B），以预防深静脉血栓形成。 用宽带固定患者到手术台（图3C）。 准备患者广泛暴露腹部 （图 3D）。包括超公共区域，允许用于标本提取的 Pfannenstiel 切口。注：对于所有其他方面，病人必须准备与麻醉小组17合作进行主要的腹腔镜手术。 3. 机器人系统的准备手术操作和对接 使用 Veres 针头或开放技术建立肺膜。将肺气膜保持在约10毫米汞柱。 将 8 mm 机器人摄像机端口放在脐带正下方或正上方，具体取决于单独的腹部配置。注：摄像机端口应距离目标解剖的最近边界约 10-15 厘米。 插入机器人腹腔镜，探索腹部寻找隐匿转移沉积物。活检任何已确定的结核，并将其送去冷冻节性。如果未发现转移，则放置其他端口。 沿横脐线放置所有端口。沿右侧参数线放置 12 mm 辅助端口。将剩余的机器人端口沿前一道线、两侧和左侧参数线放置（图4）。注：理想的端口间距为 6~8 厘米。最低面积为4厘米。确保端口和骨突出之间的 2 厘米空间。 在反向趋势伦堡位置（15±20°）调整手术台，并将其向患者右侧倾斜（5~8°）（图5）。将机器人塔放置在工作人员不会步行或站立的位置，以便最大限度地从床边进入患者通道。 要开始停靠，将动臂的激光十字线对准摄像机端口（图 6A）。使用机械臂 2 作为相机。 在机械臂底部的 FLEX 图标上将相机臂定向到 L 和 E 之间（图 6B）。 离合器并指向摄像机以瞄准操作解剖结构 （图 6C）。按下摄像机头上的专用按钮，执行定位。注：定位可自动调整头顶动臂的高度、平移和旋转，以最大化机械臂的运动范围。其余手臂对接（图6D），机器人仪器在视觉下插入。 4. 造素切除术 通过分割结肠和阴野的反射来打开较小的囊。不要通过胃痛韧带，因为这可能导致心肌梗死21。 沿着横贯中位开始解剖，并向右延伸，直到达到结肠的肝弯曲，并向左，直到结肠的脾柔弯曲完全动员。一旦较小的囊完全打开，胰腺体和尾巴变得清晰可见。 开始沿着胰腺的低边缘解剖围气，以便调动胰腺的车身尾部。 识别上司的静脉。注： 优越的静脉是一个关键的里程碑，以安全地进行进一步解剖。 在准备创建胰腺颈部后面的隧道时，识别胰腺颈部上方的普通肝动脉和入口静脉。切除淋巴节点号8A，使共同的肝动脉清晰可见。 使用下交道夹或连字密封尽可能多的淋巴血管。一旦明确了普通肝动脉的疗程，解剖动脉和胰腺颈部上边缘之间的淋巴组织，使入口静脉清晰可见。 用容器回路标记普通肝动脉，以提高可见性，并方便在手术过程中处理容器。 使用冷剪刀对主要动脉进行解剖，因为使用能量装置可能导致血管壁的热损伤，从而可能增加延迟出血的风险22。通过周围的淋巴神经组织剥离常见的肝动脉、腹腔躯干和脾动脉的第一部分，以清晰了解血管解剖学。注：在随附的视频中，背胰腺动脉发生损伤。出血用5/0聚丙烯缝合线固定。背胰腺动脉的连体和分裂无论如何都是必须的，因为这个马瑙尔改善了脾动脉起源的暴露，并为这个大动脉的安全结扎提供了更大的空间。 在连字或夹子之间划分脾动脉。直接应用两个连字，并将容器分到两个下交线夹。只要有可能，在分割脾静脉之前，先分割脾动脉，这样可以防止中氏性门户高血压的发生，从而减少脾脏中的血合血和向后出血量。 或者，使用装有血管盒的订书机。注：在此阶段，胰腺颈部后面的隧道被开发出来。然而，正如术前成像的嫌疑人，肿瘤严格地粘附在血管-粘膜结上，因此最好在进行静脉之前进一步动员标本，以实现对所有血管血管的更广泛的控制。切除和重建。 识别上流的动脉，在上流的静脉左侧。剥去上流的动脉 180° 在其左侧。 识别劣质的肠动脉，并保存在静脉重建时用作血管贴片。在血管外检期间，夹住大淋巴，以减少淋巴泄漏量。 开始在后平面中进行中侧解剖，以去除与标本一起的大量反前体软组织。在此阶段识别左肾上腺。再往左，取出用标本覆盖左肾上极的Gerota筋膜，从而发现上肾杆的前表面。左肾静脉和左肾上腺静脉被清楚地识别。 在剪辑之间划分劣质的静脉。抽出一段静脉进行血管重建。解剖脾静脉自由接近肿瘤的部位粘附，实现上游血管控制。 在腺体的下边缘放置一个转修复缝合线，以遮挡横向胰腺动脉。分割胰腺的脖子。当有足够的空间时，请使用腹腔镜或机器人订书机。或者，使用谐波剪刀分割颈部。注：对于视频中显示的患者，由于可用空间有限，使用谐波剪切器对胰腺进行分割。 识别、解剖和分离主胰腺导管。使用 4/0 膨胀聚四氟乙烯 （e-PTFE） 的中断缝合线，在鱼嘴配置中关闭分段表面。 如果可能，发送冷冻节性学的胰腺边缘。如果认为缘位非常接近肿瘤，则延迟在标本提取后冻结胰腺边缘部分，以因体内取样似乎很麻烦。注：在这个患者中，由于肿瘤靠近胰腺颈部，在取出标本后评估分段裕量。 分割脾静脉。注：如果肿瘤接近胸膜-肠子连接引起对手术的激进性的担忧，现在不应分割静脉。在这些情况下，需要静脉切除和重建来实现 R0 切除。 5. 静脉切除和重建 规划最合适的静脉切除类型，并相应地为重建做好准备。如果需要，确定适合重建的血管段。 实现控制所有血管的足刺。 交叉夹住脾脉上游到肿瘤介入部位。 交叉夹紧上流的动脉，以减少静脉交叉夹钳过程中肠道中血合的量。 交叉夹住上流的静脉和门静脉。 用标本切除所涉及的静脉段。对门户-肠子连接进行侧壁切除。收获劣质的肠外静脉。在劣质静脉移植物和静脉缺陷的上角之间放置e-PTFE缝合线。 如果需要血管贴片来封闭血管缺陷，请使用两个半程缝合 6/0 e-PTFE 缝合血管贴片。 在松开夹子之前，使用连接到注射器的输尿管用含有肝素钠的盐水溶液冲洗静脉。注：腹腔镜外科医生进行血管冲洗。 拆下牛头犬夹。首先取出门户静脉上的牛头犬，以检查在较低压力下出血部位。 6. 完成解剖 完全清除反光容器。沿着上流的动脉的围周平面，以头颅方向解剖。 骨架的右侧的上流道动脉和删除右腹腔结节，如果肿瘤位于靠近胰腺的颈部，由于淋巴排水23和路径神经入侵24。 到达右侧主动脉后，在左侧执行相同的解剖。 完成后解剖。取出带有标本的左腹腔结组。使用谐波剪切时，请注意与动脉相对的有源刀片。当需要更精细的解剖时，使用冷剪刀。 沿着后表面和胰腺的上边缘分割短胃血管。 调动脾脏。 7. 保护逆行器 调动圆形和假体韧带。 用圆形和假体韧带覆盖裸行性血管。 8. 标本提取和伤口封闭 做一个Pfannenstiel切口（+5厘米）。 提取试样并装入内窥镜袋中。 合上层切口，将腹部塞住，进行最终探索。 关闭 12 mm 辅助端口的筋膜。 将 14 Fr 辫尾导管靠近胰腺树桩。 使肺气膜消瘦。 关闭所有切口。