Trinity Clip - - Roman Lazer destekli Koroner Anastomoz Connector Değerlendirilmesi Domuz Off-pompa Bypass Modeli

NOT: hayvanlar Laboratuar Hayvan Kaynakları Enstitüsü, Ulusal Araştırma Konseyi tarafından hazırlanan "Laboratuvar Hayvanları Bakım ve Kullanımı Kılavuzu" ile uyumlu insancıl bakım aldı. Utrecht Üniversitesi hayvan deneyleri komitesi protokolü onayladı. 1. Koroner Anastomoz Prosedürü NOT: Lazer aktif olduğunda daima lazer koruma gözlüğü kullanın. Trinity Clip montajı Distalde (Şekil 5A) yönettiği, anevrizma klibi uygulayıcısı (Şekil 4A) ile bağlantı 3 (Şekil 1) üst çatal açın ve perfüze greft lümen içine yerleştirin. Çatal tam uzunlukta lümen yerleştirildiğinden emin olun. Daha sonra, aplikatör bırakın. Atravmatik bulldog klibi ve carefu ile proksimal meme arteri tıkamaklly bir heparin-tuzlu su çözeltisi ile greftlerin lümen yıkayın. Daha sonra, konektörüne, greft distal serbest sonuna kadar, intravasküler kateter lazer 4 (Şekil 2) tanıtmak ve eksternal fiksatör klibin (Şekil 3) bunu sabitleşmek. (Kateter yoluyla vakum uygulamak bir vakum pompası kateter ve bir vakum tüp bağlamak için) greft üzerine kateter yoluyla vakum emiş başlatın aktive lazer ve lazer-punch 0.8 bir anastomoz deliğine sonuçlanan, greft bir vue 2.0 mm. Lasering sonra vakum emme doğrudan bırakın. Arteriyel duvar tamamen eksize olup olmadığını kontrol edin Görme. Kateterin vakum kanalına bağlı greft (yani, "flap"), lazer-delikli fragmanı çıkarın ve greft ve konnektör (Şekil 5B) sabitlenmiş kateter bırakın. Rec Graft İnoklüzif Bağlantıipient Distalde (Şekil 5C) yönettiği, Vasco aplikatör (Şekil 4B) konnektör alt çatal açın ve perfüze koroner arter lümenine takın. Çatal tam uzunlukta lümen yerleştirildiğinden emin olun. Daha sonra, aplikatör bırakın. Lazer-delikli arteriyotomi Koroner duvara vakum emiş başlatın ve daha sonra 2.0 mm 0.8 bir deliğine sonuçlanan, tam yerli koroner akış altında koroner duvar lazer-yumruk. İnşaat sırasında kateter üzerine kuvvet uygulamayın. Anevrizma klip uygulayıcı ile tespit klibi çıkarın ve daha sonra kateter geri çekilir. Lazer-delikli flep kateter vakum kanalına bağlı olup olmadığını kontrol edin ve vakum emme (Şekil 5D) ateşkes. Flep alma sonrasında, geçici bir klibin (örneğin, bulldog klip) tarafından greft distal ucunu tıkayan. Eğlenceli Eğerctional bypass (yani, başarılı kanat alma ve yeterli baypas akışı), kalıcı bir hemoclip (Şekil 5E) kullanarak greft distal ucunu bağlayan teyit edilir. (Yani, bir eksik lazerle işlenmiş flep hala kısmen koroner duvara bağlı) bir kanat alma arızası durumunda, konektörü geri, başlangıç, dikişler (8-0 prolen) ile kısmen lazerli tek koroner arter kapatın ve yeni bir anastomoz oluşturmak Adım 1.1.2 de. 2. Hayvanlar, Anestezi ve Ötenazi Hayvanlar ve Anestezi Kadın (örn, Hollanda Landrace) domuz (70-90 kilogram [kg]) kullanın ve normal bir diyet yem. Ameliyattan önce 3 gün başlayarak her gün oral yolla asetilsalisilik asit ve 75 mg klopidogrel 320 miligram (mg) uygulayınız. Fesih kadar bu antikoagülan protokolü devam edin. 3 transdermal fentanil, 25 mikrogram (ug) yönetmegün: 25 mikrogram 24 saat öncesi ve ameliyat sonrası analjezi için postoperatif 1. günde 25 mikrogram. İndüksiyon ketamin (10 mg / kg), midazolam (0.5 mg / kg) ve kas içinden atropin (0,04 mg / kg) tatbik. Daha sonra, bir damar içi hat üzerinden, tiopental sodyumun (4 mg / kg), midazolam (0.5 mg / kg), sufentanil sitrat (6 ug / kg) ve 1.000 / 100 mg amoksisilin-klavulanik asit (antibiyotik profilaksisi) uygulamaktadır. Entübe oksijen ve hava karışımı ile havalandırma (1: 1 hacim / hacim). Gözlerin kurumasını önlemek için gözlerinizi kapatın, daha sonra bir göz merhem kullanın. Daha sonra, sürekli bir intravenöz midazolama (0,7 mg / kg / saat), sufentanil sitrat (6 ug / kg / saat), pankuronyum bromid (0.1 mg / kg / saat), ve tuzlu su çözeltisi (300 mi / saat) olarak uygulamaktadır. Intravenöz yolla 500 mi hidroksietil nişasta çözeltisi içinde 300 mg amiodaron gibi ilaçlar ile başlar. Femoral arter f arteriyel satırı ekleyinintra-arteriyel kan basıncı izleme ve arteriyel kan örnekleri ya. NOT: Bu basınç hattı işlevsel önce hiçbir cerrahi başlamış olacaktır. Bir durumda hayvan yeterince kalp hızı ve kan basıncının artarak, anestezi değil, ağrı algılayabilir. Kalp atış hızı ve kan basıncında bir artış tespit edilirse, midazolam ve sufentanil sitrat verilmesini arttırır. Yaklaşık 50-70 atım hızının kadar kalbin mekanik sinirlilik azaltmak için Metoprolol intravenöz (aralık 5-20 mg) yönetme / dak elde edilir. İşlem sırasında üretra yoluyla idrar sondası. Kurtarma Drene (adım 3,9-3,11 bakınız) kaldırılır eğer anestezi durdurun. Hayvan uyarı ve yeterli ekstübasyon sonrası nefes yeterli bilince kazanmış ise, kafes (yani, hayvan konut alanı) hayvan dönün. Hayvan olmak katılımsız bırakmayınBu noktayı ön plana. Güvenli kurulum kullanarak burnu önünde bir 0.5 litre (L) oksijen maskesi yerleştirin. Tamamen iyileşene kadar diğer hayvanların şirkete bir cerrahi tedavi geçirmiş olan bir hayvanı iade etmeyin. Ameliyat sonrası analjezi için günde 1 ve 2 kas günde iki kez oral bir antibiyotik profilaksisi olarak günde 1 bir gün, ve meloksikam (0.4 mg / kg); Ameliyat sonrası, synolux (250 mg / 20 kg amoksisilin-klavulanik asit) yönetmek. Ötenazi Tam heparinize heparin 25,000 IU ölüm sonrası, pıhtılaşmayı önlemek için (en az 4 kez kontrol değerinin bir aktive pıhtılaşma süresini [ACT] elde edilir). Intravenöz pentobarbital sodyum (200 mg / kg) ile hayvanların Euthanize ve postmortem sınavları başlamadan önce ölümü onaylamak – Bu protokolün bir parçası 6. 3. Cerrahi NOT: Bir Standart ameliyathane requi olduğunuTüm standart malzeme ve ekipman (en azından bir kan basıncı monitörü, bir elektrokardiyografi cihazı ve pulse oksimetre) içeren prosedür için kırmızı,. Standart torakotomi seti, bir internal torasik arter (İTA) toplayıcı, bir mikrocerrahi seti ve deney özgü enstrümanlar hazırlanır ve sterilize edilmelidir. Bir cerrahi döngü ve bir cerrahi far kullanılması tavsiye edilir. Bir sternotomi ile göğüs kafesi açın. Dobra dobra (parmağınızla) sternum perikard teşrih. Sonra gördüm ya manubrium için xiphoid sürecin kadar gelen sternum (bir çekiç ve bir pimle) bölünmüş. Sternum kemik iliğinden sızıntıyı önlemek için bonewax kullanın. Sol Hasat (veya sağ) yukarı diyaframa ikinci kaburga ITA, kısmen heparinize (ACT en az 2.5 kat kontrol değeri), ve klip ve uzak yerinde ITA teşrih. Hareketsiz ve amaçlanan yerinde bir doku sabitleyici hedef koroner arter sunmak(Dış çap [OD] bir kumpas ile ölçülen 1.6-1.9 mm; epikardiyal ultrason ile ölçülen ya, ID 1.4-1.6 mm, [ECUS]). Koroner hedef teşrih gevşek peri-adventisyal doku kaldırmak ve papaverin-batırılmış gazlı bez ile koroner hedef kapağı. Proksimalde, koroner arter geniş yanal diseksiyon ile anastomoz (bakınız bölüm 3.7) için 2.0-3.0 cm ± yerli koroner arter kalıcı ligasyonu hazırlayın, böyle bir şekilde bir hemoclip tamamen koroner arter Arter edebilirsiniz. ITA hedef alan incelemek, kalibreli (OD 2.0-4.0 mm) peri-adventisyal doku kaldırmak ve ölçmek, proksimal uzak serbest ucuna 2.0-3.0 cm ±. Daha önce tarif edilen, ya da seçenek olarak Trinity Klipsli anastomozu, elle dikildi anastomozu ve miyokard iskemisi en aza indirmek için bir şönt kullanın. 3 orta hemokliplerle ile proksimal koroner arter Arter. Emin hiçbir yan dalları tıkalı ve Yapligasyon rekabetçi akışını engelleyen,% 100 tıkayıcı olduğunu. NOT: ayarlayın ve kalbin bir temsilcisi ortalama arteriyel kan basıncı ve fizyolojik konumunu muhafaza ederken, koroner arter geçici atravmatik ligasyon klipleri koyarak greft akışını ayarlamak; Düşük akımlı bypass oluşturmak için, yeterince distal koroner Arter ve daha greft akışını sağlamak için, koroner görece daha yakın 10 Arter. Toraks kapattıktan sonra, anastomoz üzerine kontrolsüz çekiş önlemek için perikard yama ile anastomoz örtün. Bir mediasten ve / veya plevral drenaj yerleştirin ve bir emme sistemine bağlanabilir. Göğüs kapatın. Kanalizasyona üreten durdurmak sonra, drene çıkarın. 4. İntraoperatif Sınav Genel İntraoperatif Veriler Bir kumpas (OD) veya ECUS (ID ile ITA ve koroner arter hedef boyutlarını kaydedin; bölüm 3'e bakınız.3), anastomoz inşaat süresi (dakika veya saniye), herhangi bir anastomoz kaçağı (kategorize: örneğin doğrudan hemostaz, sızıntı veya tempolu sızıntı 5,6), ve ekstra dikişler hemostaz elde etmek gerekirse not alın. Transit Time Akış Ölçümü (ttfm) Ortalama akışı, akış eğrileri, diyastolik dolum yüzdesi ve ortalama kan basıncı ile birlikte pulsatilite indeksi (PI), kaydediniz. NOT: Modern ttfm konsolları, otomatik olarak bu değişkenleri hesaplamak. Prob teması artırmak için sulu jel ile uzak greft bir iskeletize kesimi üzerinde transit zamanı akış probu yerleştirin. Greft bozulmasını veya sıkıştırma önlemek için farklı prob boyutları kullanın. Önce ve onun fizyolojik pozisyonda kalp ile, doku sabitleyici bıraktıktan sonra, tekrar göğüs kapatılmadan önce, yeterli sistemik kan basıncı ile ölçün. (Max akış dk akış) tarafından PI hesaplayın / akış demek. PI bir Indicat olduğunuveya anastomoz 11,12 kalitesi. İsteğe bağlı: Tepe hiperaemik Akış Tepki 90 mm ​​Hg arasında bir ortalama arter basıncında, 30 saniye boyunca greft kelepçe ve daha sonra pik hiperemik akış tepkisini ölçmek doku sabitleyici 6 serbest bırakılması işleminden 30 dakika sonra ±. 90 mmHg ortalama bazal akış bölünmesiyle ortalama pik greft akışı ile koroner yoğun hiperemik akım yanıtı (yani, anastomoz akım rezervi) hesaplayın. 10 dakika sonra ölçüm çoğaltın. İsteğe bağlı: Epikardiyal Ultrason Prob teması artırmak için sulu jel ile anastomoz üzerine ECUS probu yerleştirin. Doku sabitleyici ile stabilize kalp ile ITA-LAD anastomoz bir enlemesine ve boylamasına görüntü elde. ECUS sistemi ile anastomoz genişliği, uzunluğu, yükseklik ve kaydetme ve anastomoz geometri kalitesini ve koroner çıkış t değerlendirmekract 13. (Örneğin, arka veya yan duvar yakalama) tarafından daralmış ise, anastomoz revize. NOT: Metal (örneğin, bir hemoclip veya anastomoz konektörü) görüntüleme kalitesini etkiler. İsteğe bağlı: İntraoperatif Koroner Anjiyografi Standart koroner anjiyografi ile bypass gözünüzde canlandırın. Iliak arter aracılığıyla bir kateter tanıtın. Sınıf Fitzgibbon kriterlerine göre açıklık. 5. Takip Sınavı Koroner Anjiyografi Standart koroner anjiyografi ve sınıf Fitzgibbon kriterlerine göre açıklık ile bypass gözünüzde canlandırın. İsteğe bağlı: Transit Süre Akış Ölçümü Kaburga eğrilik takip, dorsal-ventral olarak hattında bir subaxillary kesi yapmak. Gerekirse, kısmen ikinci veya üçüncü kaburga kaldırmak ve proksimal ITA teşrih. Tedbir ve greft kayıttransit zamanı akış ölçümü ile akış (bakınız bölüm 4.2). İsteğe bağlı: Fraksiyonel Akış Rezerv ve Koroner Akış Rezerv Spazmlar önlemek için intrakoroner nitrogliserin (200 mikrogram) uygulayınız. Aynı anda İntrakoroner basınç ve akış hızını ölçmek. Aort basıncı ve EKG sinyalleri ile kombine basınç ve akış, kaydediniz. Anastomoz doğrudan uzak (koroner) ve proksimal (LİTA) (3 ardışık) ölçümlerden fraksiyonel akım rezervi (FFR) hesaplayın ve sirkumfleks koroner arter (Cx, koroner arter kontrol). Başlangıçta ve adenozin (60 ug) bir hap tarafından uyarılan maksimal hiperemi sırasında ölçümleri yapın. Başlangıçta 14 akış hızı ile maksimum hiperemik akış hızı oranı olarak koroner akım rezervi (CFR) hesaplayın. İsteğe bağlı: Optik Koherens Tomografi Bir frekans domain optik tutarlılık kullanın20 mm / sn bir otomatik geri çekme hızına ve manuel enjeksiyon ile tersine sürekli bir fışkırtmada bypass görüntülenmesi için tomografi (Ekim) sistemi. Tutanak intimal hiperplazi ve bypass boyutu (yani, sırasıyla anastomoz, koroner ve ITA 1.0 cm aşağı yukarı ve referans lümen alanı ve anastomoz açıklığı) 7,15. 6. postmortem Sınavları Eksplantasyonu, Tespit ve Kontrol makroskobik Bypass zarar riskini en aza indirmek için, sternum ve kaburga dahil, en blok kalp eksplantasyona ve formalin infüzyon için ITA çok yakın bir bölümünü işaretleyin. NOT: Bir kaç gün açık toraks işleminden sonra, kalp tamamen bağ dokusu yapışıklıklar sternum bağlanır. Bir sternotomi Sahne nedenle, tavsiye edilmez, bypass zarar ve verebilir. Bir perfüze-fixati gerçekleştirinüzerinde sonraki uygun histolojik yorumlanması için izin fizyolojik şeklinde bypass düzeltmek için. ± 90 mm Hg'de bir akış kabininde formalin (% 4) ile ITA infüze: Kalp daha ± 1 metre daha yüksek formalin (1 L) ile bir şişe yerleştirin. Bir tüp bağlayın (örn, standart bir infüzyon sistemi veya benzeri bir silikon tüp) şişe ve proksimal ITA arasında. Yaklaşık 60 dakika boyunca ya da tüm formalin ile tamamen infüzyon kadar ITA ve anastomoz ile, kalp içine formalin infüze. Sonra, dikkatle bir bıçak, makas, ve forseps ile bypass tüketim. Anastomoz bağlı bazı fibrin / skar dokusunu, miyokard, proksimal ITA ve koroner ve koroner uzak, bırakın. % 4 formalin gecede, anastomoz, ITA (anastomoz ± 1 cm yukarı) bir referans parçası, ve (anastomoz ± 1 cm aşağı doğru) LAD bir referans kısmını sabitleşmek. Koroner arter longit açudinally ve alt duvarında 10 veya 20 kat büyütme ile anastomoz inceleyin. Dik yanında bir cetvel ile menfeze fotoğrafını çekerek anastomoz ağzının genişliği ve uzunluğu kaydedin. Daha sonra, dijital anastomoz genişliğini ve uzunluğunu ölçmek. Histolojik Analiz Anastomoz ve plastik (metil metakrilat) referans parçaları gömün. Bir elmas ile enine (veya boyuna) düzlemlerde Bölüm hematoksilen ve eozin ile anastomoz yukarı, ve leke 5 mm'ye kadar devam mansap 5 mm başlayarak, gördüm. Kayıt ve damar duvarı temasını değerlendirmek, anastomoz alanı, trombüs oluşumu, intimal hiperplazi, kan-maruz kalan nonintimal yüzey 16 (Benis; lümen içi bağlantı yüzeyinin maruz kalma ve lazer kenarı [yani, greft ve koroner hem medial ve adventitial yüzey arter]), akut ve kronik enflamatuar hücre reaksiyonu (polimorfonükleer hücreler, makrofajlar ve yabancı cisim dev hücreleri), ve doku hasarı 6. Bir yazılım paketi kullanarak ölçümler gerçekleştirin. İsteğe bağlı: Taramalı Elektron Mikroskobu Yukarıda açıklanan perfüze-tespit sonrasında 0.1 M saflaştırılmış fosfat tamponunda tamponlu% 2 glutaraldehit çözeltisi içinde, (bölüm 6.1.2 bakınız), anastomoz sabitleşmek. Tespit tamamlamak için% 1 tamponlu osmiyum tetroksit anastomoz 1 saat koyun. Tespit edildikten sonra, kritik nokta yöntemini kullanarak etanol kademeli dizi (50, 70, 90, ve% 100) ve sıvı CO 2 anastomoz kurutmak. Daha sonra, koroner ve arka duvar ve keskin bir cerrahi bıçak ile anastomoz yerinde ITA üst duvar açın. Tarama küvetleri örneğe sabitleşmek ve görüntü kalitesini artırmak için serpme işlemi ile platin ince bir tabaka ile kaplayın. Sonra damar anastomoz surfa değerlendirmekCE (yani, endotelyal ve / veya trombosit içerisinde değerlendirmesi) bir tarama elektron mikroskobu kullanılarak 6.