ブタオフポンプバイパスモデルで - トリニティクリップ - 小説レーザ支援冠動脈吻合コネクタの評価

注：動物は実験動物資源研究所、国立研究評議会により調製し「実験動物の管理と使用に関する指針」に準拠して人道的なケアを受けた。ユトレヒト大学の動物実験委員会はプロトコルを承認した。 1.冠動脈吻合手順注：レーザーがアクティブであるときには、必ずレーザー保護メガネを使用しています。 トリニティクリップの取り付け動脈瘤クリップアプライヤー（ 図4A）とコネクタ3（ 図1）の上部のフォークを開き、灌流し、移植片の内腔に挿入し、遠位方向（ 図5（a））。フォークの全長が管腔内に配置されていることを確認します。その後、アプリケーターを離します。 非外傷性のブルドッグクリップとcarefu近位胸動脈を閉塞LLYヘパリン生理食塩液で移植片を「ルーメンをすすぐ。続いて、コネクタに、移植片の遠位自由端を介して、血管内のレーザカテーテル4（ 図2）を導入し、外部固定クリップ（ 図3）によってそれを固定する。 移植にカテーテルを介して真空吸引を開始する（カテーテルを介して真空を適用するために、カテーテルに、真空ポンプに真空管を接続する）、レーザー、レーザー·パンチ0.8の吻合オリフィスをもたらし、移植片のVUEを活性化する2.0ミリメートルによる。レーザー加工の直後に真空吸引を解除してください。動脈壁が完全に切除されている場合、視覚的に確認してください。 カテーテルの真空チャネルに接続されている移植片（ すなわち 、「フラップ」）、のレーザーパンチフラグメントを外し、グラフトおよびコネクタ（ 図5B）に固定さカテーテルを残す。 RECに移植片の非閉塞性の接続ipient VASCOアプリケーター（ 図4B）で、コネクタの下フォークを開き、遠位方向に灌流冠動脈、（ 図5C）の内腔に挿入します。フォークの全長が管腔内に配置されていることを確認します。その後、アプリケーターを離します。 レーザーパンチ動脈切開冠状動脈壁に真空吸引を開始し、その後2.0ミリメートル0.8のオリフィスで、その結果、完全なネイティブ冠動脈流れの下冠動脈壁をレーザーは、パンチ。建設中にカテーテルに力を加えないでください。 動脈瘤クリップアプライヤーで固定クリップを取り外し、その後、カテーテルを撤回。レーザーパンチフラップはカテーテルの真空チャネルに接続されているかどうかを確認し、真空吸引（ 図5D）を中止する。 フラップの取得後に、一時的なクリップ（ 例えば 、ブルドッグクリップ）により、グラフトの遠位端部を閉塞する。楽しいの場合ctionalバイパスは永久hemoclip（ 図5E）を用いて、移植片の遠位端を連結する（ すなわち、成功したフラップを検索し、適切なバイパス流）が確認された。 （ すなわち、不完全にレーザで書き込まフラップはまだ部分的に冠状動脈の壁に取り付けられた）フラップ検索障害が発生した場合は、コネクタを撤回、開始、縫合糸（8-0プロレン）と部分的にレーザで書き込ま冠動脈を閉じて、新しい吻合を作成ステップ1.1.2で。 2.動物、麻酔、そして安楽死動物と麻酔女性（ 例えば、オランダのランドレース）豚（70〜90キロ[kg]と）を使用し、通常の食事を養う。 手術の前に3日から始めて、毎日経口アセチルサリチル酸および75 mgのクロピドグレルの320ミリグラム（mg）を管理します。終了するまで、この抗凝固プロトコルを続行。 3のための経皮フェンタニル25マイクログラム（μgの）を管理日：25μgの24時間術前と術後の鎮痛のため、術後1日目に25μgの。 麻酔誘導のためにケタミン（10mg / kgの）、ミダゾラム（0.5 mg / kgを）、および筋肉内アトロピン（0.04ミリグラム/ kg）を管理する。 その後、静脈ラインを通じてチオペンタールナトリウム（4 mg / kgを）、ミダゾラム（0.5 mg / kgを）、スフェンタニルクエン酸塩（6μgの/ kg）で、1,000 / 100 mgのアモキシシリン – クラブラン酸（抗生物質予防法）を管理。 挿管し、酸素と空気の混合物と換気（1：1体積/体積）。 眼軟膏を使用し、その後、目の脱水を防ぐために、目を閉じて。 その後、連続静脈内注入のミダゾラム（0.7ミリグラム/ kg /時間）、スフェンタニルクエン酸塩（6μgの/ kg /時間）、臭化パンクロニウム（0.1ミリグラム/ kg /時間）、および食塩水（300ミリリットル/時）として管理する。 500ミリリットルで300 mgのamiodaron静脈ラインを通じてヒドロキシエチルデンプン溶液から開始します。 大腿動脈Fの動脈ラインを挿入しますまたは動脈血圧監視及び動脈血サンプル。 注：この圧力ラインが機能する前には手術が開始されません。動物が十分に心拍数および血圧の上昇により、麻酔していない場合には一つは、痛みを検出することができる。心拍数および血圧の上昇が検出された場合、ミダゾラムおよびフェンタニルクエン酸塩の投与を増加させる。 約50〜70拍/分の心拍数が得られるまで、心臓の機械的過敏性を低減するために（範囲5-20 mg）を静脈内メトプロロールを投与する。 手順中に尿道を経由して膀胱カテーテルを挿入。 回復ドレインは（ステップ3.9から3.11を参照）を削除された場合、麻酔を停止します。 動物が警告され、適切に抜管後に息をするのに十分な意識を取り戻した場合は、ケージ（ すなわち、動物飼育エリア）に動物を返す。動物無人で実行したままにしないでくださいこの時点フォア。 安心·安全なセットアップを使用して鼻の前に0.5リットル（L）酸素マスクを配置します。 完全に回復するまで、他の動物の会社に外科的治療を受けた動物を返さないでください。 手術後の鎮痛のための1日目と2で筋肉内に、毎日2回経口抗生物質の予防などの1日目での一日、及びメロキシカム（0.4 mg / kgを）;術後、synolux（250ミリグラム/ 20キロアモキシシリン – クラブラン酸）を管理。 安楽死完全heparinizeヘパリンの25000 IUによる死後の凝固を防ぐために（少なくとも4倍対照値の活性凝固時間[ACT]を得る）。 静脈内ペントバルビタールナトリウム（200 mg / kgを）で動物を安楽死させると死後の検査を開始する前に死を確認する – このプロトコルの一部6。 3.手術注：標準の手術室はrequiがあるすべての標準的な材料および機器（少なくとも血圧計、心電図装置、およびパルス酸素濃度計）を含む手順のための赤、。標準開胸セット、内胸動脈（ITA）、リトラクタ、顕微セットと実験特有の楽器を調製し、滅菌しなければならない。外科ループおよび外科ヘッドライトの使用が推奨されます。 胸骨切開を通して胸郭を開きます。ぶっきらぼうに（指で）胸骨の心膜を解剖。次に、胸骨柄まで剣状突起から胸骨を見ましたか（ハンマーと彫刻刀で）分割。胸骨骨髄からの漏れを防ぐためにbonewaxを使用してください。 左の収穫（または右）まで振動板の第二のリブからITA部分heparinize（ACT少なくとも2.5倍の制御値）、およびクリップおよび遠位部位でITAを解剖。 意図された部位の組織安定化剤により標的冠動脈を固定化し、提示（外径[OD]カリパスで測定1.6〜1.9ミリメートル;心外膜の超音波を用いて測定または、ID 1.4〜1.6ミリメートル、[ECUS]）。ターゲット冠状動脈を解剖、緩い周囲外膜組織を除去し、パパベリンに浸したガーゼで冠動脈ターゲットをカバーしています。 hemoclipが完全に冠動脈を結紮することができますように、冠状動脈の大規模な横切開により（3.7節を参照）を近位吻合に2.0〜3.0センチメートル±ネイティブ冠動脈の永久結紮を準備します。 ITAの対象エリアを解剖、周囲外膜組織を除去し、口径（OD 2.0〜4.0ミリメートル）を測定し、遠位自由端の近位に2.0〜3.0センチメートル、±。 前述のようにトリニティクリップで吻合を構築し、あるいは、手で縫合吻合を構築し、心筋虚血を最小限に抑えるためにシャントを使用しています。 3培地hemoclips近位冠動脈を結紮。ない側枝が閉塞されていないことを確認して、ライゲーションは、競争力の流れを防止する、100％の閉塞である。 注：代表平均動脈血圧および心拍の生理学的位置を維持しながら、冠状動脈で一時非外傷性結紮クリップを配置することによって、グラフトの流れを調整し、設定する。低流量バイパスを作成するために、十分に遠位冠状動脈を結紮し、より多くのグラフトの流れを可能にするために、冠状比較的近10を連結する。 胸部を閉じた後、吻合上に制御されていないトラクションを防ぐために、心膜パッチで吻合をカバーしています。 縦隔および/または胸膜ドレインを配置し、吸引システムに接続します。 胸を閉じます。 ドレインは生産を停止したら、排水溝を削除します。 4.術中検査一般的な術中データキャリパー（OD）またはECUS（ID付きITAと冠動脈のターゲット寸法を記録し、セクション3を参照してください。3）、吻合構築時間（分または秒）、すべての縫合不全（分類： 例えば 、直接止血、にじみ出る、または活発な漏れ5,6）、そして余分なステッチが止血を得るために必要とされる場合は、注意してください。 トランジットタイム流量測定（TTFM） 平均流、流量曲線、拡張期充満率、および平均動脈圧と組み合わさ拍動指数（PI）を、記録する。 注：モダンTTFMコンソールは自動的にこれらの変数を計算する。 プローブ接触を向上させるために、水性ゲルと遠位グラフトのスケルトンセグメント上の通過時間の流れプローブを配置します。移植片の歪みや圧縮を避けるために、異なるプローブのサイズを使用してください。 前とその生理的位置にある心で、組織安定剤を解放した後、再度、胸の閉鎖の前に、十分な全身血圧によって測定します。 （最大流量分の流量）によりPIを計算/流れを意味する。 PIはindicatですまたは吻合11,12の品質。 オプション：ピーク充血流れレスポンスが90mmHgの平均動脈圧で、30秒間移植片をクランプし、次いでピーク充血流れ応答を測定、組織安定剤6のリリース後30分±。 90 mmHgの時の平均ベースラインフローで割った平均ピーク移植の流れによって冠動脈ピーク充血流れ応答（ すなわち、吻合血流予備）を計算します。 10分後に測定を複製します。 オプション：心外膜の超音波プローブ接触を向上させるために水性ゲルとの吻合にECUSプローブを配置します。組織安定剤により安定化心とITA-LAD吻合の横方向と縦方向の画像を取得する。 ECUSシステムとの吻合の幅、長さ、および高さを記録し、吻合部の形状の品質及び冠動脈流出tを評価する13 RACT。 （ 例えば 、バックやサイドウォールキャプチャによって）狭めた場合は、吻合を改訂。 注：金属（ 例えば、hemoclipまたは吻合コネクタ）イメージング品質に影響する。 オプション：術中冠動脈造影標準冠動脈造影によりバイパスを視覚化。腸骨動脈を通してカテーテルを導入する。フィッツギボン基準に従ってグレード開存。 5.フォローアップ審査冠動脈造影フィッツギボン基準に従って標準冠動脈造影やグレードによって開通性をバイパスを視覚化。 オプション：トランジットタイム流量測定リブ曲率以下、背腹ラインの腋窩下切開を行います。必要に応じて、部分的に第二または第三のリブを削除し、近位ITAを解剖。 移植片を測定し、記録するトランジットタイム流量測定によって流れ（セクション4.2を参照）。 オプション：フラクショナルフローリザーブと冠血流リザーブ痙攣を防ぐために、冠動脈内ニトログリセリン（200μgの）を管理。 同時に冠動脈内圧力と流速を測定します。大動脈圧とECG信号と結合圧力及び流量を記録する。 吻合に（冠状動脈）を直接遠位（連続3）測定と近位（LITA）から血流予備量比（FFR）を計算し、冠動脈回旋（CX、冠動脈を制御）で。ベースライン時および冠動脈内アデノシン（60μgの）のボーラスにより誘導される最大充血、中に測定を行う。 ベースライン14の流速による最大の充血流速の比として冠血流予備（CFR）を計算します。 オプション：光コヒーレンストモグラフィ周波数領域光コヒーレンスを使用20ミリメートル/秒の自動化された引き戻し高速、手動注入によるコントラストの連続フラッシュでバイパスを撮像するサーモグラフィ（OCT）システム。 レコード内膜過形成およびバイパスの寸法（ すなわち、それぞれ吻合、冠状とITA 1.0センチメートルダウンストリームおよびアップストリームの基準管腔面積、及び吻合口）7,15。 6.剖検植、固定、および巨視的検査バイパスを損傷する危険性を最小限に抑えるために、胸骨と肋骨を含め、 一括して心を外植し、ホルマリン注入のためのITAの非常に近位部をマーク。 注：数日オープン胸郭手順の後、心臓が完全に結合組織の癒着により胸骨に取り付けられている。胸骨切開を実行すると、バイパスが破損することがあり、そして、そのため、推奨されません。 灌流さ-fixatiを実行しますには、その後の適切な組織学的な解釈を可能にし、その生理的な形でバイパスを修正する。 ±90ミリメートルHgで流キャビネット内ホルマリン（4％）とITAを注入： 心より±1メートル以上（1 L）ホルマリンでボトルを置きます。 ボトルと近位ITA間のチューブ（ 例えば、標準輸液システムまたは類似ののシリコンチューブ）を接続します。 約60分間、またはすべてのホルマリンが完全に注入されるまで、ITAおよび吻合を経由して、心の中にホルマリンを注入。 その後、慎重にブレード、はさみ、鉗子でバイパスを切り出す。吻合に付着し、一部のフィブリン/瘢痕組織、心筋、近ITAと冠状動脈、および遠位冠状動脈を残す。 吻合、ITAの基準部を固定晩、4％ホルマリン中で（±1吻合の上流cm）であり、LADの基準部（吻合の下流±1 cm）であり、。 冠動脈longitを開くudinallyと下壁で10または20倍の倍率を使用して吻合を検査。垂直にその横に定規でオリフィスを撮影して吻合口の幅と長さを記録します。続いて、デジタル的吻合の幅と長さを測定する。 組織学的分析吻合及びプラスチック（メチルメタクリレート）の参照部品を埋め込む。 ダイヤモンドソーと横方向（または縦）面における節、ヘマトキシリン​​およびエオシンで5吻合の上流mmであり、汚れまで継続して、下流の5ミリメートルから始まる。 レコードと血管壁並置を評価し、吻合領域、血栓形成、内膜過形成、血液露出nonintimal面16（BENIS;腔内コネクタ表面の露出とレーザーエッジ[ すなわち、移植片と冠状動脈の両方の内側と外膜表面動脈]）、急性および慢性の炎症細胞反応（多形核細胞、マクロファージ、及び異物巨細胞）、および組織損傷6。 ソフトウェアパッケージを使用して測定を行う。 オプション：走査型電子顕微鏡上述の灌流固定後、0.1 M精製リン酸緩衝液で緩衝さの2％グルタルアルデヒド溶液に、（セクション6.1.2を参照）、吻合を固定する。 固定を完了するには、1％の緩衝四酸化オスミウムで吻合1時間を置く。 固定後、臨界点法を用いて段階的エタノールシリーズ（50、70、90、および100％）で、液体CO 2に吻合を脱水する。 その後、鋭利な外科刃で吻合部位での冠状動脈の後壁とITAの上壁を開きます。 スキャン浴槽上の標本を固定し、画像品質を向上させるために、スパッタ処理によって白金の薄い層で覆う。 その後、血管内吻合surfaを評価走査型電子顕微鏡6を用いて、CEの（ すなわち、内皮の評価および/ ​​または血小板カバレッジ）。